唐松林，趙海生，張曉華，任為端，周祥福

(1.廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院外一區(qū)，廣東 佛山 528247；2.廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院放射科，廣東 佛山 528247；3.中山大學附屬第三醫(yī)院泌尿外科，廣東 中山 510630)

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平臥位和俯臥位下經(jīng)皮腎穿刺造瘺中結腸損傷的影像解剖學探討①

唐松林1，趙海生1，張曉華1，任為端2，周祥福3

(1.廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院外一區(qū)，廣東 佛山 528247；2.廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院放射科，廣東 佛山 528247；3.中山大學附屬第三醫(yī)院泌尿外科，廣東 中山 510630)

目的：探討平臥位和俯臥位下經(jīng)皮腎穿刺造瘺中結腸損傷的風險。方法：對439例平臥位的腹部CT及27例俯臥位腹部CT進行回顧分析，模擬一條自腰椎前切緣分別經(jīng)過腎上盞、腎門、腎下盞的穿刺線，將升、降結腸位置分為穿刺線腹側前方、背側后方或經(jīng)過穿刺線，前者定義為無潛在損傷風險、后二者定義為有潛在損傷風險,分析平臥位及俯臥位下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術結腸損傷的可能性。結果：結腸在平臥位下左側腎上盞、腎門、腎下盞的穿刺中無一例出現(xiàn)潛在損傷風險，右側腎上盞、腎門、腎下盞的穿刺中分別為0例、0例、3例，結腸潛在損傷風險為0.68%；結腸在俯臥下雙側腎上盞、腎門、腎下盞的穿刺中無一例出現(xiàn)潛在損傷風險。結論：俯臥位時雙腎及結腸均向腹側移位，但腎與結腸相對位置無明顯變化，所以平臥位和俯臥位下經(jīng)皮腎穿刺造瘺中基本上不會產(chǎn)生結腸損傷的嚴重并發(fā)癥，但建議經(jīng)皮腎鏡術前常規(guī)行CT檢查，以避免結腸損傷的發(fā)生。

經(jīng)皮腎穿刺造瘺術；結腸

經(jīng)皮腎穿刺造瘺和經(jīng)皮腎鏡術已廣泛應用于泌尿外科臨床，結腸與腎臟毗鄰，結腸損傷是其嚴重并發(fā)癥之一，盡管結腸損傷的機率較低，但臨床處理不當常帶來嚴重后果甚至死亡[1]。為了從影像學及解剖學上進一步探討平臥位和俯臥位經(jīng)皮腎穿刺造瘺的安全性及結腸損傷的機率，我們設計了相應的影像解剖學研究：結合前期我們對412例平臥位的腹部CT研究，新增加了27例平臥位和俯臥位腹部CT一起進行回顧分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院及中山大學附屬第三醫(yī)院2004-06～2006-12平臥位行腹部CT的患者中,隨機選取459例，除外46例腎臟及腎上腺有占位性病變、腎臟明顯非結石梗阻而引起的異?；蛴心I臟周圍臟器手術史患者，余下的412例，男230例，女182例，年齡12～78歲，平均53.4歲；以相同篩選條件從2012-06～2014-01在我科患者中取27例同時行平臥位和俯臥位檢查，男21例，女16例，年齡36～67歲，平均49.3歲。

1.2 方法

模擬經(jīng)皮腎穿刺造瘺通道，即經(jīng)腰椎前切緣與相應平面的腎集合系統(tǒng)的穿刺線，此線Poassopoulos和Coworkers于1990年定義過[2]，分別統(tǒng)計經(jīng)過左右兩側腎上盞、腎門、腎下盞的穿刺線，結腸與這條模擬穿刺線的位置關系分三種情況：位于穿刺線腹側前方、穿刺線背側后方或穿刺線穿過。從解剖學上分析，如果結腸位于經(jīng)皮腎穿刺造瘺通道腹側前方，那穿刺過程不會造成結腸損傷(圖1、圖2)，如果結腸位于經(jīng)皮腎穿刺造瘺通道上，那么穿刺過程必然會造成結腸損傷(圖3)，當結腸位于經(jīng)皮腎穿刺造瘺通道背側后方，那么也有潛在的結腸損傷發(fā)生可能。

2 結果

在前期研究中我們發(fā)現(xiàn)412例平臥位腹部CT中，經(jīng)腎上盞及腎門的模擬穿刺線中，左、右兩側降、升結腸均位于穿刺線腹側前方；而經(jīng)腎下盞的模擬穿刺線時，左降結腸均位于穿刺線腹側前方，右側降結腸位于穿刺線腹側前方為409例，模擬穿刺線經(jīng)過有3例，位于模擬穿刺線北側后方0例。在后期27例平臥位及俯臥位腹部CT中，經(jīng)腎上盞、腎門及腎下盞的模擬穿刺線中，左、右兩側降、升結腸均位于穿刺線腹側前方。

圖1 平臥位經(jīng)第一腰椎上緣CT層面，從相應腰椎前切緣到達相應平面腎盞的模擬穿刺線，模擬經(jīng)皮腎穿刺通道經(jīng)過，圖中提示升、降結腸位于模擬穿刺線腹側前方，表示無損傷風險。

圖2 俯臥位(與圖1為同一病人)經(jīng)第一腰椎下緣CT層面，從相應腰椎前切緣到達相應平面腎盞的模擬穿刺線，模擬經(jīng)皮腎穿刺通道經(jīng)過，圖中提示升、降結腸位于模擬穿刺線腹側前方，表示無損傷風險。

圖3 平臥位經(jīng)第三腰椎CT上緣層面，從相應腰椎前切緣并經(jīng)過腎下極到達腎下盞的模擬穿刺線，表示經(jīng)皮腎穿刺通道經(jīng)過腎下盞，圖中穿刺線經(jīng)過降結腸，表示結腸有損傷風險，其升結腸位于模擬穿刺線腹側前方，表示無損傷風險。

因此，平臥位經(jīng)腎上盞、腎門穿刺，均無結腸損傷風險；平臥位經(jīng)腎下盞穿刺，左側無結腸損傷風險，右側結腸損傷的潛在風險為0.68%。俯臥位經(jīng)腎上盞、腎門及腎下盞穿刺，均無結腸損傷風險。

表1 結腸在不同體位時與模擬穿刺線中的的關系(例)

3 討論

經(jīng)皮腎穿刺造瘺術目前已廣泛應用臨床，該操作常規(guī)在B超或X線引導下建立經(jīng)皮腎穿刺通道，由于B超或X線定位時術中不能夠對腎臟周圍的腸管進行定位，因此在有腎后位結腸的情況下容易出現(xiàn)結腸的損傷，由于腸內容物無劇烈的化學刺激，結腸損傷很隱蔽，如在操作過程中未能及時發(fā)現(xiàn)，則術后難以早期發(fā)現(xiàn)，一般需等到出現(xiàn)相應并發(fā)癥后才能推斷出結腸損傷，處理時被動及棘手，甚至需多次手術治療，如結腸造瘺及二期結腸吻合等，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，所以經(jīng)皮腎穿刺造瘺術必須重視結腸的位置，避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

結腸是腹腔內半活動器官，平臥位與俯臥位時結腸與腎臟的解剖學位置會發(fā)生一定的變化。在俯臥位時，由于腎周組織較疏松，結腸自身的重力及腹部周圍臟器的以結腸和腎臟壓力，結腸甚至可能移位至腎臟后方而出現(xiàn)腎后結腸，那就會出現(xiàn)經(jīng)皮腎穿刺造瘺時會成產(chǎn)生對腹膜后位的結腸損傷。

為評估平臥位和俯臥位經(jīng)皮腎穿刺造瘺中穿刺通道與結腸相對關系，國外已有學者從影像學角度來探討，1987年Hopper等對比90例俯臥位和500例平臥位腹部CT的結腸位置，發(fā)現(xiàn)腎后結腸幾率分別為10%和1.9%。Prassopoulos等[2]研究1708例平臥位腹部CT時，定義一條與我們一樣模擬線，結果發(fā)現(xiàn)降結腸位于線背側后方為10.4%。Tuttle等[3]應用三維CT重建對83例(166側)俯臥位及平臥位行X光透視引導下經(jīng)腎下盞穿刺造瘺術的內臟損傷進行評估，俯臥位潛在結腸損傷發(fā)生率為3.0%，而平臥位為0%。BoonJM等[4]應用CT模擬平臥位行經(jīng)皮腎穿刺造瘺時，統(tǒng)計穿刺腎臟的上盞、腎門以及下盞時，左側潛在的降結腸損傷發(fā)生率分別為1.1%，5.2%，16.1%，右側潛在的升結腸損傷發(fā)生率分別為0.4%，2.8%，9.0%。

國內學者從解剖學以及影像學上來探討經(jīng)皮腎造瘺術中結腸損傷的可能性中唐松林[5]等開展較早，我們[6]前期研究412例平臥位腹部CT中，右側結腸損傷的潛在風險為3例(0.73%)，袁小旭[7]等對比43例仰、俯臥位腎與結腸相對系中發(fā)現(xiàn)，從仰臥位改到俯臥位時，腎和結腸同時向腹側移位，兩者的相對位置無明顯變化。本次研究新增加27例平臥位和俯臥位腹部CT檢查，雖然結腸在俯臥位時具有一定活動度，但兩種體位均未發(fā)現(xiàn)潛在的結腸損傷。

國內文獻報道俯臥位經(jīng)皮腎穿刺造瘺術結腸損傷率0.3%左右[8]。對比國外及我們的影像解解剖學研究發(fā)現(xiàn)，我們的數(shù)據(jù)顯示結腸位于穿刺線背側后方或穿過的機率更低，體位改變并沒增加結腸潛在的損傷幾率，我們的數(shù)據(jù)更能解釋實際工作中結腸損傷并不常見現(xiàn)象。探究原因，考慮與以下幾點有關：①國外研究中，可能未將腸脹氣或腸內容物過多等需導致結腸形態(tài)變化較大的CT圖片排除；②對比俯臥位及平臥位CT片中不是同一患者，對比性不強，增大樣本差異性；③在發(fā)育過程中因人種、基因遺傳等不同，而產(chǎn)生較大差異的腹腔體型、結腸系膜、結腸與腎周各個筋膜融合層面等因素，決定了腎與結腸相對位置差異較大。

綜上所述，我們認為在經(jīng)皮腎穿刺造瘺中因體位改變對結腸的潛在風險沒有明顯增加，由于俯臥位CT樣本量偏小，結論需進一步完善。雖然經(jīng)皮腎穿刺造瘺術中結腸損傷幾率很低，但還是建議術前常規(guī)行腹部CT檢查，因術前腹部CT檢查能發(fā)現(xiàn)腎臟與周圍臟器的相對位置，同時能了解腎盂腎盞的空間解剖結構及結石的位置和分布，對制定穿刺路徑、穿刺部份、穿刺深度等有重大的意義，更能避免結腸損傷等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]JuanYS,HuangCH,ChuangSM,etal.colonperforation:ararecomplicationduringpercutaneousnephrolithotomy[J].KaohsiungJMedSci,2006，22(2):99-102

[2]PrassopoulosP,GourtsoyiannisN,CavourasD,etal.Astudyofthevariationofcolonicpositioninginthepararenalspaceasshownbycomputedtomography[J].EurJRadiol，1990,10:44-47

[3]TuttleDN,YehBM,MengMV,etal.Riskofinjurytoadjacentorganswithlower-polefluoroscopicallyguidedpercutaneousnephrostomy:evaluationwithprone,supine,andmultiplanarreformattedCT[J].JVascIntervRadiol，2005,16:1489-1492

[4]BoonJM,ShinnersB,MeiringJH.Variationsofthepositionofthecolonasappliedtopercutaneousnephrostomy[J].SurgRadiolAnat, 2001,23:421-425

[5]唐松林,周祥福,溫機靈.平臥位經(jīng)皮腎穿刺造瘺中結腸損傷的機率探討[J].新醫(yī)學,2007,38(11):714-715

[6]唐松林,周祥福,溫機靈.結腸在平臥位經(jīng)皮腎穿刺造瘺中損傷的影像解剖學研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生雜志,2007,45(15):3-5

[7]袁小旭,司徒杰,王勁,等.仰、俯臥位下腎結腸位置變化與相對位移的影像解剖學研究[J].中國臨床解剖學雜志,2009,27(5):551-554

[8]李遜,曾國華,袁堅,等.經(jīng)皮腎穿刺取石術治療上尿路結石(20年經(jīng)驗)[J].北京大學學報(醫(yī)學版),2004,36(2):124-126

The imaging anatomical study of colon injury of percutaneous nephrostomy under supine and prone positions

TANGSong-lin1,ZHAOHai-sheng1,ZHANGXiao-hua1,RENWei-duan2,ZHOUXiang-fu3

(1. Surgery Section One, The Seventh People's Hospital of Nanhai, Fushan 528247, China;2.Radiology Department, the Seventh People's Hospital of Nanhai, Fushan 528247, China;3.Department of Urology, the Third Affiliated Hospital of the Sun Yat-Sen University, Guangzhou 510630, China)

Objective: To approach the risk of colon injury of percutaneous nephrostomy under supine and prone positions. Methods: A series of 439 supine and 27 prone abdominal CT scans were analyzed. First, we simulated a line of the percutaneous nephrostomy tube from the incisal margin of the lumbar to the upper pole or renal hilum or the lower pole. From an anatomic point view, if the colon is located anterior to the line or on the line of the percutaneous nephrostomy tube, it means there is a potential risk of colon injury because of its posterior position to the line. If the colon is located posterior the line, it means there isn’t a potential risk of colon injury. And the risk of colon injury of percutaneous nephrostomy under supine and prone positions was analyzed. Results: In this study, in supine position, when puncturing the upper pole or renal hilum or the lower pole of the left kidney, the potential risk of injuring the ascending colon were 0%, 0%, 0.68%(3/439) respectively, while the potential risk of injuring descending colon were all 0% when puncturing the right kidney. In prone position, the potential risk of injuring descending colon were all 0% when puncturing both kidneys. Conclusions: Ventral displacement appears for both kidneys and colon in prone position. However, the relative position between two organs has no obvious changes when position changes from supine to prone. The potential risk of injuring colon for the patient to perform PCNL under supine and prone positions is extremely limited. It is better to perform CT scan to identify the unusual anatomy before percutaneous nephrolithotomy .

percutaneous nephrostomy; colon injury

唐松林(1976～)男，湖南永州人，碩士，副主任醫(yī)師。

R

B

1008-0104(2015)03-0075-03

2014-12-20)