孫江宏，高桂芬，國 飛，姜 丹，李曉梅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院影像科，哈爾濱 150081)

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·論 著·

觸診陰性乳腺普通性導(dǎo)管增生與原位癌鈣化DR鑒別診斷*

孫江宏，高桂芬，國 飛，姜 丹，李曉梅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院影像科，哈爾濱 150081)

目的 探討觸診陰性乳腺普通性導(dǎo)管增生與導(dǎo)管原位癌鈣化的數(shù)字化X線片攝影(DR)征象及鑒別要點(diǎn)。方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的乳腺普通性導(dǎo)管增生43例，導(dǎo)管原位癌41例，臨床均未觸及腫塊，對二者DR征象進(jìn)行對比和統(tǒng)計學(xué)處理。結(jié)果 鈣化灶延伸方向、鈣化分布、鈣化形態(tài)及血管情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而鈣化灶長徑、鈣化數(shù)目、鈣化大小及密度無顯著差異。結(jié)論 觸診陰性乳腺普通性導(dǎo)管增生與導(dǎo)管原位癌鈣化DR多表現(xiàn)為以低密度細(xì)鈣化為主，鑒別要點(diǎn)包括鈣化灶延伸方向、是否可見簇?fù)碚骷熬€狀鈣化，并結(jié)合血管情況綜合分析。

乳腺疾??； 鈣化； 數(shù)字化乳腺X線片攝影

在臨床未觸及腫塊之前發(fā)現(xiàn)并恰當(dāng)治療早期乳腺癌，提高女性患者的生存質(zhì)量，是臨床和影像醫(yī)師共同努力的目標(biāo)。90%的導(dǎo)管原位癌是通過乳腺X線片檢查發(fā)現(xiàn)的，約72%僅表現(xiàn)為鈣化[1]。數(shù)字化X線片攝影(DR)的應(yīng)用提高了乳腺觸診陰性鈣化的檢出率，工作站屏幕閱讀方式可以清晰觀察到微細(xì)的鈣化。乳腺上皮增生分為非腫瘤樣增生及腫瘤樣增生[2]。本文通過對乳腺普通性導(dǎo)管增生(UDH)和導(dǎo)管原位癌(DCIS)鈣化DR征象進(jìn)行對比，旨在提高對兩種疾病的影像認(rèn)識和早期癌的檢出率[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年5月至2014年1月經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的UDH患者43例，DCIS患者41例?；颊呔鶠榕?，年齡25～63歲，中位年齡44歲。UDH乳頭溢液1例，DCIS乳頭溢液7例，乳頭糜爛結(jié)痂2例，臨床觸診均為陰性。

1.2 儀器與方法 GE和HOLOGIC數(shù)字化平板乳腺X線片機(jī)，采用全自動曝光控制模式，常規(guī)拍攝頭尾位(CC)和內(nèi)外斜位(MLO)。由影像科2位資深醫(yī)生通過工作站屏幕閱讀方式進(jìn)行分析，瀏覽工作站為高分辨率豎屏顯示器。術(shù)前行X線片引導(dǎo)下穿刺金屬絲標(biāo)記定位或體表標(biāo)記定位，術(shù)后標(biāo)本行X線片攝影。

1.3 觀察指標(biāo) (1)鈣化灶長徑：分兩組，≤20 mm、>20 mm。(2)鈣化灶延伸方向：非乳頭側(cè)，乳頭側(cè)(CC位及MLO位鈣化灶長徑均指向乳頭)。(3)鈣化數(shù)目：分兩組，≤20枚、>20枚。(4)鈣化大?。罕窘M以寬徑劃分線狀及棒狀鈣化，寬徑小于或等于0.3 mm定義線狀鈣化并歸為細(xì)鈣化，>0.3 mm定義棒狀鈣化并歸為粗鈣化，其余鈣化測量長徑，與多數(shù)文獻(xiàn)一致采用0.5 mm為界區(qū)分粗細(xì)。(5)鈣化密度：肉眼觀察以鈣化灶中密度最高的鈣化為參照分兩種，與之相近者為高密度鈣化，低于其密度者均為低密度鈣化；在不需放大功能就可以觀察到的鈣化，密度相近，定為高密度鈣化；反之需借助圖像放大功能才可以顯示清晰的鈣化，且密度相近，定為低密度鈣化。(6)鈣化分布：非簇?fù)砑翱梢姶負(fù)碚鲀山M，將簇?fù)碚鞫x為低密度細(xì)鈣化簇?fù)韲@著相對的高密度粗鈣化。(7)鈣化形態(tài)：非線狀及可見線狀兩組，線狀鈣化，寬度小于或等于0.3 mm。(8)血管情況：兩側(cè)乳腺血管對比，血管異常包括增粗、增多或迂曲。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用χ2檢驗(yàn)及連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩種疾病DR征象見表1，UDH僅2例以粗鈣化為主，其余病例進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，雙側(cè)乳腺攝影病例的血管情況進(jìn)行數(shù)據(jù)處理；鈣化灶延伸方向、鈣化分布、鈣化形態(tài)及血管情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而鈣化灶長徑、鈣化數(shù)目、鈣化大小及鈣化密度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 8項(xiàng)指標(biāo)在UDH及DCIS中鈣化DR征象

3 討 論

3.1 鈣化灶長徑、鈣化延伸方向及鈣化數(shù)目 鈣化灶長徑和鈣化數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，UDH鈣化灶長徑最小5 mm、最大99 mm，DCIS鈣化灶長徑最小4 mm、最大117 mm，兩種疾病鈣化數(shù)目多超過20枚，分別占到65.1%(28/43)、78.0%(32/41)，不能從范圍和數(shù)目上判斷觸診陰性鈣化的性質(zhì)。本組采用鈣化灶延伸方向是否指向乳頭為觀察指標(biāo)，CC位及MLO位鈣化灶長徑均指向乳頭定為延伸方向?yàn)槿轭^側(cè)，其他為非乳頭側(cè)，統(tǒng)計結(jié)果顯示，UDH及DCIS在鈣化灶延伸方向上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，UDH鈣化多表現(xiàn)在某一區(qū)域內(nèi)分布，延伸趨勢不明顯，未見鈣化達(dá)乳暈后方的病例；而75.6%(31/41)的DCIS鈣化呈現(xiàn)向乳頭側(cè)延伸的趨勢，癌細(xì)胞局限于乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)而未突破基底膜[4]。沿導(dǎo)管縱行蔓延是DCIS比較特殊的生長方式，29.3%(12/41)的病例鈣化達(dá)乳暈后方或乳頭內(nèi)，鈣化在乳暈后方呈線狀或串珠樣排列。因此，當(dāng)鈣化灶外緣呈現(xiàn)不規(guī)則形，無法用特定的形狀描述時，應(yīng)通過鈣化灶延伸方向、并結(jié)合其他征象進(jìn)行鑒別診斷。

3.2 鈣化大小、密度及分布 本組將條狀鈣化中寬徑小于或等于0.3 mm定義為線狀鈣化并歸為細(xì)鈣化，>0.3 mm定義為棒狀鈣化并歸為粗鈣化，其余鈣化測量長徑，與多數(shù)文獻(xiàn)一致采用0.5 mm為界區(qū)分粗細(xì)[5]；鈣化密度隨含鈣量多少而有不同，目前缺乏量化方法，作者建議肉眼觀察以鈣化灶中密度最高的鈣化為參照，對鈣化密度的高低進(jìn)行描述。UDH與DCIS均以低密度細(xì)鈣化為主，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明觸診陰性的細(xì)小鈣化并不代表都是惡性的，要考慮UDH的可能性。UDH與DCIS鈣化都可以表現(xiàn)為以低密度細(xì)鈣化為主，呈散在和密集分布，文獻(xiàn)報道至少5枚鈣化占據(jù)一個較小的空間(<1 cm3)定義為簇狀分布，偏重于鈣化數(shù)目的描述[6]。為體現(xiàn)鈣化之間的分布關(guān)系，本組采用簇?fù)碚鞯亩x，描述為低密度細(xì)鈣化簇?fù)韲@著相對的高密度粗鈣化，是否可見簇?fù)碚髟趦煞N疾病中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，UDH高密度粗鈣化多散在分布于鈣化灶中，呈非簇?fù)頎顟B(tài)，占72.0%(31/43),即使呈現(xiàn)出簇?fù)碚鞑±?，鈣化間隙也多清晰可見。本組68.3%(28/41)的DCIS在散在及密集分布的鈣化中可見簇?fù)碚?，鈣化間隙多模糊，DR工作站屏幕閱讀方式對于鈣化簇?fù)碚鞯挠^察提供了有力保障。

3.3 鈣化形態(tài) 乳腺鉬靶X線片檢查對早期乳腺癌的診斷具有重要意義，充分利用圖像放大和黑白反轉(zhuǎn)功能有助于觀察鈣化形態(tài)[7]。乳腺鈣化形態(tài)多種多樣，不能以某種分型來描述整個鈣化灶。本組將線狀鈣化作為重要觀察指標(biāo)，定義為寬徑小于或等于0.3 mm，是否可見線狀鈣化在兩種疾病中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本組觸診陰性UDH 37.2%(16/43)可見線狀鈣化，多表現(xiàn)為直線狀或弧線狀，而且在鈣化灶中密度偏高；DCIS 73.2%(30/41)可見線狀鈣化，呈現(xiàn)多種形態(tài)的線狀，可以呈直線狀、弧線狀、彎曲狀，彎曲的線狀鈣化與文獻(xiàn)[8]報道的蠕蟲樣鈣化類似，長度不一，密度不等，以低密度為主。線狀鈣化越多，惡性的可能性越大。DR工作站圖像放大功能可以清晰顯示低密度線狀鈣化，對于觸診陰性的鈣化灶，從中發(fā)現(xiàn)低密度線狀鈣化尤為重要，建議影像及臨床醫(yī)生充分重視。

3.4 血管情況 有研究表明，從正常乳腺-普通性增生-非典型增生-導(dǎo)管內(nèi)癌-浸潤性導(dǎo)管癌，血管生成呈漸進(jìn)增加的總趨勢[9]。乳腺血管粗細(xì)沒有具體數(shù)值，個體存在差異，對于雙側(cè)攝影病例，雙側(cè)對比觀察血管情況，觀察范圍應(yīng)包括乳腺及腋窩。增粗、增多或迂曲中，符合一項(xiàng)即算異常，UDH血管異常僅占17.1%(7/41)，DCIS血管異常占78.4%(29/37)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，建議把血管異常作為鑒別診斷的重要間接征象。

綜上所述，觸診陰性UDH和DCIS鈣化DR多表現(xiàn)以低密度細(xì)鈣化為主，鑒別要點(diǎn)包括鈣化灶延伸方向、是否可見簇?fù)碚骷熬€狀鈣化，并結(jié)合血管情況進(jìn)行綜合分析。鈣化是觸診陰性乳腺病變的重要征象，影像及臨床醫(yī)生對鈣化的深入研究，將進(jìn)一步提高乳腺原位癌的檢出率，同時也避免增生的過度治療。

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DR differential diagnosis of nonpalpabel breast calcifications between usual ductal heperplasia and ductal carcinoma in suit*

SUNJiang-hong,GAOGui-fen,GUOFei,JIANGDan,LIXiao-mei

(DepartmentofRadiology,theTumorHospitalAffiliatedtoHarbinMedicalUniversity,Harbin,Heilongjiang150081,China)

Objective To investigate digital radiology(DR) signs and differential diagnosis of nonpalpabel breast calcifications between usual ductal heperplasia and ductal carcinoma in suit.Methods Nonpalpabel 43 usual ductal heperplasia lesions and 41 ductal carcinoma in suit lesions of breast were analyzed retrospectively,which were verified by surgery and pathology,both DR signs comparative analysed and statistics processed.Results Calcifications extension direction,distribution,morphological and vascular had statistically significant,but calcifications lesion length to diameter,number,size and density did not have significant difference.Conclusion More performance were given priority to with low density fine calcifications of nonpalpabel breast usual ductal heperplasia and ductal carcinoma in suit，identify key points including calcifications extension direction,whether visible cluster round sign and linear calcification,comprehensive analysed and combined with vascular conditions.

breast disease; calcification; digital radiology

黑龍江省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目資助(12541318)。

孫江宏，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事乳腺疾病影像診斷。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.03.008

A

1672-9455(2015)03-0308-02

2014-08-15

2014-10-15)