劉艷麗，李婷婷，王 艷，厲 薇，宋亞君

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院，湖北 十堰 442008)

臨床檢驗

血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平對慢性心力衰竭患者預(yù)后的影響

劉艷麗，李婷婷，王 艷，厲 薇，宋亞君

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院，湖北 十堰 442008)

目的 明確血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2含量(LP-PLA2)與慢性心力衰竭(CHF)患者預(yù)后的關(guān)聯(lián)性。方法 測定126例CHF患者入院時的血漿LP-PLA2水平，出院后常規(guī)隨訪12個月，依據(jù)隨訪期內(nèi)出現(xiàn)心血管事件(CE)與否，將CHF患者分為CE組與非CE組，分析2組臨床資料及血清LP-PLA2對于CHF的檢測價值。結(jié)果 包括LP-PLA2在內(nèi)，CE組與非CE組之間有9項組間資料差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素Logistic回歸分析顯示LP-PLA2水平升高、NT-proBNP水平升高、LVEF降低、LVDD增加、BMI升高是CHF患者12個月內(nèi)發(fā)生CE的獨立危險因素。使用ROC曲線判定LP-PLA2預(yù)測CHF患者12個月內(nèi)發(fā)生CE的概率，LP-PLA2水平5.12 ng/mL時預(yù)測價值最高，靈敏度為76.07%，特異性為67.89%。Kaplan-Meier生存曲線提示LP-PLA2水平≥5.12 ng/mL時，CHF患者CE發(fā)生率增高。結(jié)論 血漿LP-PLA2水平升高是CHF患者12個月內(nèi)CE發(fā)生的獨立危險因素，LP-PLA2水平可對CHF患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸進行有效預(yù)測。

脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2;慢性心力衰竭;預(yù)后

慢性心力衰竭(CHF)是各類器質(zhì)性心臟病的終末期表現(xiàn)，根據(jù)Dickstein等[1]流行病學(xué)調(diào)查報道，美國的CHF發(fā)病率約為3%，并且隨著人口老齡化的不斷加劇、冠心病發(fā)病率的上升、心肌梗死后存活率增加，CHF發(fā)病率不斷攀升。2013年美國心臟病學(xué)會/心臟病協(xié)會(ACCF/AHA)所制定的心力衰竭指南中明確強調(diào)[2]：不再將心力衰竭視為單一病因的疾病，而屬于一類復(fù)雜的臨床綜合征，是由于各種因素導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常，致使心室充盈及射血受損，由此產(chǎn)生的病理生理改變，并引起相應(yīng)的癥狀和體征。其中，炎性反應(yīng)遞質(zhì)的過度激活在CHF疾病進展過程中起顯著作用，可誘使動脈管壁內(nèi)皮細胞功能受損，刺激血管痙攣，導(dǎo)致兒茶酚胺(CA)類激素的大量分泌，引起并加重心肌重構(gòu)。近年來關(guān)于CHF致病機制的研究不斷深入，脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(LP-PLA2)是一種源自炎性細胞的磷脂酶類，該酶的作用機制及其抑制劑的研究正成為熱點[3]。董曉蕾等[4]研究認為CHF時LP-PLA2等細胞因子異常分泌，促炎細胞因子水平上調(diào)，抗炎細胞因子水平下調(diào)，致使炎性因子網(wǎng)絡(luò)失衡，加劇了CHF患者的血流動力學(xué)紊亂，促進心室重構(gòu)并加重心肌損傷，該炎癥遞質(zhì)在CHF的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用。但既往研究并未評判不同層級LP-PLA2水平對CHF患者的預(yù)后價值，因此本研究擬對此問題進行研究，以探討其中關(guān)聯(lián)，為使用LP-PLA2水平預(yù)測CHF患者預(yù)后提供理論依據(jù)，以期進一步指導(dǎo)臨床。

1 臨床資料

1.1一般資料 前瞻性、連續(xù)性收集我院2011年1月1日—2013年1月1日初次收治的CHF患者126例，均符合歐洲心臟病學(xué)會(European Society of Cardiology,ESC)于2012年發(fā)布的慢性心力衰竭診斷治療指南[5]標準。年齡55～75歲；臨床表現(xiàn)為乏力、胸悶、氣促、水腫；超聲心動圖證實左心室結(jié)構(gòu)特征性改變。排除伴有心包疾病、心肌炎或肺源性心臟病者，1年內(nèi)急性心肌梗死或腦梗死病史者，有惡性腫瘤病史者，先天性心臟病者，有心臟開放性手術(shù)史者，嚴重的心臟瓣膜疾病者。男75例，女51例；年齡(64.71±7.02)歲；高血壓心臟病62例，冠心病56例，擴張型心肌病8例。

1.2資料采集及指標檢測 所有患者于入院后迅速登記一般情況、既往史、相關(guān)用藥情況，評定患者心功能，記錄患者的身高、體質(zhì)量，計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。并于空腹未服用血管活性藥物時，取端坐位測定右上肢動脈血壓，連續(xù)測量2次并記錄其平均值，根據(jù)公式MAP=舒張壓+1/3脈壓差計算MAP。所有患者于清晨空腹狀態(tài)下、取臥位抽取肘正中靜脈血2～5 mL，置于抗凝管混合10～15 min后，放于4 ℃低溫離心機內(nèi)，以3 000 r/min行超速離心，分離血漿，將其置于EP管內(nèi)存儲于-70 ℃低溫冰箱內(nèi)待檢，全過程禁止反復(fù)加熱及溶凍。①使用BioTek Elx808全自動酶標儀，以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測LP-PLA2水平，采用Cayman公司提供的AF-AH活性測定試劑盒。②使用ARCHITECT ci8200全自動生化免疫分析儀(美國雅培公司)，以酶耦聯(lián)比色法測定三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)，以溴甲酚綠法測定白蛋白(ALB)，以免疫抑制比濁法測定肌酐(Cr)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，以直接測定法測定低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。③使用ARCHITECT i2000SR全自動免疫分析儀，以電化學(xué)法測定氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)。④行超聲心動圖檢查以明確左心室結(jié)構(gòu)特征，取左側(cè)臥位，使用Logiq5 Expert彩色超聲診斷儀，探頭頻率3～5 MHz，以雙平面Simpson法測定左心室射血分數(shù)(LVEF)，待二維圖像顯示清晰后，適當調(diào)節(jié)增益，于60～80幀/s的幀頻下測定左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)，常規(guī)測定2次上述超聲心動圖指標，錄入其平均值。

1.3研究方法 所有CHF患者出院后均常規(guī)隨訪12個月，記錄患者院外是否發(fā)生心血管事件(CE)及發(fā)生CE的間隔時間。CE含義包括再發(fā)心力衰竭入院或心源性死亡；隨訪的終點事件定義為發(fā)生CE或12個月結(jié)束隨訪時仍未發(fā)生CE；隨訪方式包括電話和門診。依照隨訪的結(jié)果，將患者分為CE組及非CE組，對比2組患者組間資料的差異性；使用多因素Logistic回歸分析存在差異性的組間指標，以進一步校正影響CE的獨立危險因素；使用受試者工作特征(Receiver operating characteristic, ROC)曲線評價LP-PLA2預(yù)測CHF患者發(fā)生CE的可靠性，得出LP-PLA2的最佳預(yù)測臨界值(兼具敏感性和特異度的最佳值)；根據(jù)LP-PLA2的最佳預(yù)測臨界值，將CHF患者分為臨界值以上組和臨界值以下組，使用KM生存曲線(Kaplan-Meier)觀察2組CE發(fā)生率，以尋求是否存在差異性。

1.4倫理學(xué)要求 本研究符合赫爾辛基宣言及中國臨床試驗研究相關(guān)法律法規(guī)，并經(jīng)我院倫理委員會審批。所有受試者入選前均已簽署知情同意書或授權(quán)家屬簽署，所有患者獲取知情同意書的過程均符合臨床研究的質(zhì)量管理規(guī)范要求。

2 結(jié) 果

2.1隨訪情況 經(jīng)12個月隨訪，累計有2例女性、6例男性患者失訪。剩余118例患者中，CE組36例，非CE組82例。

2.2CE組與非CE組組間資料比較 2組間MAP、BMI、HR、ALB、LVEF、LVDD、NT-proBNP、心功能≥Ⅲ級、LP-PLA2水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。使用多因素Logistic回歸模型分析上述指標，結(jié)果示LP-PLA2水平升高、NT-proBNP水平升高、LVEF降低、LVDD增加、BMI升高是CHF患者12個月內(nèi)發(fā)生CE的獨立危險因素，見表2。其中Logistic回歸模型預(yù)測公式為：P=1/1+exp(7.603 1+2.335 4g1+2.432 8g2+3.362 6g3-1.984 5g4+2.123g5)(g1為LP-PLA2，g2為NT-proBNP，g3為BMI，g4為LVEF，g5為LVDD)。

2.3血漿LP-PLA2水平預(yù)測CHF患者CE發(fā)生率的臨界值 LP-PLA2水平預(yù)測CHF患者12個月內(nèi)出現(xiàn)CE的ROC曲線下面積為0.802[(95%CI(0.774，0.836),P<0.05)]，根據(jù)ROC曲線最接近左上角的點為靈敏度特異度最佳臨界值的原理，該點靈敏度為76.07%、特異度為67.89%時達到最佳預(yù)測價值，此時LP-PLA2含量為5.12 ng/mL，見圖1。

表1 2組一般資料比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

圖1 血漿LP-PLA2水平預(yù)測CHF患者出院12個月內(nèi)CE發(fā)生率的ROC曲線

2.4血漿LP-PLA2水平對于CHF患者CE發(fā)生率的影響根據(jù)LP-PLA2水平的臨界值，將患者再分為臨界值以下組(n=78)和臨界值以上組(n=40)，經(jīng)隨訪后發(fā)現(xiàn)臨界值以上組和臨界值以下組CE發(fā)生率分別為40%(16/40)和25.64%(20/78)，當LP-PLA2≥5.12 ng/mL時，CE發(fā)生率明顯升高(2=4.78,P<0.05)。Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果也提示臨界值以上組的CE發(fā)生率較臨界值以下組明顯增高(Log rank檢驗:2=5.01,df=1,P<0.05)，見圖2。

圖2 不同血漿LP-PLA2水平對于CHF患者出院12個月內(nèi)CE發(fā)生率的影響

3 討 論

CHF是高血壓病、急性冠狀動脈綜合征、心肌病、心臟瓣膜病等心血管疾患的終末轉(zhuǎn)歸，其致病機制復(fù)雜，治療手段進展緩慢。CHF嚴重損害患者的全身功能狀態(tài)，降低生活質(zhì)量，預(yù)后往往較差，5年存活率始終居高不下。早期識別CHF患者危險程度，進行準確分層、評判預(yù)后，對于區(qū)別高危人群、及時給予有效干預(yù)具有重要意義。

CHF患者的促炎細胞因子的異常分泌在該病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[7-8]。LP-PLA2是心血管疾病中一種新的炎性因子，其在CHF中起著一定的作用。Suzuki等[9]對3 991例非CHF的高齡患者進行長達12年的隨訪，其中有829例患者最終發(fā)展為CHF，進一步校正影響因素后發(fā)現(xiàn)LP-PLA2與老年人發(fā)生CHF存在顯著相關(guān)性，為該病的獨立風(fēng)險因素。Gerber等[10]對646例CHF患者進行了研究，發(fā)現(xiàn)LP-PLA2與男性和低密度脂蛋白呈正相關(guān)；隨后的隨訪中發(fā)現(xiàn)LP-PLA2升高與死亡危險因素增加存在正相關(guān)。但當前研究缺乏LP-PLA2如何影響CHF的預(yù)后及其預(yù)測預(yù)后臨界值的報道。

本研究通過多因素Logistic回歸分析得知：NT-proBNP升高、BMI升高、LVEF降低、LVDD升高、LP-PLA2升高為CHF患者發(fā)生CE的獨立危險因素。ROC曲線結(jié)果：AUC為0.802，說明LP-PLA2水平預(yù)測CHF患者CE具有良好的評估價值。LP-PLA2與CHF患者預(yù)后息息相關(guān)，其原因為：①LP-PLA2與CA以胞外分泌形式協(xié)同釋放，其水平與患者交感神經(jīng)活性呈正相關(guān)，作為CA的負性調(diào)節(jié)因子，LP-PLA2增高既是機體的一種代償機制，又可反映CHF患者本身的交感神經(jīng)活性。②既往研究[3，7，9]及本次研究均發(fā)現(xiàn)LP-PLA2水平與LVEF呈負性相關(guān)，LP-PLA2水平越高，CHF患者的有效循環(huán)血量越低、冠脈灌注壓越低。

本研究證實LP-PLA2水平可作為評估CHF患者發(fā)生CE的預(yù)測指標，并且進一步明確LP-PLA2判斷CHF患者預(yù)后的臨界值。依據(jù)ROC曲線對LP-PLA2水平的預(yù)測臨界值進行了界定，得出將LP-PLA2水平的預(yù)測臨界值設(shè)為5.12 ng/mL時，其預(yù)測靈敏度(76.07%)和特異度(67.89%)共同達到最佳臨界點。以5.12 ng/mL為分界線，分析分界線兩側(cè)的CHF患者的CE發(fā)生率：不同LP-PLA2水平的CHF患者，其CE發(fā)生率明顯不同。再使用KM生存曲線分析結(jié)果，進一步提示臨界值以下組CHF患者的CE發(fā)生率顯著低于臨界值以上組。凡是LP-PLA2水平≥5.12 ng/mL的CHF患者，其CE發(fā)生率增高，預(yù)后相對較差。

綜上所述，本研究納入患者例數(shù)偏少，隨訪時程相對較短，難免存在一定程度的局限性。本研究隨訪期內(nèi)也未就藥物干預(yù)后的LP-PLA2水平進行監(jiān)測，未動態(tài)評價LP-PLA2水平與心功能變化的關(guān)系。但通過本研究證實：血漿LP-PLA2水平升高是CHF患者12個月內(nèi)CE發(fā)生的獨立危險因素，可對CHF患者12個月內(nèi)CE發(fā)生進行有效預(yù)測。下階段尚需要大樣本、多中心研究，以進一步論證LP-PLA2水平與CHF患者長期預(yù)后的關(guān)系。

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