戴曉曉等

[摘要] 目的 探討原發(fā)性闌尾黏液腺癌的臨床病理特征。方法 對(duì)2例原發(fā)性闌尾黏液腺癌進(jìn)行臨床、組織學(xué)和免疫組化觀察，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。 結(jié)果 2例闌尾黏液腺癌發(fā)病年齡均為60歲以上，臨床癥狀酷似慢性闌尾炎。形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為分化好的黏液上皮性病灶，上皮細(xì)胞立方或柱狀，核位于基底，胞漿透亮，腺腔充滿膠凍狀黏液。免疫表型：瘤細(xì)胞CK（+）、EMA（+）、CK20（+）、Ki-67（+）、CK7（-）、Ch-A（-）、Syn（-）。 結(jié)論 原發(fā)性闌尾黏液腺癌是臨床少見(jiàn)腫瘤，易被臨床醫(yī)師誤診為闌尾炎，確定原發(fā)診斷較困難，根據(jù)組織學(xué)形態(tài)和免疫組化表型可確診。

[關(guān)鍵詞] 闌尾黏液腺癌；原發(fā)性；臨床病理特征

[中圖分類號(hào)] R735.36 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）24-96-04

Linical and pathological observation of primary appendiceal mucinous adenocarcinoma

DAI Xiaoxiao YANG Qin XU Jun

Department of Pathology， Wuzhong People's Hospital， Suzhou 215128， China

[Abstract] Objective To study the clinical and pathological features of primary appendiceal mucinous adenocarcinoma. Methods 2 cases of primary appendiceal mucinous adenocarcinoma were observed about histology， immunohisto and chemistry， and reviewed the related literature. Results The age of onset of the appendiceal mucinous adenocarcinoma were both 60 and above， clinical symptoms liked chronic appendicitis. The morphology of the lesions appeared as good differentiation mucinous epithelial， cuboidal or columnar epithelial cells， nuclear was in the basal， cytoplasm was translucent， glandular cavity was filled with jelly mucus. Immunophenotyping： cancer cell CK（+）， EMA（+）， CK20（+）， Ki-67（+）， CK7（-）， Ch-A（-）， Syn（-）. Conclusion Primary appendix mucinous adenocarcinoma is a rare tumor in clinical， easily by clinicians misdiagnosed as appendicitis， identify the primary diagnosis is difficult， according to the， histological appearance and immunohistochemical phenotype can be diagnosed.

[Key words] Appendiceal mucinous adenocarcinoma； Primary； Clinical and pathological features

闌尾原發(fā)性腫瘤臨床上較少見(jiàn)，其發(fā)生率為0.03%～0.08%[1]，其中絕大部分為闌尾類癌及腺癌[2]，原發(fā)性闌尾黏液腺癌非常少見(jiàn)[3]。Pai等[4]將原發(fā)性闌尾腺癌分為黏液型、結(jié)腸型和印戒細(xì)胞型。本研究報(bào)道2例原發(fā)性闌尾黏液腺癌，研究其臨床病理特征和免疫組化、并結(jié)合文獻(xiàn)探討原發(fā)性闌尾黏液腺癌的診斷與鑒別診斷及治療預(yù)后問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

例1患者，男，63歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛2d，呈陣發(fā)性，進(jìn)行性加重，出現(xiàn)發(fā)熱伴腹瀉二次，無(wú)惡心、嘔吐，8h后轉(zhuǎn)移至右下腹，并固定。查血常規(guī)示：WBC：11.5×109/L，N：0.86。門(mén)診擬“急性闌尾炎”收住入院。

例2患者，女，66歲，無(wú)明顯誘因下右下腹痛30h，呈陣發(fā)性，進(jìn)行性加重，伴有惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)法自行緩解 。查血常規(guī)示：WBC：11.59×109/L，N：0.78，查B超示：右下腹闌尾區(qū)低回聲包塊，擬“急性闌尾炎”收住入院進(jìn)一步診治。

1.2 方法

標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，4μm連續(xù)切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化染色采用EnVision二步法，所用一抗CK、EMA、CK7、CK20、Ki-67、Ch-A、Syn均購(gòu)自北京中山生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié)果

2.1 巨檢

例1闌尾直徑0.6～1.0cm，長(zhǎng)5.0cm，充血水腫明顯，周有膿苔，闌尾中部見(jiàn)有一0.3cm的穿孔灶。例2闌尾直徑約1.0cm，長(zhǎng)7.0cm，充血水腫，有膿苔附著，闌尾中部腫脹明顯，剖開(kāi)見(jiàn)黏凍狀物。

2.2 鏡檢

黏液細(xì)胞形成大小形狀不等的腺樣結(jié)構(gòu)，腺管上皮呈柱狀，胞質(zhì)透亮，核位于基底部，腺腔充滿膠凍狀黏液，分布于闌尾黏膜層、肌層，但未穿透漿膜層。腫瘤細(xì)胞輕度異形，病理性核分裂象罕見(jiàn)。endprint

2.3 免疫組化

例1癌細(xì)胞CK（+）、EMA（+）、Ki-67（+）8%、CK7（-）、Ch-A（-）、Syn（-）；例2癌細(xì)胞CK（+）、CK20（+）、Ki-67（+）15%、Ch-A（-）、Syn（-）。

病理診斷：（闌尾）黏液腺癌。

本研究2例患者均在診斷明確后行“右半結(jié)腸切除術(shù)”，輔以化療，分別隨訪8個(gè)月、2個(gè)月未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

原發(fā)性闌尾黏液腺癌在臨床的發(fā)病率極低[5]，發(fā)病高峰年齡在60歲左右[6]，病因尚不明確，可能與以下因素有關(guān)：（1）闌尾是免疫器官有豐富的淋巴組織。成年后，闌尾萎縮，免疫功能下降，較易發(fā)生腫瘤。腺癌發(fā)病年齡偏大可能與此因素有關(guān)。（2）炎癥反復(fù)發(fā)作及腸道內(nèi)致癌物質(zhì)的長(zhǎng)期刺激，可能引起闌尾黏膜上皮增生及癌變。闌尾黏液腺癌發(fā)病早期常無(wú)明顯癥狀，可歷經(jīng)數(shù)月或數(shù)年，隨著病情發(fā)展，可有右下腹部不適或隱痛，酷似慢性闌尾炎，抗炎治療無(wú)根本好轉(zhuǎn)而常被忽略，直至出現(xiàn)右下腹部明顯疼痛或右下腹近腹股溝區(qū)出現(xiàn)包塊時(shí)才就診。由于腫瘤壓迫致闌尾根部狹窄、閉塞，導(dǎo)致闌尾腔內(nèi)分泌物排出受阻，黏液積聚，使腔內(nèi)壓力增高，引起右下腹部不適、脹痛，甚至并發(fā)急性闌尾炎。腫瘤生長(zhǎng)較大或浸潤(rùn)至漿膜層時(shí)，被大網(wǎng)膜包裹，浸潤(rùn)至周圍組織、器官而形成包塊，甚至形成腹壁或右臀部瘺管[7]。由于本病缺乏特異的臨床表現(xiàn)，因此本病常常被誤診為急性闌尾炎、闌尾周圍膿腫、回盲部腫瘤等。有資料[8]表明，闌尾黏液腺癌常以卵巢Krukenberg瘤出現(xiàn)，所以對(duì)于闌尾壁中出現(xiàn)大量黏液性病變時(shí)應(yīng)提醒臨床醫(yī)師，注意檢查卵巢。Heskech報(bào)道了94例闌尾黏液腺癌，術(shù)前有67%的患者被誤診為急慢性闌尾炎和闌尾膿腫[9-10]。本研究中2例發(fā)病年齡均為60歲以上，臨床癥狀類似闌尾炎而進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前均未診斷明確，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11-14]。

3.1 組織學(xué)

闌尾黏液腺癌大體可見(jiàn)增粗，管壁增厚，腔內(nèi)有黏液聚集時(shí)整個(gè)闌尾看起來(lái)水腫，漿膜面可充血附有膿苔。如腔內(nèi)壓力較大闌尾發(fā)生穿孔，可致腹腔假黏液瘤。鏡下見(jiàn)：闌尾黏液上皮呈乳頭狀增生，上皮為高柱狀，部分上皮脫落，有黏液湖形成，腫瘤細(xì)胞含大量黏液，呈印戒狀，可有較多的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。可分3種病理類型：（1）息肉狀或乳頭狀型：腫塊呈息肉狀或乳頭狀突出入闌尾腔；（2）潰瘍型：局部闌尾壁增厚隆起，表面有潰瘍形成；（3）浸潤(rùn)型：局部闌尾壁彌漫性增厚，各層均有癌細(xì)胞浸潤(rùn)。一般不發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，但可發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，也可發(fā)生腹膜種植而形成腹膜假黏液瘤。

3.2 闌尾黏液腺癌的免疫組織化學(xué)標(biāo)記

腫瘤細(xì)胞表達(dá)CK、EMA、CK20。

3.3 鑒別診斷

闌尾黏液腺癌由于罕見(jiàn)，附黏液，因與以下疾病鑒別：（1）闌尾周圍膿腫：主要是闌尾周圍受感染而發(fā)生的癥狀之一，是化膿性闌尾炎或已穿孔闌尾所產(chǎn)生的膿液被局限于闌尾周圍而形成膿腫的結(jié)果。臨床癥狀表現(xiàn)為右下腹痛，查體可觸及右下腹包塊，B超等影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為右下腹混合包塊。大體可見(jiàn)包塊內(nèi)有黏稠膿液，鏡下表現(xiàn)為典型的炎癥性病變。（2）闌尾腺瘤：該瘤為良性腫瘤，在生長(zhǎng)中囊性變，上皮排列成絨毛狀，腫瘤局限于闌尾黏膜且無(wú)浸潤(rùn)的組織學(xué)證據(jù)，不具備轉(zhuǎn)移能力局部切除可治愈。（3）闌尾黏液囊腫：?jiǎn)渭冃责ひ耗夷[是由于非腫瘤性病變?nèi)缪仔元M窄，黏液積聚而引起闌尾腔擴(kuò)張，形成薄壁，單房性（偶為多房性）囊腫，腔內(nèi)充滿稠性黏液，囊腫直徑通常小于1cm，光鏡下可見(jiàn)充滿黏液的腔，黏膜扁平，無(wú)腫瘤性上皮的證據(jù)，由于腔內(nèi)壓力增加，可形成憩室，上皮也可移位至黏膜下（假侵犯），當(dāng)黏液囊腫破裂，黏液分泌上皮也可隨之進(jìn)入腹腔。（4）卵巢黏液性囊腺瘤：當(dāng)闌尾黏液腺癌晚期侵及卵巢時(shí)，其形態(tài)與卵巢黏液性囊腺瘤相似，引起腹膜假黏液瘤，腹腔內(nèi)腫物為大量多結(jié)節(jié)或葡萄狀結(jié)構(gòu)，大部分表面光滑，富于光澤，切面結(jié)節(jié)內(nèi)充滿膠凍狀黏液物質(zhì)，鏡下見(jiàn)大量黏液上皮呈不同程度分化，大部分分化良好，免疫組化闌尾黏液腺癌時(shí)：CK20（+），Villin（+），CDX2（+），而來(lái)源于卵巢時(shí)CK20（-），CK7（+）[9]。（5）闌尾類癌：闌尾是胃腸道類癌最常見(jiàn)的部位，闌尾類癌一般位于闌尾尾部，直徑通常小于2cm，常常形成典型的“鐘錘”結(jié)構(gòu)，體部類癌較尾部大，闌尾壁增厚，或呈環(huán)狀生長(zhǎng)。組織形態(tài)：鏡下多數(shù)細(xì)胞呈團(tuán)塊狀或巢狀生長(zhǎng)，島狀及腺管狀排列；少數(shù)癌細(xì)胞彌散分布，浸潤(rùn)生長(zhǎng)。按照組織學(xué)特征常見(jiàn)闌尾類癌有三型：（1）島嶼型：由小而單一的細(xì)胞形成實(shí)性巢形，偶爾伴有腺泡或玫瑰花結(jié)形成，核分裂象非常少見(jiàn)。（2）腺型：具有腺體形成的特征。常見(jiàn)兩個(gè)亞型：①管狀型腺類癌，細(xì)胞呈腺管狀，排列有序，沒(méi)有實(shí)性巢，缺少核分裂象。②杯狀細(xì)胞型腺類癌，腫瘤由小而一致的印戒細(xì)胞巢構(gòu)成，常呈微腺管狀排列，有時(shí)伴細(xì)胞外黏液。免疫表型：神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、嗜鉻素、5-羥色胺、鈣結(jié)合蛋白-D28k（calbindin-D28）呈陽(yáng)性反應(yīng)。

3.4 治療與預(yù)后

闌尾黏液腺癌是一種低度惡性腫瘤，手術(shù)是闌尾黏液腺癌唯一有效的治療手段，由于闌尾惡性腫瘤術(shù)前診斷困難，二次手術(shù)率較高，本研究2例均在術(shù)后病理確診再次行右半結(jié)腸根治術(shù)。提高本病的診斷及治療水平關(guān)鍵在于提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和警惕。有些學(xué)者[15]認(rèn)為，術(shù)中切除的闌尾應(yīng)仔細(xì)檢查常規(guī)剖開(kāi)觀察腔內(nèi)情況，若發(fā)現(xiàn)闌尾管壁增厚、變硬或有腫塊，分離時(shí)有膠凍狀物流出等非一般闌尾炎所能解釋時(shí)，即應(yīng)該作快速冷凍病理檢查，以便提高確診率，爭(zhēng)取一次性手術(shù)處理。一些學(xué)者[16]認(rèn)為只要闌尾腫瘤病灶未穿透黏膜肌層即可采取單純的闌尾切除術(shù)。但是由于闌尾黏液腺癌多呈局灶浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，易沿淋巴途徑轉(zhuǎn)移等原因，還是以根治性右半結(jié)腸切除為主，并應(yīng)盡可能早期采取手術(shù)[17-18]。如不能早期診斷及時(shí)治療則預(yù)后不良[19]。KO等[20]認(rèn)為腫瘤的分期及等級(jí)是判斷原發(fā)性闌尾惡性腫瘤患者預(yù)后的重要指標(biāo)。資料表明精確的組織學(xué)評(píng)估對(duì)疾病的處理及疾病預(yù)后的判斷有非常重要的臨床意義[21]。SEER資料庫(kù)顯示，黏液性腺癌的5年生存率為80%。當(dāng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其5年生存率為0[22]。這反映了黏液性腫瘤播散于腹膜的低侵犯潛能。腹膜假黏液瘤、腹部擴(kuò)張?bào)w重減輕、高組織學(xué)級(jí)別及下部結(jié)構(gòu)存在浸潤(rùn)的形態(tài)學(xué)證據(jù)均是不良預(yù)后的影響因素。反之，完整切除腫瘤就可以使生存期延長(zhǎng)[23]。endprint

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（收稿日期：2014-10-12）endprint