牛 瑜，劉 婷，龐 力

(山東大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，濟(jì)南 250033)

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耐萬古霉素屎腸球菌感染1例

牛 瑜，劉 婷，龐 力

(山東大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，濟(jì)南 250033)

屎腸球菌； 萬古霉素； 耐藥

腸球菌廣泛分布于自然界，是人類正常菌群的一部分，同時(shí)也是醫(yī)院感染的重要病原菌。腸球菌主要引起泌尿道感染，也可導(dǎo)致盆腔、腹腔感染以及菌血癥等?，F(xiàn)今隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，腸球菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，尤其是攜帶耐萬古霉素基因的腸球菌，更是引起臨床難治性感染。本院2014年4月從1例腎功能異常并發(fā)尿路感染的患者尿液中分離出1株耐萬古霉素的屎腸球菌，且為首次分離，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，女，82歲，腎功能異常10余年，于2014年4月1日入院。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏72次/分，血壓146/89 mm Hg，下腹壓痛；雙下肢水腫，血管彩超示雙下肢深動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成；血常規(guī)示白細(xì)胞8.02×109/L，中性粒細(xì)胞66.0%，淋巴細(xì)胞29.2%，紅細(xì)胞2.55×1012/L，血紅蛋白78 g/L，血小板147×109/L；尿常規(guī)示尿糖(+++)，尿蛋白(++)，白細(xì)胞1 040/μL；血生化示血鉀3.1 mmol/L，血鈣1.91 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力17.5 mmol/L。于4月7日留取尿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)，分離出1株耐萬古霉素屎腸球菌，給予利奈唑胺每12小時(shí)口服0.6 g，連續(xù)給藥14 d。4月25日患者體溫、脈搏正常，血紅細(xì)胞、血紅蛋白、血鉀、血鈣、尿白細(xì)胞恢復(fù)正常，再次送檢尿液未分離出細(xì)菌。

1.2 儀器 細(xì)菌鑒定采用德國西門子公司MicroScan WalkAway-96全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀。藥敏試驗(yàn)結(jié)果按照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)2013年制定的標(biāo)準(zhǔn)判定，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌(ATCC 25922)，糞腸球菌(ATCC 29212)。

1.3 方法 無菌操作采集患者尿液標(biāo)本，立即接種于血瓊脂平板和麥康凱瓊脂平板，35 ℃培養(yǎng)18～24 h。生長菌株進(jìn)行革蘭染色鏡檢及細(xì)菌鑒定和藥敏分析。

2 結(jié) 果

尿液標(biāo)本35 ℃培養(yǎng)18～24 h后，血瓊脂平板上形成灰白色、不透明、表面光滑、有α溶血的小菌落，麥康凱瓊脂平板上形成粉紅色、干燥的小菌落。涂片革蘭染色鏡檢為革蘭陽性，圓形，呈單個(gè)、成雙或短鏈狀排列。觸酶陰性，膽汁七葉苷、吡咯烷酮酶試驗(yàn)、蔗糖、甘露醇、精氨酸、阿拉伯糖陽性，6.50%氯化鈉肉湯中生長。細(xì)菌鑒定結(jié)果為屎腸球菌(生物表型236757154)，符合率99.99%。檢出該屎腸球菌為萬古霉素耐藥，因此轉(zhuǎn)種血瓊脂平板后再次進(jìn)行細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn)，再次鑒定結(jié)果仍為萬古霉素耐藥(表1)。

表1 屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的最低抑菌濃度(MIC)結(jié)果

3 討 論

隨著抗菌藥物廣泛的不合理應(yīng)用，加之各種侵入性治療的使用，使腸球菌的感染率正在逐年增加。在革蘭陽性球菌的臨床感染中，腸球菌僅次于葡萄球菌，成為重要的臨床致病菌。腸球菌在臨床對(duì)氨芐西林、青霉素呈中度敏感，對(duì)頭孢菌素類、氨基糖苷類(高水平耐藥篩選除外)、克林霉素和復(fù)方磺胺甲噁唑呈天然耐藥。萬古霉素屬于糖肽類大分子抗菌藥物，一般用來治療其他抗菌藥物無效的革蘭陽性球菌的嚴(yán)重感染，即所謂的“最后一線藥物”。自1988年歐洲首次報(bào)道了耐萬古霉素的腸球菌以來，腸球菌對(duì)于萬古霉素的耐藥率正呈逐年上升趨勢(shì)，并成為臨床治療重癥感染的棘手問題[1]。腸球菌的主要耐藥機(jī)制為：腸球菌細(xì)胞壁肽聚糖前體的五肽鏈末端的D-丙氨酰-D-丙氨酸(D-Ala-D-Ala)轉(zhuǎn)變?yōu)镈-丙氨酰-D-絲氨酸(D-Ala-D-Ser)或D-丙氨酰-D-乳酸(D-Ala-D-lac)，導(dǎo)致萬古霉素不能結(jié)合而失去抗菌活性[2-3]。腸球菌的耐藥表型有多種，分別為VanA、VanB、VanC、VanD、VanE、VanG和VanL，其中臨床多以VanA表型的腸球菌為主，此型腸球菌對(duì)萬古霉素和替考拉寧高水平耐藥[4-5]。腸球菌不僅引起難治性感染，而且其耐藥基因可通過質(zhì)粒在不同種屬的細(xì)菌間傳播，導(dǎo)致耐萬古霉素的葡萄球菌或其他細(xì)菌出現(xiàn)[6]。目前，僅利奈唑胺可作為治療腸球菌的有效藥物。

為防止細(xì)菌耐藥現(xiàn)象繼續(xù)惡化，應(yīng)增強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通，加強(qiáng)其對(duì)于細(xì)菌耐藥性的認(rèn)識(shí)。對(duì)感染患者應(yīng)盡早進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物。一旦出現(xiàn)腸球菌感染患者，應(yīng)及時(shí)采取隔離消毒措施，以防腸球菌的醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)流行。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.03.063

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