王麗紅，王國英，丁彥芝，朱靜利

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科，河北 石家莊050000）

品管圈是由相同、相近或互補(bǔ)的工作人員自發(fā)組成的團(tuán)體，全體合作、集思廣益，按照一定的程序?qū)|(zhì)量進(jìn)行控制［1］。我科于2013年1月將品管圈活動應(yīng)用于改進(jìn)急診重癥監(jiān)護(hù)室（emergency intensive care unit，EICU）經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理質(zhì)量中，取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1—3月我科EICU經(jīng)口氣管插管≥3d的患者53例作為活動前組，2013年6—7月EICU經(jīng)口氣管插管≥3d的患者55例作為活動后組。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)氣管切開、口鼻面罩、鼻腔插管機(jī)械通氣患者；氣管插管前已存在口腔問題；生命體征嚴(yán)重不平穩(wěn)，持續(xù)搶救狀態(tài)，口腔護(hù)理可能加重其病情的患者?；顒忧敖M男性32例，女性21例，年齡16～78歲，平均（48.6±6.7）歲，經(jīng)口氣管插管時間62.2～596.4h，平均（194.5±21.3）h，疾病種類包括膿毒癥5例，各種休克11例，慢性阻塞性肺疾病12例，神經(jīng)科危重癥10例，急性中毒5例，心肺復(fù)蘇術(shù)后4例，多發(fā)傷4例，其他2例?；顒雍蠼M男性31例，女性24例，年齡16～79歲，平均（49.0±5.9）歲，經(jīng)口氣管插管時間61.9～599.3h，平均（193.9±21.1）h，疾病種類包括膿毒癥4例，各種休克11例，慢性阻塞性肺疾病15例，神經(jīng)科危重癥8例，急性中毒7例，心肺復(fù)蘇術(shù)后5例，多發(fā)傷3例，其他2例。2組性別、年齡、經(jīng)口氣管插管時間及疾病種類方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 護(hù)士長帶領(lǐng)全體人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)品管圈相應(yīng)理論，按照一定的活動程序開展工作。于2013年1月成立品管圈小組，本次品管圈活動日期為2013年1月1日—7月30日。

1.2.2 主題選定、擬定活動計(jì)劃 采取品管圈的頭腦風(fēng)暴法提出多個可行性的主題，根據(jù)問題的可行性、迫切性、圈能力與上級政策，采用5、3、1打分標(biāo)準(zhǔn)選定主題：“改進(jìn)ICU經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的質(zhì)量”。制作甘特圖，確定工作開展、任務(wù)分配及進(jìn)度。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集 用自行設(shè)計(jì)的口腔護(hù)理檢查表格統(tǒng)計(jì)2組患者在經(jīng)口氣管插管第3天的口腔衛(wèi)生狀況、口腔殘留物、口腔異味、口腔炎癥及治療期間呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的發(fā)生率情況。口腔衛(wèi)生狀況評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］：黏膜濕潤完整，牙齦無充血，口腔無異味、無感染判為優(yōu)；黏膜干燥完整，牙齦輕微充血，有難聞氣味但感染較輕判為良；黏膜干燥或有潰瘍，牙齦出血腫脹或潰瘍，有惡臭氣味且感染較重者判為差。殘留物：口腔護(hù)理完畢檢查患者有無牙垢、分泌物結(jié)痂，齒縫、牙齦緣及插管壁有無分泌物附著痕跡。口腔異味：采用視覺模擬評分（Visual Analogue Score，VAS）判斷，0～2分無異味，3～6分有異味，7～10分異味濃烈，難以忍受［3］，3分及以上即定位有口臭?？谇谎祝嚎谇蛔o(hù)理完畢觀察舌、口唇、牙齦有無紅腫、疼痛、破潰等。VAP的診斷：氣管插管機(jī)械通氣48h后，撤機(jī)、拔管48h內(nèi)，根據(jù)患者病情、體溫、痰液情況及時復(fù)查血常規(guī)、肺CT、痰培養(yǎng)，據(jù)檢查結(jié)果、臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，符合中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的“呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診斷、預(yù)防和治療指南（2013）”［4］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 原因分析 首先運(yùn)用魚骨圖進(jìn)行因果分析，從“護(hù)士、患者、用物、方法”4個方面總結(jié)出11個原因，據(jù)全科所有人員的打分及因果關(guān)聯(lián)圖得出主要因素：缺乏?？浦R，缺乏科室統(tǒng)一操作規(guī)范流程、缺乏有效評價(jià)機(jī)制。

1.2.5 對策擬定與實(shí)施 （1）培訓(xùn)經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的專科知識：邀請專家進(jìn)行專題講座，內(nèi)容包括口腔護(hù)理的重要性、經(jīng)口氣管插管患者口腔并發(fā)癥、口咽部病原菌定植及VAP的發(fā)生機(jī)制、不同口腔護(hù)理方式及口腔護(hù)理液的選擇方法、口腔特殊問題的處理等一些傳統(tǒng)口腔護(hù)理涉及不到的知識進(jìn)行培訓(xùn)。并且圈長安排圈員到呼吸ICU、麻醉ICU、神經(jīng)外科ICU觀摩學(xué)習(xí)，圈員制作相關(guān)圖片、多媒體資料在圈會上總結(jié)學(xué)習(xí)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。（2）設(shè)定與績效考核相關(guān)的口腔護(hù)理評估單：口腔護(hù)理評估表格參考《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》口腔護(hù)理評估表［5］，評估內(nèi)容包括口唇、口腔黏膜、舌、牙齒、牙齦和唾液6個項(xiàng)目，評定等級分為正常、輕度受損、明顯受損，依次計(jì)分1、2、3分，共計(jì)6～18分。分值越低，口腔狀況越好。并利用口腔評分結(jié)果為患者制定個體化的口護(hù)措施，并將患者的口腔衛(wèi)生狀況納入護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評分中，與績效考核掛鉤，更有利于護(hù)士的規(guī)范操作。（3）規(guī)范科室操作流程：小組成員在循證的基礎(chǔ)上，經(jīng)過臨床反復(fù)實(shí)踐、修改，制定了符合臨床工作的操作流程。①增加了操作前評估內(nèi)容，原流程只進(jìn)行了氣管插管深度及配合程度的評估，現(xiàn)流程增加了全身狀況的評估、意外脫管危險(xiǎn)性及評估記錄單的評估，必要時增加口腔護(hù)理的人員，保障安全，并且為特殊患者制定個體化的口腔護(hù)理護(hù)措施。②選定口腔護(hù)理用具，護(hù)士在口腔護(hù)理用具上進(jìn)行了反復(fù)的實(shí)踐，確立了小兒牙刷為最便捷、有效、護(hù)士容易掌握，并且患者最舒適的用具。③常規(guī)應(yīng)用復(fù)方氯己定含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理［6-7］，必要時根據(jù)口腔評估結(jié)果，選用合適的口腔護(hù)理液。④增加口腔沖洗的次數(shù)，原流程只在口腔擦拭前進(jìn)行了口腔沖洗，現(xiàn)流程增加了擦洗完畢后再次給予口腔沖洗。⑤增加口腔濕潤的次數(shù)，原流程只在口腔護(hù)理完畢后給予石蠟油球擦拭口唇，現(xiàn)流程改為視患者口腔情況按需給予溫開水或石蠟油濕潤口唇及口腔黏膜。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 品管圈活動前后患者口腔衛(wèi)生狀況比較 品管圈活動后EICU經(jīng)口氣管插管患者口腔衛(wèi)生狀況優(yōu)于活動前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

2.2 品管圈活動前后患者口腔問題比較 品管圈活動后EICU經(jīng)口氣管插管患者在齒間污垢、食物碎屑?xì)埩?、口腔異味、口腔炎發(fā)生率明顯少于活動前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 品管圈活動前后患者VAP發(fā)生情況比較品管圈活動后VAP發(fā)生率明顯低于活動前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 2組口腔衛(wèi)生狀況比較Table 1 Comparison of oral health status in two groups（例數(shù)，%）

表2 2組口腔問題比較Table 2 Comparison of specific oral problems in two groups（例數(shù)，%）

表3 2組VAP發(fā)生情況比較Table 3 Comparison of VAP occurrence in two groups（例數(shù)，%）

3 討 論

3.1 品管圈活動有效改善了經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的質(zhì)量 經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣是被臨床廣泛采用的救治嚴(yán)重呼吸衰竭患者的一種呼吸支持療法。但隨著機(jī)械通氣時間的延長VAP的發(fā)生率也明顯增加［8］，而正確有效的口腔護(hù)理是預(yù)防VAP發(fā)生的重要措施之一［9-10］；且良好的口腔狀況是達(dá)到經(jīng)口氣管插管患者舒適的重要手段之一，可以贏得患者及家屬的滿意。通過現(xiàn)狀調(diào)查我科經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的現(xiàn)狀不容樂觀。通過此次品管圈活動，得出氣管插管患者口腔衛(wèi)生狀況差的原因與國內(nèi)的大量研究顯示基本一致［11-12］：即護(hù)士對口腔護(hù)理的知識及認(rèn)知欠缺，而且缺乏完善的氣管插管口腔護(hù)理的操作流程。針對分析出的原因制定了改進(jìn)措施，全體護(hù)士認(rèn)真落實(shí)這些措施，活動后使經(jīng)口氣管插管患者口腔衛(wèi)生狀況優(yōu)于活動前，VAP發(fā)生率低于活動前，尤其是口腔炎發(fā)生率少于活動前，增加了患者的舒適度，提高了家屬及患者對護(hù)理工作的滿意度；規(guī)范了經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的操作流程，確立了適合護(hù)士與患者共同認(rèn)可的護(hù)理用具，并運(yùn)用口腔護(hù)理評估表為患者制定個體化的護(hù)理措施；用患者口腔衛(wèi)生狀況的分值用來衡量護(hù)士執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理操作質(zhì)量的優(yōu)劣，與績效考核掛鉤，更利于護(hù)士規(guī)范操作。

3.2 品管圈活動提高了EICU護(hù)士解決問題的能力，強(qiáng)化了科室的凝聚力 品管圈特點(diǎn)是自發(fā)產(chǎn)生，護(hù)士主動參與，與以往護(hù)理管理者實(shí)施的質(zhì)量管理方式不同。這一活動強(qiáng)調(diào)尊重護(hù)士，倡導(dǎo)輕松參與、愉快工作，使大家群策群力，發(fā)揮各自智慧，在相互學(xué)習(xí)的氛圍下，靈活運(yùn)用各種護(hù)理質(zhì)量的控制方法，使其有被尊重、被認(rèn)可、自我實(shí)現(xiàn)的成就感，從而激發(fā)了工作熱情，提高了工作責(zé)任心。EICU為危重患者集中監(jiān)測、護(hù)理和治療的醫(yī)療場所，對護(hù)士的素質(zhì)要求比較高。通過此次活動，EICU護(hù)士在責(zé)任心、自信心、解決問題的能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、品管圈手法質(zhì)量管理運(yùn)用及溝通協(xié)調(diào)等方面均得到了一定程度的提高，更有利于EICU護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

［1］ 王瓊，張智慧，王潔雪.品管圈工作模式在ICU人工氣道護(hù)理中的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（25）：85-86.

［2］ 李峰.強(qiáng)化口腔護(hù)理對ICU機(jī)械通氣呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2011，46（4）：653-655.

［3］ 馬玉紅，周蓉，顧玉芳，等.銀爾通聯(lián)合負(fù)壓口腔抽吸器在ICU患者口腔護(hù)理中的應(yīng)用效果觀察［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20（7）：855-857.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診斷、預(yù)防和治療指南（2013）［J］.中華內(nèi)科雜志，2013，52（6）：524-543.

［5］ 李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：143-144.

［6］ 郝秀菊，袁福江，郭潤蕊，等.集束化護(hù)理在ICU預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的應(yīng)用［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35（8）：972-974.

［7］ 王海霞，袁陸一，張更棉.氯己定和負(fù)壓式刷牙對呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的影響［J］.臨床薈萃，2011，26（14）：1259-1261.

［8］ 白相書.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及對策［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34（4）：425-426.

［9］ 王少萍，呂雪.改良沖洗式口腔護(hù)理在經(jīng)口氣管插管患者中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，48（32）：4038-4040.

［10］ 楊毅，黃英姿，邱海波.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：重在預(yù)防［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（5）：326-328.

［11］ 鮑桂軍，鄒滿意，李萍.經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理研究進(jìn)展［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（11）：2779-2780.

［12］ 馬數(shù)艷，殷忠平，韓淑芬，等.對新入職護(hù)理人員機(jī)械通氣口腔護(hù)理認(rèn)知的調(diào)查［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20（6）：644-646.