牛曉琳，馮軍強，徐 凱，馬文帥，趙保民,金發(fā)亮,何 勇△

(第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院：1.心血管內(nèi)科；2.教務(wù)科；3.內(nèi)科教研室，西安 710038)

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PBL教學模式在心臟內(nèi)科見習教學中的嘗試與思考*

牛曉琳1，馮軍強2，徐 凱2，馬文帥1，趙保民3,金發(fā)亮3,何 勇1△

(第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院：1.心血管內(nèi)科；2.教務(wù)科；3.內(nèi)科教研室，西安 710038)

目的 在從基礎(chǔ)學習到臨床實習的過渡期內(nèi)，探討基于問題的學習(PBL)教學模式在心臟內(nèi)科見習教學中的應(yīng)用。方法 通過采用同等條件下PBL和傳統(tǒng)教學模式教學的比較與評估，進行見習教學模式的新探索，提升學生掌握內(nèi)科學和診斷學知識的能力。結(jié)果 通過PBL教學模式授課的學生對于心臟內(nèi)科疾病的診斷與治療原理掌握水平有顯著提升，對于心臟內(nèi)科疾病的分類與發(fā)病機制的思考和學習積極性有明顯改善。結(jié)論 說明PBL教學模式會帶來主動性的思考與討論，從而會明顯提升學生對心臟內(nèi)科常見疾病的理解層次和水平，為學生未來從事臨床工作打下扎實的基礎(chǔ)。

基于問題的學習； 教學模式； 心臟內(nèi)科； 教學評價

基于問題的學習(PBL)教學模式是一種嶄新的教育模式，其通過主動的問題挖掘，主動的問題思考和主動的問題答疑為核心鼓勵學生進行主動學習，改變過往老師教什么學生學什么的傳統(tǒng)模式，而代之以學生發(fā)現(xiàn)問題、老師引導問題、學生思考和解決問題的新教育模式。

目前PBL方式已經(jīng)在國外多所院校中普及和應(yīng)用，而中國對于PBL的教學則剛剛開始，缺少正規(guī)的流程與規(guī)范，因此PBL的深入研究與推廣應(yīng)用對于內(nèi)科學,尤其是心臟內(nèi)科學這種知識涉及面廣，實踐性較強和發(fā)病機制復雜的課程更有重要的意義[1-3]。

本文主要以第四軍醫(yī)大學2009級本科生為教學對象，通過前后兩個階段的教學對比和分析來綜合判斷學生對于PBL模式的適應(yīng)程度和PBL對于見習學生的實際效果，為后續(xù)本院進一步開展其他學科PBL應(yīng)用提供一定的參考。

1 方法

1.1 教學階段 試驗階段:第四軍醫(yī)大學2009級80名學生第1～9節(jié)課(2012年11月26日至2012年12月17日)。對照階段:第四軍醫(yī)大學2009級80名學生第10～18節(jié)課(2012年11月26日至2012年12月17日)。

1.2 教材和教學大綱 所有教學不涉及教材差異問題，都是采用本院統(tǒng)一心血管教材，教學內(nèi)容采用《內(nèi)科學》第7版及《診斷學》第7版，均為人民衛(wèi)生出版社出版。

1.3 授課時間及學時數(shù) 每組見習學員在心內(nèi)科的見習時間是6 d，學習分為上午和下午兩部分。上午所有學員均進行臨床觀摩、學習、討論，下午進行每天3 h的理論授課，內(nèi)容為心血管疾病的常見病，包括冠心病、高血壓、心律失常、心肌病、瓣膜病等。將對比時間設(shè)定為1∶1，即對照階段9節(jié)課，PBL課程探索9節(jié)課，設(shè)定相同的課程長度和章節(jié)內(nèi)容。

1.4 教學目的 培養(yǎng)見習學生對于心臟內(nèi)科常見疾病與相關(guān)病理知識的理解能力，包括常見心血管疾病的案例分析能力和病理解析能力，使學生在見習期間，通過老師講授、學員提問、小組討論及臨床觀摩的方式掌握心臟內(nèi)科常見疾病的基本理論知識，并靈活運用知識，以達到解決實際問題的目的。

1.5 任課教師 本課程在對照階段和PBL階段老師沒有任何變化。

1.6 教學實施方法

1.6.1 實驗階段 采用PBL 教學模式，施行16個學時，包含3個環(huán)節(jié)：(1)學員分組，每8人分成1小組，共分10組，每組學員在心內(nèi)科見習時間為6 d，每組組長負責組織討論和記錄。(2)自學討論，6 d時間分別選擇可以將高血壓、冠心病、心律失常、心肌病、瓣膜病、心包炎相關(guān)知識點貫穿起來的6～12個病例，每次選擇1～2個案例在指導教師的引導下進行自主討論，并由學生相互提問和答疑，教師只負責提醒相關(guān)理論知識和病理基礎(chǔ)知識。(3)討論流程，學生可以先將自己的問題匯總，并跟大家分享問題內(nèi)容和問題的疑問點，隨后由組長分配任務(wù)進行資料查詢及安排組與組之間的討論，討論后由每組的代表進行問題答疑交流，老師不對問題和答案本身進行過多主觀判斷，而是引導學生思考方向，最后由理論授課教師根據(jù)病例涉及的知識點進行系統(tǒng)性總結(jié)。

1.6.2 對照階段 采用傳統(tǒng)模式授課，即授課教師在9學時內(nèi)完成教學大綱要求的循環(huán)系統(tǒng)疾病的基本知識。

1.7 教學效果評價

1.7.1 問卷調(diào)查 主要在課程結(jié)束后0.5學時進行，采用問卷調(diào)查形式讓學生對實驗階段和對照階段進行評價,主要考查學生對于所學知識的綜合掌握能力和觀念的評價，了解PBL教學模式對于培養(yǎng)學生思考主動性與激發(fā)學習興趣的作用，并聽取學生對于PBL教學模式的認識、看法和希望。

1.7.2 學生座談 選擇10個組長與10個隨機組員參加座談會，在召開座談會之前，要求組長提前廣泛收集全體同學對本次PBL教學的看法。

2 結(jié) 果

2.1 學生對于PBL的效果評價 (1)PBL可接受度:包括教學效果和教學適應(yīng)性；(2)PBL可參與度:包括合作意識和合作行為；(3)PBL適應(yīng)度:包括學生主動參與性與積極性。

2.1.1 PBL可接受度 66.8%的學生給出了非常歡迎的態(tài)度(其中分別為31.1%和35.7%的學生認為PBL教學模式非常好和良好)，對PBL教學模式給出了非常積極和正面的評價，19.6%的學生認為PBL教學模式一般，13.5%的學生認為PBL教學模較差。58.6%的學生對PBL教學模式有很快的適應(yīng)能力(其中非常適應(yīng)和適應(yīng)的學生比例分別為22.9%和35.7%，另有30.3%的學生適應(yīng)力一般，11.1%的學生表示不適應(yīng))。這說明PBL模式對于初次接觸的學生來說可接受度很高。

2.1.2 PBL可參與度 PBL教學模式對學生合作能力的提升效果明顯。在合作意識方面，分別有29.%、38.5%、27.5%、4.5%的學生認為PBL教學中合作意識很強、較強、一般、較弱。PBL教學中合作行為很高、較高、一般、很少的學生比例分別為17.4%、40.6%、26.4%、15.6%。無論是合作意識還是合作行為都有了明顯效果，得到了超過58%的學生積極的評價，充分體現(xiàn)了PBL良好的參與度。

2.1.3 PBL適應(yīng)度 PBL對于學生思維能力提升明顯，但是對于擴展到其他課程的關(guān)聯(lián)影響還有待提高:從問卷來看，學生對于內(nèi)科學課程的思維能力有了顯著提升，超過55%的同學認可思維能力提升(認為PBL對思維能力有顯著提升、有提升、略有提升、沒有提升的學生分別占20.2%、36.4%、38.9%、4.5%)。但是提到對其他課程的思維影響時，將近40%的學生認為影響很小，接近20%的學生認為沒有影響(分別有13.8%、27.7%、39.9%、18.6%的學生認為PBL教學對其他課程的思維有顯著影響、有一定影響、略有影響、沒有影響)，這說明目前PBL的實施效果還比較有限，需要對其實施范圍做進一步的拓展。

2.2 學生對自身綜合能力的自我評價 針對學生自我評價的思考力、溝通力、表達力、合作力和解決問題能力，設(shè)計和發(fā)放了80份調(diào)查問卷，有效問卷75份，結(jié)果顯示試驗組多數(shù)學生都認為自身綜合能力有所提高，特別是思考能力和表達能力，見表1。此外，還讓組長根據(jù)自己的觀察對于組員在PBL模式實施前后的變化進行了對比，同樣得出了組員在PBL教學模式實施后在綜合能力方面的提升是非常明顯的。

表1 學生自我綜合能力的評價統(tǒng)計結(jié)果

圖1 學生對于PBL效果的評價反饋圖

2.3 學生訪談反饋 為了更好地了解學生對于PBL教學模式的反饋，設(shè)計了學生反饋問題打分表，目的是通過對學生的訪談，了解學生對于PBL課程的看法，從反饋結(jié)果看，學生對PBL的參與度，學習氛圍和互動性的效果最為認可，而需要在課程的設(shè)計及安排上進一步改善與提高，見圖1。

3 討 論

在我國醫(yī)學體制教育中，傳統(tǒng)的“教師講，學生聽”的教學模式一直占據(jù)著主流，它的優(yōu)勢主要是“知識點條理清晰、溝通渠道簡單”[4]，然而對于新形勢下的醫(yī)學來說，尤其是對于心臟內(nèi)科這種交叉性強，發(fā)病機制復雜而且緊跟學術(shù)前沿的學科來講，深刻的理解和熟練的運用才是真正的培養(yǎng)要求。而且見習學生是即將走向臨床的學生，需要能將課堂所學迅速轉(zhuǎn)化為熟練應(yīng)用。

PBL教學模式恰恰彌補了傳統(tǒng)教學方式的不足，充分適應(yīng)了新形勢下對于心臟內(nèi)科人才的培養(yǎng)要求，其特點是以實際問題為出發(fā)點，通過自主查閱資料，小組討論，獲取新知，激發(fā)學生的學習熱情[5]。

為了更好地借鑒PBL教學經(jīng)驗，結(jié)合第四軍醫(yī)大學的教學特點，本組在見習學員教學過程中初步嘗試了這種教學改革。從初步的結(jié)果看，學生對PBL教學模式給予了肯定，問卷調(diào)查和座談的結(jié)果顯示大多數(shù)學生能夠適應(yīng)或基本適應(yīng)這種教學模式，并且從中有進一步的收獲。學生上完P(guān)BL課程后普遍認為教學就應(yīng)該以學生為中心，以問題為切入點，采取靈活、有效和自由的氛圍進行討論，然后再學習理論知識的時候就更加可以高效的掌握各種知識點。此外，通過這種學生自主討論學習，還可以培養(yǎng)、開發(fā)學生對問題的批判性和創(chuàng)新性思維，既做到獨立思考，又可通過討論吸取小組內(nèi)、小組間其他同學對問題的不同看法，集思廣益，及時糾正自身理解的偏差。例如在PBL教學過程中，教師提出了如何快速區(qū)別原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓的問題，通過學生們的討論引導他們向高血壓臨床表現(xiàn)與危險分層的細化討論，直至將高血壓綜合治療方案和個體化治療特點通過學生們的討論一步一步引導他們深入思考，將枯燥的知識點通過他們的討論與思考慢慢深化。

在教學過程中，學生對于PBL的試行顯示出巨大的熱情和極高的積極主動性，教師也從學生的調(diào)查問卷中了解了學生更加渴望在更多科目，更多課程中渴求PBL的呼聲，這都鼓勵更多教師多多嘗試PBL教學模式，從而為整體的教學樹立高標準的質(zhì)量評價標準體系，幫助學生更好和更加深入地掌握所學知識。由于時間有限，在初次嘗試PBL教學改革中，主要通過學生問卷調(diào)查和學生訪談來了解教學改革的效果，只能做一些定性的判斷，如果要對PBL做出更加有說服力的判斷，還需要在樣本數(shù)量，課程時間及設(shè)計定量考核體系上做進一步的評估。

不過整體來說，PBL對學生產(chǎn)生了積極效果的結(jié)論是顯而易見的，學生在各方面能力的提升也是顯著的，例如在授課過程中，筆者也觀察到學生開始積極地對問題做出自己的判斷，雖然有些問題還不夠嚴謹，但是問題的提出已經(jīng)說明學生開始主動思考，并且通過積極思考能夠提出有意義和有創(chuàng)意的問題。比如在高血壓的病例討論中，有同學提出“對于高血壓分類，除了原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓，還有沒有其他分類方式?”而有些同學則根據(jù)這一問題引申出“原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓臨床診斷的診斷點缺乏更加細致的規(guī)范”,這就是通過批判性思維將知識聯(lián)系實際應(yīng)用的范例。另外，在討論過程中，學生的主動性和參與度也在悄然發(fā)生改變，原本內(nèi)向的學生受到性格外向?qū)W生的影響，也變得開朗外向。因此PBL模式不但帶給學生們掌握知識的能力提升，還培養(yǎng)了學生交流、溝通、表達的綜合能力，增強了團隊合作意識，加深了對知識的理解和運用，這是傳統(tǒng)教學模式所不能達到的效果。

PBL教學模式的摸索并非短期效應(yīng)，他對學生思考習慣的改變需要長期和持續(xù)的影響才可以實現(xiàn)[6-8]。并且PBL推廣還受到其他條件的約束，例如課程設(shè)計，教師互動效果，教師提問引導等。PBL教學模式的推廣是一個系統(tǒng)工程，效果的出現(xiàn)也必然需要相當長的時間，需要多個學科及多個部門全面的配合，不過這種能力一旦形成則對學生來說終身受益。

為了更好地對PBL教學模式進行探討，教師有必要對PBL教學模式的考核指標做進一步的探討，向國外很多成熟經(jīng)驗借鑒學習[9]，針對本校目前的實際情況，大力推行PBL教學模式是當務(wù)之急，而制訂科學的評價教學質(zhì)量的標準是PBL推廣的關(guān)鍵，也是教師們下一階段的探索目標和工作重點。

[1]郭萬剛，劉軍，師曉霞，等.澳大利亞悉尼大學內(nèi)科學PBL教學模式介紹與借鑒[J].醫(yī)學與哲學：臨床決策論壇版，2013，34(3B)：85-86.

[2]喬宇琪，梁曉，冉志華.基于能力的醫(yī)學教育的認識與思考[J].醫(yī)學與哲學：人文社會醫(yī)學版，2012，33(2)：77-79.

[3]潘興瑜，孫寶志，曹雅明，等.PBL教學改革實驗與哲學思考[J].中華醫(yī)學教育雜志，2008,28(3):164-168.

[4]黃亞玲，鄭孝清，金潤銘，等.PBL教學模式探索[J].醫(yī)學與社會，2005，18(6)：56-57.

[5]牛麗紅，南克勉，王增田，等.解讀PBL中的師生角色[J].中國高等教育，2006(7)：27-28.

[6]曾志嶸，周增桓，文民剛，等.高等醫(yī)學院校人才培養(yǎng)創(chuàng)新體系的探索與實踐[J].中華醫(yī)學教育雜志.2006，26(3):4-6.

[7]Butler R,Inman D,Lobb D.Problem-based learning and the medical school:another case of the emperor′s new clothes?[J].Adv Physiol Educ,2005,29(4):194-196.

[8]周忠信，陳慶，林藝雄，等.PBL教學模式的研究進展和現(xiàn)實意義[J].醫(yī)學與哲學：人文社會醫(yī)學版，2007，28(8)：76-78.

[9] Wang SY,Tsai JC,Chiang HC,et al.Socrates,problem-based learning and critical thinking-a philosophic point of view[J].Kaohsiung J Med Sci,2008,24(3 Suppl):S6-S13.

第四軍醫(yī)大學教學改革研究項目(JG201420)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.07.061

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1672-9455(2015)07-1014-03

2014-11-15

2014-12-22)

△通訊作者，E-mail:tdheyong@163.com。