劉 宇)

(重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院 401220)

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肺癌合并肺血栓栓塞癥12例臨床分析

劉 宇)

(重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院 401220)

肺癌； 肺血栓栓塞癥； 臨床分析

肺血栓栓塞癥(PTE)是來自深靜脈系統(tǒng)或右心的血栓堵塞肺動脈或其分支的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理學(xué)特征，其發(fā)病率和病死率均很高。據(jù)美國統(tǒng)計(jì)，每年有30萬至60萬人發(fā)病，病死率高達(dá)30%，死亡人數(shù)僅次于腫瘤和心肌梗死[1]。PTE的病因復(fù)雜多樣，以深靜脈血栓形成、腫瘤、手術(shù)、骨折外傷等常見，本文就肺癌合并肺血栓栓塞進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年1月至2014年5月明確診斷的肺癌合并PTE患者12例，其中男8例，女4例；年齡56～82歲；肺腺癌8例，肺鱗癌3例，非小細(xì)胞癌肺癌1例(具體分型未定)；Ⅱb期1例，Ⅲb期5例，Ⅳ期6例。診斷PTE前已明確肺癌9例，針對肺癌的治療，其中1例行手術(shù)，1例行靶向治療，2例行化療，5例保守治療。PTE與肺癌同時(shí)發(fā)現(xiàn)有2例，以PTE為首發(fā)表現(xiàn)后診斷肺癌1例。

1.2 診斷依據(jù) 肺癌診斷均有病理學(xué)依據(jù)，分期采用國際抗癌聯(lián)盟2009年制訂的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。PTE的診斷均符合2014年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)制訂的《急性肺栓塞診斷與管理指南》標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 臨床特點(diǎn)

1.3.1 癥狀體征 臨床表現(xiàn)為呼吸困難者9例，咳嗽、咳痰者4例，胸痛者3例，暈厥者1例，咯血者1例。體征血壓下降者(<90/60 mm Hg)1例，口唇發(fā)紺者4例，頸靜脈充盈者3例，肺部干濕啰音者4例，心房纖顫者2例，下肢不對稱水腫者3例。

1.3.2 合并疾病 高血壓6例，深靜脈血栓4例，慢性阻塞性肺疾病4例，冠心病3例，心房纖顫2例，糖尿病2例。

1.3.3 輔助檢查 所有患者均進(jìn)行了D-二聚體、血?dú)夥治?、心電圖、心臟超聲、下肢血管超聲檢查、胸部增強(qiáng)CT或CT肺動脈造影。12例患者血漿D-二聚體均高于正常值(大于500 μg/L)。血?dú)夥治鯬O2<80 mm Hg 10例，PO2<60 mm Hg 2例，PCO2<35 mm Hg 3例。心電圖心房纖顫2例，竇性心動過速4例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2例，ST-T改變4例。心臟超聲正常2例，右房增大3例，左室增大1例，右室增大1例，肺動脈高壓5例，其中輕度4例，重度1例。下肢血管超聲發(fā)現(xiàn)4例深靜脈血栓形成。12例患者胸部增強(qiáng)CT或CT肺動脈造影均顯示不同程度的肺段動脈阻塞或充盈缺損。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

本組病例中，1例血壓下降患者考慮為大面積肺栓塞，進(jìn)行了溶栓治療，方法為尿激酶20 000 U/kg，溶于100 mL生理鹽水中2 h滴完，其后給予低分子肝素聯(lián)合華法林抗凝，但因并發(fā)消化道出血、失血性休克死亡。3例患者選用低分子肝素聯(lián)合華法林治療，監(jiān)測血漿國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)為2～3，單用華法林維持，其中2例出現(xiàn)眼結(jié)膜出血、鼻出血、皮下淤斑等現(xiàn)象，停用華法林后好轉(zhuǎn)，以后改為低分子肝素單獨(dú)抗凝治療，僅出現(xiàn)注射部位小面積淤斑。8例患者單獨(dú)低分子肝素抗凝治療?？傮w好轉(zhuǎn)11例，死亡1例。

3 討 論

PTE是肺癌常見的并發(fā)癥，發(fā)病率為2.2%～3.83%[3]，嚴(yán)重影響了肺癌患者生活質(zhì)量和生存期。腫瘤作為PTE的高危因素已得到廣泛認(rèn)同。任何可以導(dǎo)致血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)和血流淤滯的因素都可能使患者發(fā)生PTE[4-5]。本組資料中，肺腺癌8例，占66.67%，其次為肺鱗癌3例，占25.00%，這與既往報(bào)道大致相同[6]，提示腺癌更容易合并PTE，原因考慮與其分泌黏液素有關(guān)。同時(shí)從本組資料可見11例(91.67%)患者處于Ⅲb～Ⅳ期，提示晚期腫瘤更易發(fā)生PTE，這在多數(shù)研究中已得到證實(shí)[3]。(3)治療干預(yù)相關(guān)危險(xiǎn)因素。腫瘤治療的多樣化在給患者帶來益處的同時(shí)亦增加了PTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療，由于麻醉導(dǎo)致血流緩慢，手術(shù)直接破壞血管，術(shù)后制動、止血藥物使用等多種因素增加了血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，有研究顯示腫瘤患者術(shù)后30 d內(nèi)的首位死亡原因是靜脈血栓栓塞癥，而非出血[7]?；熆稍斐裳軆?nèi)皮損傷、凝血抑制物的減少促發(fā)PTE的發(fā)生[8]。晚期腫瘤患者靜脈置管等有創(chuàng)操作的增多亦增加了血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

在本組資料中有1例患者是以PTE為首發(fā)表現(xiàn)，之后才診斷肺癌，這提醒醫(yī)生PTE不僅是腫瘤的常見并發(fā)癥，有時(shí)可能為隱匿性腫瘤的一個(gè)信號。肺癌合并PTE的臨床表現(xiàn)不典型，癥狀多樣，與肺癌及其并發(fā)癥多有重疊，臨床上容易漏診及誤診。本組病例中患者多以呼吸困難為主要表現(xiàn)，典型的肺栓塞三聯(lián)征(胸痛、咯血、呼吸困難)在本組病例中沒有體現(xiàn)。值得注意的是，本組病例中有1例患者以暈厥為主要表現(xiàn)，考慮為較大的栓子堵塞肺動脈導(dǎo)致循環(huán)壓力突然下降，產(chǎn)生一過性腦供血不足所致，這也提醒醫(yī)生，對于暈厥的患者除考慮心源性、腦源性暈厥外，還需考慮PTE的可能。

PTE一旦確診應(yīng)立即治療，積極的溶栓及抗凝是治療成敗的關(guān)鍵。溶栓可以迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，降低PTE的病死率，但溶栓治療引起出血風(fēng)險(xiǎn)較大，本組資料中1例患者因考慮大面積肺栓塞進(jìn)行了溶栓治療，但最終因并發(fā)嚴(yán)重的消化道出血、失血性休克死亡，這提醒醫(yī)生溶栓需在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下小心、謹(jǐn)慎進(jìn)行。最近，美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)第9版的靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓治療指南中建議急性PTE患者合并低血壓，可采用溶栓治療，否則不推薦溶栓治療[9]。大量研究表明，抗凝治療PTE較為安全。非腫瘤患者長期抗凝治療建議使用華法林，優(yōu)于低分子肝素，但對于肺癌合并PTE患者因華法林需頻繁監(jiān)測INR，與很多藥物有相互作用，出血風(fēng)險(xiǎn)更大，侵入性操作前需停用等因素限制了其在腫瘤患者中的使用。本組病例中2例患者因?yàn)槭褂萌A法林后出現(xiàn)出血風(fēng)險(xiǎn)而停用，可見華法林在肺癌患者的抗凝治療中相對受限。另外，有研究證明，低分子肝素可能具有調(diào)節(jié)腫瘤增殖、浸潤、轉(zhuǎn)移和血管生成等抗癌作用，較華法林能夠更好地降低靜脈血栓栓塞癥的復(fù)發(fā)機(jī)會，出血風(fēng)險(xiǎn)并未增加[10]，與肝素相比又能夠避免肝素相關(guān)的血小板減少，故臨床上常選低分子肝素作為肺癌合并PTE的抗凝藥物，這也和ACCP的最新觀點(diǎn)一致[9]，療程3～6個(gè)月，若腫瘤進(jìn)展或持續(xù)存在高危因素，可考慮長期抗凝治療。

綜上所述，肺癌合并PTE的患者在高危因素、治療方面均有各自的特點(diǎn)，臨床醫(yī)師需加以注意，在臨床工作中若遇肺癌患者突發(fā)呼吸困難等情況，需警惕合并PTE并及時(shí)完善相關(guān)檢查、明確診斷，一旦明確診斷，需結(jié)合具體情況制訂合適的溶栓、抗凝方案。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.07.067

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