卓 茹

(南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510630)

不同心臟康復(fù)程序用于急性心肌梗死患者術(shù)后心臟康復(fù)的療效對(duì)比研究

卓 茹

(南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510630)

目的 對(duì)比路徑優(yōu)化心臟康復(fù)程序和2周心臟康復(fù)程序用于急性心肌梗死(AMI)患者術(shù)后心臟康復(fù)的療效差異。方法 將83例行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)的AMI患者隨機(jī)分為對(duì)照組41例和觀察組42例，2組均給予常規(guī)治療和出院后3個(gè)月持續(xù)康復(fù)治療，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上采用2周心臟康復(fù)程序治療，觀察組在此基礎(chǔ)上采用路徑優(yōu)化的10 d心臟康復(fù)程序治療；觀察2組并發(fā)癥發(fā)生情況和平均住院時(shí)間，比較2組患者康復(fù)治療前后的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心功能分級(jí)、生存質(zhì)量以及精神心理狀態(tài)。結(jié)果 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組的LVEF、心功能分級(jí)、生活質(zhì)量評(píng)分、SAS評(píng)分和SDS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 10 d心臟康復(fù)程序能夠縮短AMI患者的住院時(shí)間，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量，改善心理狀態(tài)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

急性心肌梗死；康復(fù)訓(xùn)練；康復(fù)程序；生存質(zhì)量；心理健康

近幾年急性心肌梗死(AMI)的發(fā)病率和致死率均有較為明顯的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療可以實(shí)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血液循環(huán)的快速恢復(fù)，能夠改善心肌缺血，挽救瀕死心肌[2]。當(dāng)前醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，在AMI患者早期給予規(guī)范的心臟康復(fù)訓(xùn)練，不僅能夠顯著改善患者的心臟功能和心理狀態(tài)，降低遠(yuǎn)期病死率，還能夠在較大幅度上縮短患者住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。在AMI患者住院期間給予科學(xué)系統(tǒng)的康復(fù)治療，有利于改善患者的生存質(zhì)量，并顯著恢復(fù)患者的心理狀態(tài)[4]，但不同的心臟康復(fù)程序有不同的效果。本研究對(duì)比分析了2周心臟康復(fù)程序和路徑優(yōu)化的10 d心臟康復(fù)程序?qū)MI患者術(shù)后心臟康復(fù)的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2011年2月—2013年12月我院心血管內(nèi)科收治的行PCI術(shù)的AMI患者83例，患者術(shù)后均未見(jiàn)充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心功能低于Ⅲ級(jí)(NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))、持續(xù)和發(fā)作性胸痛、心源性休克和低血壓狀態(tài)等心臟并發(fā)癥。依照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為2組：對(duì)照組41例，男27例，女14例；年齡38～79(62.4±8.7)歲；體質(zhì)量58～82(70.2±10.6)kg；心梗部位：前間壁31例，下壁10例；術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)(28.7±3.2)%(25%～34%)；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)17例；合并高血壓18例，糖尿病21例，高血脂16例。觀察組42例，男26例，女16例；年齡39～81(63.2±8.8)歲；體質(zhì)量57～85(71.0±10.1)kg；心梗部位：前間壁31例，下壁11例；術(shù)后LVEF(28.5±3.5)%(26%～35%)；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)17例；合并高血壓17例，糖尿病22例，高血脂18例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2組患者均給予常規(guī)治療和出院后3個(gè)月持續(xù)康復(fù)治療，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用2周心臟康復(fù)程序治療，觀察組采用路徑優(yōu)化的10 d心臟康復(fù)程序治療。

1.2.1對(duì)照組 第1—5天為床上活動(dòng)；第6—7天除床上活動(dòng)外，另坐輪椅進(jìn)行雙腳踏步活動(dòng)；第8—10天步行200 m，3次/d，第11—12天步行500 m，3次/d；第13—14天上下3層樓梯,3次/d，結(jié)束時(shí)總步行距離為1 500 m。康復(fù)訓(xùn)練由醫(yī)護(hù)人員全程陪護(hù)，備有搶救器材和急救藥品，注意觀察患者在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程有無(wú)不適表現(xiàn)，觀察康復(fù)訓(xùn)練前后的心率、血壓、心電圖變化?；颊呓o予心血管疾病、體能鍛煉、飲食指導(dǎo)、緩解壓力、日?；顒?dòng)安全性等健康宣教。

1.2.2觀察組 第1天，患者絕對(duì)臥床休息，護(hù)理人員輔助進(jìn)食，協(xié)助床上大小便；穿刺部位需要給予12 h加壓包扎，對(duì)關(guān)節(jié)、大肌群進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)；病情穩(wěn)定后，若患者需要，允許收聽(tīng)收音機(jī)；囑患者多飲水、多排尿，關(guān)注患者是否存在不良情緒，做好心理護(hù)理。第2天，患者在床上自己進(jìn)食，協(xié)助患者床邊梳洗；穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12 h，對(duì)側(cè)肢體進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，協(xié)助患者床邊站立；允許收聽(tīng)收音機(jī)，但不可閱讀；介紹心肌梗死及心臟康復(fù)程序，幫助患者樹(shù)立康復(fù)訓(xùn)練信心；每次活動(dòng)后要求休息15～30 min；查看患者不良情緒有無(wú)改善。第3—4天，于床上坐1～3 h，在他人協(xié)助下梳洗，步行50～75 m去洗手間小便；允許探視患者，但注意時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)；介紹心臟解剖及冠心病發(fā)病機(jī)制，增強(qiáng)患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握程度；每次活動(dòng)后要求休息15～30 min；評(píng)價(jià)前期教育效果。第5—6天：患者于床下進(jìn)餐，于椅子上坐1～3 h，患者生活基本自理，包括自己穿脫衣服，自行去洗手間方便、洗漱；允許患者在走廊內(nèi)每天步行1次，距離100～150 m；允許自選看書(shū)、看電視、寫(xiě)字、讀書(shū)等娛樂(lè)活動(dòng)；介紹冠心病易患因素，提高健康意識(shí)；在可耐受范圍內(nèi)活動(dòng)；評(píng)價(jià)患者對(duì)心臟康復(fù)訓(xùn)練的掌握程度。第7—8天：可在椅子上坐2～4 h，生活全部自理；上下2層樓，步行200～350 m，2次/d；允許自選看書(shū)、看電視、寫(xiě)字、讀書(shū)等娛樂(lè)活動(dòng)；講解藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)與監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)；各種活動(dòng)控制在15～30 min內(nèi)；評(píng)價(jià)患者的康復(fù)效果。第9天：繼續(xù)前述活動(dòng)，可根據(jù)患者耐受適當(dāng)增加活動(dòng)強(qiáng)度；上下2層樓，步行400～500 m，2次/d；允許自選看書(shū)、看電視、寫(xiě)字、讀書(shū)等娛樂(lè)活動(dòng)；講解隨訪注意事項(xiàng)，心理咨詢，說(shuō)明生活注意事項(xiàng)；評(píng)價(jià)患者的生活自理能力和活動(dòng)耐力，做好出院準(zhǔn)備。第10天：做好出院宣教，并評(píng)價(jià)患者對(duì)預(yù)防疾病復(fù)發(fā)知識(shí)的掌握情況。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組并發(fā)癥發(fā)生情況和住院時(shí)間，比較2組患者康復(fù)治療前后LVEF、心功能分級(jí)、生存質(zhì)量(QOF評(píng)分)以及精神心理狀態(tài)(SAS評(píng)價(jià)和SDS評(píng)分)[5]。QOF評(píng)分包括健康主觀評(píng)價(jià)、社會(huì)態(tài)度和主觀幸福感評(píng)價(jià)、疾病特異性評(píng)價(jià)3個(gè)維度，總分78分，分值越高表示生存質(zhì)量越高。SAS用4級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。SDS分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1；觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，LVEF、心功能分級(jí)、QOF評(píng)分、SAS評(píng)分和SDS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05),見(jiàn)表2。

表1 2組并發(fā)癥發(fā)生情況 例(%)

表2 2組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

3 討 論

對(duì)AMI以及其他心臟病患者進(jìn)行心臟康復(fù)對(duì)于患者的后期康復(fù)、改善患者預(yù)后而言非常重要。心臟康復(fù)訓(xùn)練主要是指恢復(fù)心臟病患者的心臟功能以及患者自身最大活動(dòng)能力的過(guò)程。心臟康復(fù)是指涉及醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)、處方運(yùn)動(dòng)、心臟危險(xiǎn)因素矯正、教育、咨詢和行為干預(yù)的綜合長(zhǎng)期程序,用以減輕心臟病的生理和心理影響,減輕再梗和猝死的危險(xiǎn),控制心臟癥狀,穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化過(guò)程和改善患者的心理和職業(yè)狀態(tài)[6]。

合理確定AMI早期心臟康復(fù)對(duì)象非常重要[7]。目前無(wú)心臟并發(fā)癥即是AMI早期心臟康復(fù)對(duì)象的適應(yīng)證。所謂的無(wú)心臟并發(fā)癥主要是指無(wú)顯著的持續(xù)性和發(fā)作性胸痛、無(wú)心源性休克和低血壓狀態(tài)、無(wú)充血性心力衰竭以及無(wú)嚴(yán)重的心律失常[8]。若對(duì)于存在上述心臟并發(fā)癥的AMI患者實(shí)施心臟康復(fù)訓(xùn)練，應(yīng)該在有效控制并發(fā)癥且病情趨于穩(wěn)定之后，再逐漸地、緩慢地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。當(dāng)然，還有學(xué)者主張精神性疾病、骨關(guān)節(jié)病、貧血、肺氣腫也應(yīng)該納入AMI早期心臟康復(fù)對(duì)象的適應(yīng)證中[9]。雖然，最近10年對(duì)于AMI患者的早期心臟康復(fù)訓(xùn)練的臨床效果和臨床應(yīng)用價(jià)值存在較多爭(zhēng)議，但是普遍觀點(diǎn)依然認(rèn)為對(duì)于LVEF>30%即輕度、中度左心功能不全的AMI患者而言具有較大的康復(fù)效果[10]。臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及相關(guān)報(bào)道表明，心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于AMI患者的效果主要表現(xiàn)為降低運(yùn)動(dòng)心率、增加功能貯量以及改善生活質(zhì)量3個(gè)方面[11]。

有較多的研究結(jié)果表明，對(duì)行PCI介入治療的AMI患者進(jìn)行早期心臟康復(fù)訓(xùn)練具有較高的安全性[12-13]。醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，在確保AMI患者安全的基礎(chǔ)上開(kāi)展規(guī)范心臟康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)機(jī)越早越有利于增強(qiáng)患者的康復(fù)效果[14]。本研究對(duì)比了2周康復(fù)程序和10 d康復(fù)程序，結(jié)果前者的活動(dòng)強(qiáng)度小，患者容易接受，但也存在患者被動(dòng)參與、進(jìn)程緩慢等不足；而后者是在結(jié)合臨床路徑的基礎(chǔ)上對(duì)康復(fù)程序進(jìn)行的優(yōu)化，不僅適當(dāng)縮短了康復(fù)進(jìn)程，而且通過(guò)效果評(píng)估顯著增加了患者的主動(dòng)參與意識(shí)，在最大限度上激發(fā)了患者的康復(fù)潛力，更加有利于心臟功能的康復(fù)，另外，通過(guò)穿插康復(fù)全過(guò)程的心理干預(yù)、心理咨詢，有效降低了AMI患者的負(fù)面情緒，更加有利于患者的康復(fù)，也更加有利于改善患者的生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的住院時(shí)間更短，且由于增強(qiáng)了患者參與的主動(dòng)性、內(nèi)容設(shè)置的針對(duì)性以及心理護(hù)理的全程性，觀察組患者的LVEF、心功能分級(jí)、QOF評(píng)分、SAS評(píng)分和SDS評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組。

總之，本研究認(rèn)為，10 d心臟康復(fù)程序能夠縮短AMI患者的住院時(shí)間，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量，改善心理狀態(tài)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.04.037

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