周勇清，何 瑋，陳曉珍，陳桂芬

（麗水市人民醫(yī)院 胸心外科，浙江 麗水 323000）

9例自發(fā)性食管破裂患者的護(hù)理

周勇清，何 瑋，陳曉珍，陳桂芬

（麗水市人民醫(yī)院 胸心外科，浙江 麗水 323000）

報(bào)道9例自發(fā)性食管破裂患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。早期診斷及治療，9例患者入院后8 h內(nèi)確診，確診1.5 h內(nèi)行食管破裂修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)呼吸道管理，妥善固定各引流管，加強(qiáng)胃腸減壓管、經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管、胸腔及縱膈引流管的護(hù)理；給予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，滿足患者營養(yǎng)需求。1例患者術(shù)后1個(gè)月左側(cè)胸腔感染、左側(cè)膿胸，予全麻下行左膿胸廓清術(shù)，放置帶膜食管支架后，感染控制。8例患者手術(shù)后瘺口均愈合良好。經(jīng)積極治療及精心護(hù)理，9例患者均康復(fù)出院?；颊咝g(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間 9～58 d，住院時(shí)間 15～65 d，平均住院時(shí)間 30 d。

自發(fā)性食管破裂；食管破裂修補(bǔ)術(shù)；護(hù)理

自發(fā)性食管破裂是一種少見而致命性強(qiáng)的急癥，是指非外力作用下食管壁發(fā)生全層破裂，其發(fā)生率僅1/6 000，占所有食管穿孔15%，病死率高達(dá)20%～30%[1]。自發(fā)性食管破裂一般多發(fā)生在食管中下段，以胸痛、胸悶、呼吸困難等胸腹部急癥為主要癥狀，胸段食管破裂穿孔后可形成縱隔、胸腔感染、食管氣管瘺等，如不及時(shí)診斷和治療，患者可出現(xiàn)全身膿毒血癥或大出血致死亡[2]。我院胸心外科共收治自發(fā)性食管破裂患者9例，經(jīng)積極治療及精心護(hù)理，9例患者均康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年6月—2014年6月我院胸心外科共收治9例自發(fā)性食管破裂患者，男6例，女3例，年齡38～67歲，平均年齡51歲。1例患者精神發(fā)育遲滯伴有癲疒間病史，其余患者無精神異常。自發(fā)性食管破裂發(fā)病原因：因暴飲、暴食或大量飲酒后劇烈嘔吐所致5例，賁門失遲緩癥患者經(jīng)胃鏡多次擴(kuò)張后致胸痛、胸悶1例，進(jìn)食堅(jiān)硬粗糙食物所致3例。確診時(shí)間：本組病例自發(fā)病至確診時(shí)間，最短為3 h，最長為4 d，其中24 h內(nèi)確診者7例。9例患者均在入院8 h內(nèi)確診。臨床表現(xiàn)：劇烈嘔吐后突感胸骨后疼痛、呼吸困難7例，進(jìn)食困難、胸悶氣促1例，伴有發(fā)熱2例，頸部及胸部皮下氣腫1例，入院即伴有胸腔感染5例，伴縱膈感染2例。除1例破入頸部，8例均破入左胸。食管破裂口位于頸部1例，位于食管中段1例，7例均位于食管下1／3段，裂口分別距膈上1～3 cm處，裂口長度1～6 cm。9例患者均經(jīng)胸部CT及口服造影劑食管造影明確診斷。

1.2 治療方法及轉(zhuǎn)歸 9例患者經(jīng)確診為自發(fā)性食管破裂后均立即急診行手術(shù)治療，其中1例破裂口在頸部者全麻下行經(jīng)口異物取出，經(jīng)左頸、縱膈引流術(shù)；8例均全麻下行食管破裂修補(bǔ)術(shù)，其中5例同時(shí)行大網(wǎng)膜包埋術(shù)。9例患者術(shù)后給予腸外營養(yǎng)，同時(shí)經(jīng)鼻留置空腸營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)。1例患者行食管破裂修補(bǔ)術(shù)后1個(gè)月，反復(fù)持續(xù)高熱，咳嗽咳痰，咳出黃色黏稠膿痰，胸部CT示：左側(cè)胸腔感染，左膿胸；胃鏡檢查示：食管下段可見0.5 cm大小瘺口，予全麻下行左膿胸廓清術(shù)，放置帶膜食管支架后，患者體溫逐漸下降，感染控制。8例患者術(shù)后瘺口均愈合良好。經(jīng)積極治療及精心護(hù)理，9例患者均康復(fù)出院。患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間 9～58 d，住院時(shí)間 15～65 d，平均住院時(shí)間 30 d。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 密切觀察病情，及時(shí)確診。自發(fā)性食管破裂臨床表現(xiàn)無特異性，似胸腹急癥，易漏診及誤診。有文獻(xiàn)報(bào)道，自發(fā)性食管破裂的病死率與發(fā)病距有效治療時(shí)間長短密切相關(guān)，及時(shí)診斷是治療成功的關(guān)鍵[3]。本組1例患者在發(fā)病3 h內(nèi)確診，7例24 h內(nèi)確診。1例精神發(fā)育遲滯患者由于不能準(zhǔn)確主訴,以呼吸道感染收治當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,導(dǎo)致嚴(yán)重的胸腔、縱膈感染，發(fā)病第4天轉(zhuǎn)至我院后確診。6例患者經(jīng)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)液氣胸，結(jié)合病史、癥狀明確診斷,3例患者行食管造影提示食管中下段造影劑外溢，以明確食管破裂。2例患者入院后心率110～125次/min、血壓86～98/43～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、血氧飽和度87%～93%，四肢濕冷，在大量補(bǔ)液抗休克治療的同時(shí)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。9例患者經(jīng)確診后立即急診行手術(shù)治療。本組患者均在確診后1.5 h內(nèi)送入手術(shù)室行手術(shù)治療，為進(jìn)一步的搶救贏得了寶貴時(shí)間。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 本組3例患者病情危重，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU搶救治療，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。6例患者術(shù)后麻醉清醒即返回普通病房。本組患者24 h補(bǔ)液量3 000～3 900 mL，維持中心靜脈壓 8～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），血壓 100～130/60～90 mmHg，尿量≥1 mL/（kg·h）。2 例患者胸腔感染嚴(yán)重，持續(xù)多日高熱，體溫38.5～39.3℃，最高體溫達(dá)40.1℃，心率 110～132 次/min，血壓 85～105/45～65 mmHg，中心靜脈壓4～7 cmH2O。積極補(bǔ)液抗休克，予哌拉西林他唑巴坦、亞安培南注射液抗感染；物理降溫，予來比林、消炎痛栓等藥物降溫。2例患者早期補(bǔ)液總量3 500～4 200 mL,治療4～5 d后1例患者病情漸趨平穩(wěn),1例患者癥狀無明顯改善,發(fā)熱持續(xù)1月余,行左膿胸廓清術(shù),放置帶膜食管支架后感染逐漸控制。

2.2.2 呼吸道護(hù)理 患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定取半臥位，每1～2 h給予肺部叩擊，協(xié)助咳嗽排痰，9例患者術(shù)后第1天予鹽酸氨溴索注射液30 mg+布地納德2 mg霧化吸入，3次/d，以稀釋痰液、解除氣道痙攣。8例患者均能有效配合咳嗽排痰，1例伴精神發(fā)育遲滯患者破裂口位于頸部，對咳嗽重要性無認(rèn)識(shí)，溝通障礙，患者無法正常配合排痰，出現(xiàn)縱膈感染及肺部感染，大量黏稠痰液積聚于氣道，經(jīng)頸部放置皮片開放引流，每天引流出黏液樣及痰液樣分泌物約100～150 mL，加強(qiáng)創(chuàng)口換藥 2～3次/d，分泌物多時(shí)利用電動(dòng)吸引器經(jīng)頸部創(chuàng)口吸出痰液，40 d后患者頸部創(chuàng)口分泌物明顯減少，肺部感染逐步控制，45 d后二期縫合頸部創(chuàng)口。9例患者在治療過程中均未出現(xiàn)窒息、痰液堵塞及呼吸衰竭等呼吸道相關(guān)并發(fā)癥。

2.2.3 引流管護(hù)理

2.2.3.1 胃腸減壓管及經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管的護(hù)理 本組9例患者術(shù)后留置胃腸減壓管，減少胃液反流對裂口的污染和刺激。由于患者術(shù)后禁食、禁水，給予腸內(nèi)營養(yǎng)保證機(jī)體熱量供應(yīng)，9例患者均留置經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管，為食管破裂患者建立腸內(nèi)營養(yǎng)通道時(shí)尤需注意，首先營養(yǎng)管不能盲插，以免加重食管損傷；其次，營養(yǎng)管不能僅放置在胃水平，以防反流加重縱隔感染[4]。本組9例患者均于手術(shù)過程中留置經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管，避免了上述2個(gè)問題的發(fā)生。護(hù)士耐心向患者及家屬宣教留置導(dǎo)管的必要性，強(qiáng)調(diào)拔管的風(fēng)險(xiǎn)，對譫妄患者做好肢體約束，尤其是夜間。本組2例患者夜間譫妄，乘家人入睡及醫(yī)護(hù)人員不備，將胃腸減壓管連同經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管拔除，2例患者均在介入內(nèi)鏡直視下重新置管。

2.2.3.2 胸腔及縱膈引流管的護(hù)理 9例患者術(shù)后均留置胸腔及縱膈引流管，本組5例患者合并膿胸，胸腔引流管內(nèi)引流出黃色黏稠膿性液，由于膿液稠厚容易堵塞引流管，遵醫(yī)囑胸腔引流管內(nèi)予0.5%碘伏（生理鹽水 450 mL+5%碘伏50 mL）胸腔沖洗，1次/d，促進(jìn)腔內(nèi)膿液排出，沖洗前注意檢查引流管是否通暢，將沖洗液連接無菌輸液器，與引流管緊密連接，沖洗開始時(shí)滴速宜慢，20～40 滴/min，15～30 min 后無不適調(diào)整沖洗速度為80～100滴/min，沖洗過程中注意觀察是否有碘伏樣液流出，沖洗液量與引流液量是否平衡，防止大量沖洗液積聚于胸膜腔引起急性胸膜反應(yīng)及張力性胸腔積液。本組患者在胸腔沖洗過程中未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。1例精神發(fā)育遲滯患者自行拔除胸腔及縱膈引流管，醫(yī)護(hù)人員評估后立即予重新置管。

2.2.4 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持是維系食管破裂患者生命不可或缺的重要措施，由于食管缺乏漿膜層，故裂口愈合較慢，長時(shí)間的禁食禁水，除靜脈營養(yǎng)外，還需給予腸內(nèi)營養(yǎng)。本組9例患者均在術(shù)中留置經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管，術(shù)后第1—第2天開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)，選用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：腸內(nèi)營養(yǎng)混懸劑（能全力）、百普素或瑞能，均使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵勻速輸注，予加熱器控制營養(yǎng)液溫度為37℃，起始注入液為5%葡萄糖氯化鈉注射液，輸入速度為20～30 mL/h，24 h總量為250～500 mL，根據(jù)患者耐受情況及有無腹痛、腹脹、反流、嗆咳等消化道癥狀，逐漸增加總量，1周后總量加至全量1 500～2 000 mL/d，輸注速度增加至80～100 mL/h。營養(yǎng)液注入前后用37℃左右溫開水20 mL脈沖式?jīng)_凈管腔，避免食物積滯腐敗變質(zhì)，或殘?jiān)罅舳氯芮?。有研究顯示腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生與營養(yǎng)液供給方法密切相關(guān)，使用營養(yǎng)泵者，腹瀉發(fā)生率低于重力滴注[5]。本組9例患者均使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵勻速輸入，腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生少。3例患者曾發(fā)生腹瀉，每日解黃色水樣便5～10次，給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊及蒙脫石散，調(diào)整營養(yǎng)液輸入速度后癥狀均改善。9例患者均未發(fā)生代謝性相關(guān)并發(fā)癥。

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R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.13.048

2014-11-11

麗水市市級公益性技術(shù)應(yīng)用研究自籌項(xiàng)目（2014ZC004）

周勇清（1979-），女，浙江麗水人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師,護(hù)士長。

方玉桂 謝文鴻]