張 玉，楊彤彤，舒占鈞，鮑 剛，楊豫新

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男性，39歲，吸毒人員，因“HIV陽性確認(rèn)4年，頭痛1個(gè)月加重并下肢乏力2周”于2013年8月20日入院，患者4年前確認(rèn)HIV陽性，因個(gè)人原因未開展抗HIV治療。肺結(jié)核病2年，間斷抗癆治療［利福平0.45 g（1次/d）┼異煙肼0.3 g（1次/d）┼乙胺丁醇0.75 g（1次/d）┼吡嗪酰胺0.5 g（3次/d，口服）］?；颊哂?個(gè)月前無明顯原因出現(xiàn)頭痛，以脹痛為主，伴食欲明顯減退，無明顯惡心及嘔吐，無畏寒及發(fā)熱。

入院查體：體溫36.5℃，血壓140/100 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，慢性病容，扶入病房，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)無明顯腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率98次/min，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音或心包摩擦音。全腹無壓痛及反跳痛，未觸及明顯包塊，肝脾肋下未觸及；肛門、外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，右下肢肌力3級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，雙下肢腓腸肌觸痛明顯。雙下肢無水腫，生理反射存在，Babinski征未引出。

1.2 輔助檢查

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢測 血常規(guī)：WBC 3.63×109/L，中性粒細(xì)胞比例為 0.68，HGB 133 g/L，PLT 164×109/L。肝功能：TBIL 19.7μmol/L，DBIL 8.8μmol/L，ALT 83 U/L，AST 44 U/L。腦脊液常規(guī)：外觀無色透明無凝塊，潘氏球蛋白定性試驗(yàn)陽性，WBC計(jì)數(shù)14×106/ml，多核細(xì)胞比例0.73，單核細(xì)胞比例0.27，墨汁染色未查見新型隱球菌，抗酸染色未查見抗酸桿菌。腦脊液生化：葡萄糖2.84mmol/L，乳酸脫氫酶45U/L，氯116.7mmol/L，腺苷脫氨酶（腦脊液）2 U/L，腦脊液白蛋白0.57 g/L。肝炎病毒系列檢測：HBsAg（－），抗 HBs（+），抗 HCV（+），抗 HAV（－）。HIV RNA 載量 2.29×104IU/ml，CD4+T 淋巴細(xì)胞 131 個(gè)/μl。梅毒螺旋體抗體（乳膠法）（－），梅毒快速血漿反應(yīng)素（－），梅毒螺旋體抗體（凝集法）（－）。結(jié)核抗體陽性。弓形蟲IgG抗體4.13 IU/ml。烏魯木齊市水磨溝區(qū)防疫站再次確認(rèn)抗HIV陽性。

1.2.2 影像學(xué)檢查 8月20日頭顱及胸部CT提示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，考慮腦炎可能，建議增強(qiáng)檢查；肺繼發(fā)性結(jié)核并兩肺血行播散。8月21日行頭顱、頸椎、腰椎MRI┼增強(qiáng)檢查提示：腦干、小腦、延髓及雙側(cè)大腦半球多發(fā)異常信號(hào)，增強(qiáng)檢查后呈環(huán)形增強(qiáng)，符合弓形蟲腦病表現(xiàn)；右側(cè)上頜竇炎；胸12、腰1椎體水平脊髓異常信號(hào)，考慮弓形蟲病灶轉(zhuǎn)移；腰 1～2、2～3、3～4 椎間盤膨出，腰 3 椎體下緣許莫氏結(jié)節(jié)形成，腰椎輕度骨質(zhì)增生；頸3～4、5～6 椎間盤突出，頸 4～5、6～7 椎間盤膨出，頸椎輕度骨質(zhì)增生。見圖1～2。腹部B超：肝大并肝內(nèi)光點(diǎn)增粗（符合肝炎聲像圖改變）及慢性膽囊炎，胰腺、脾、雙腎未見異常。

1.3 初步診斷 AIDS、腦弓形蟲病、脊髓弓形蟲病、雙肺血性播散性肺結(jié)核、丙型病毒性肝炎、頸及腰椎間盤突出癥。

圖1 2013年8月21日頭顱MRIA.頭顱軸位示顱內(nèi)廣泛性多發(fā)團(tuán)片狀稍高信號(hào)，邊界清，其中心可見點(diǎn)狀低信號(hào)；B.頭顱矢狀位示腦干環(huán)形稍高信號(hào)，其中心可見點(diǎn)狀低信號(hào)，呈“靶征”改變Figure 1 Cranial MRI on August 21,2013

圖2 2013年8月21日脊椎MRIA.胸腰椎矢狀位平掃示：胸12及腰1椎體水平髓腔內(nèi)見2枚稍高信號(hào)，箭頭所指病灶呈“靶征”改變；B.腰椎軸位平掃示：腰1椎管內(nèi)環(huán)形稍高信號(hào)，邊緣欠光整，中心可見點(diǎn)狀低信號(hào)，呈“靶征”改變Figure 2 Spinal MRI on August 21,2013

1.4 治療及預(yù)后 患者入科當(dāng)日發(fā)生抽搐1次，給予解痙對(duì)癥處理后癥狀緩解，急查頭顱及胸部CT并行腰椎穿刺術(shù)，術(shù)后送腦脊液常規(guī)、生化、涂片等相關(guān)檢查。次日行頭顱、頸椎、腰椎MRI┼增強(qiáng)檢查，給予抗癆治療（異煙肼針劑0.3 g，利福平針劑0.45 g，靜脈滴注，1次/d；30 d后改為同等劑量口服，維持2個(gè)月，吡嗪酰胺片0.5 g口服，3次/d┼乙胺丁醇片0.75 g口服，1次/d，維持1年）。甘露醇125ml靜脈滴注2次/d，治療3 d；經(jīng)驗(yàn)性抗弓形蟲治療：復(fù)方磺胺甲噁唑片1.44 g口服，3次/d,共3個(gè)月；克林霉素針劑0.6 g靜脈滴注，1次/6h，連用4周；營養(yǎng)支持對(duì)癥治療。8月27日復(fù)查頭顱、腰椎MRI┼增強(qiáng)提示顱內(nèi)及腰椎弓形蟲感染水腫帶明顯吸收（圖3），進(jìn)一步證實(shí)抗弓形蟲治療有效。

圖3 2013年8月27日頭顱和脊椎MRIA.頭顱軸位示顱內(nèi)廣泛性多發(fā)團(tuán)片狀稍高信號(hào)，境界清，其中心可見點(diǎn)狀低信號(hào)，病灶較治療前體積明顯縮小并數(shù)量減少;B.頭顱矢狀位示：腦干環(huán)形稍高信號(hào)，較治療前病灶體積及周圍水腫明顯縮小;C.胸腰椎平掃示：胸12及腰1椎體水平髓腔內(nèi)2枚稍高信號(hào)，較治療前病灶體積縮小Figure 3 Cranial and spinal MRI on August 27,2013

經(jīng)治療后患者頭痛和雙下肢無力癥狀緩解，生活可自理。10月20日血常規(guī)：WBC 2.39×109/L，中性細(xì)胞數(shù) 1.19×109/L，HGB 115 g/L，PLT 202×109/L；肝功能：TBIL 31.0 μmol/L，DBIL 21.3 μmol/L，ALT 176U/L，AST 62U/L。膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶高于正常值，考慮利福平和復(fù)方磺胺甲噁唑可能存在肝毒性及骨髓抑制，加用升白細(xì)胞藥物治療（鯊甘醇片50mg，3次/d┼維生素 B4片 20mg，3次/d，口服）、保肝（雙環(huán)醇片25mg，3次/d，口服）支持治療。患者于2013年10月20日病情好轉(zhuǎn)帶藥出院，出院后繼續(xù)抗癆治療?？构蜗x治療方案：復(fù)方磺胺甲噁唑片1.44 g口服，3次/d。11月中旬自行停止服用復(fù)方磺胺甲噁唑片（因個(gè)人原因未能復(fù)查頭顱和胸椎MRI）。12月12日在我院門診開始抗HIV治療（方案為拉米夫定┼齊多夫定┼依非韋倫），定期檢測患者血常規(guī)和肝腎功能。2014年7月7日復(fù)查頭顱、胸和腰椎MRI提示病變完全吸收（圖4）。

圖4 2014年7月7日頭顱和脊椎MRIA.頭顱軸位示顱內(nèi)病變完全吸收；B.腰椎平掃示：胸12及腰1椎體內(nèi)病變完全吸收Figure 4 Cranial and spinal MRI on July 7,2014

2 討 論

弓形蟲是一種細(xì)胞內(nèi)寄生蟲，在其整個(gè)發(fā)育過程中需要中間宿主和終宿主。貓和貓科動(dòng)物是弓形蟲的終宿主，中間宿主種類很多，包括哺乳動(dòng)物（馬、牛、羊）、鳥類及人類，貓也可以是中間宿主。人類主要通過食入被弓形蟲的卵囊、包囊和假包囊污染的未熟的肉類及水等后感染，大多數(shù)為隱性感染。AIDS和使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者進(jìn)食被污染的卵囊和包囊后，其在小腸內(nèi)迅速釋放速殖子，侵犯腸黏膜上皮細(xì)胞入血后引起蟲血癥，播散及全身組織器官，特別是淋巴結(jié)、腦、視網(wǎng)膜、心肌等。所以人群中感染率與該地區(qū)的飲食及衛(wèi)生習(xí)慣密切相關(guān)。弓形蟲對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有親和力，腦外器官（心臟、肌肉、肝、腸道等）感染罕見，脊髓弓形蟲感染更為少見。Thurnher等[1]對(duì)55例AIDS患者的MRI檢查結(jié)果研究發(fā)現(xiàn)，其中4例為弓形蟲脊髓炎。AIDS患者由于細(xì)胞免疫力嚴(yán)重受損，弓形蟲感染后引起腦細(xì)胞及腦組織壞死，壞死組織周圍出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為水腫和單核細(xì)胞浸潤。弓形蟲腦病主要引起多灶性腦損傷較多見，其次可見單個(gè)病灶，極少見彌散性腦膜炎改變?；颊叱Ｒ姷陌Y狀有發(fā)熱、頭痛、中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫性損害（意識(shí)及精神異常）、局灶體征（肌力減退、偏癱、失語、復(fù)視、異常動(dòng)作）、癲疒 間發(fā)作等。典型影像學(xué)改變：頭顱CT表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)低密度病灶，MRI表現(xiàn)呈長T1、長T2信號(hào)，病變與周圍水腫分界清楚。

弓形蟲腦病的確診須在腦組織中找到弓形蟲的速殖體，但在臨床工作中，其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變及血清學(xué)檢查[2]。經(jīng)驗(yàn)性抗弓形蟲治療10～14 d，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)改變均有明顯改善即可確診。AIDS合并弓形蟲腦病大部分是潛伏性感染復(fù)發(fā)，故檢查IgG抗體有助于弓形蟲腦炎的診斷，但陰性結(jié)果也不能排除診斷。AIDS患者細(xì)胞免疫水平往往比較低，合并弓形蟲腦病的AIDS患者CD4+T淋巴細(xì)胞一般不超過100個(gè)/μl；而合并結(jié)核性腦膜炎的AIDS患者CD4+T淋巴細(xì)胞一般低于 200 個(gè)/μl[3]。

本例患者臨床癥狀、體征及頭顱、脊椎影像學(xué)檢查和免疫學(xué)檢查考慮腦和脊髓弓形蟲病變。有文獻(xiàn)報(bào)道，弓形蟲腦病經(jīng)驗(yàn)性治療有效率可達(dá)90%。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察表明，治療弓形蟲病時(shí)，聯(lián)合用藥的效果明顯優(yōu)于單獨(dú)用藥，常用藥物有磺胺嘧啶┼乙胺嘧啶、復(fù)方磺胺甲噁唑、螺旋霉素、青蒿素類藥物等[4-5]。我們進(jìn)行診斷性抗弓形蟲治療1周，患者顱內(nèi)及脊髓病變均有所吸收，進(jìn)一步支持腦和脊髓弓形蟲感染診斷。給予復(fù)方磺胺甲噁唑和克林霉素聯(lián)合抗弓形蟲治療1個(gè)月，繼續(xù)單用復(fù)方磺胺甲噁唑片約2個(gè)月，因個(gè)人原因患者停止治療。經(jīng)治療后患者病情穩(wěn)定，于2013年12月開始抗HIV治療至今，未再發(fā)生相關(guān)機(jī)會(huì)性感染。

腦弓形蟲感染率相對(duì)較高，脊髓弓形蟲感染較少見，弓形蟲腦病患者多發(fā)病灶是否同時(shí)伴有脊髓弓形蟲感染，對(duì)弓形蟲腦病的治療及預(yù)后十分重要，所以早期診斷非常重要。MRI是診斷脊髓弓形蟲感染的有效方法，可以明確病變部位和數(shù)量，結(jié)合免疫學(xué)指標(biāo)或治療后復(fù)查結(jié)果一般可作出明確診斷[6]。脊髓弓形蟲感染往往須與以下疾病鑒別：①脊髓膿腫：此類患者起病緩慢，癥狀較輕，弓形蟲抗體陰性，影像學(xué)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀，螺旋狀明顯異常強(qiáng)化。腦脊液檢查提示W(wǎng)BC、中性粒細(xì)胞及蛋白增高，腦脊液培養(yǎng)見致病菌。②脊膜結(jié)核膿腫：患者有鄰近臟器和組織的活動(dòng)性結(jié)核病變，MRI表現(xiàn)為脊膜廣泛增厚，蛛網(wǎng)膜下腔變窄、閉塞，MRI增強(qiáng)典型表現(xiàn)為“管狀（矢狀面）”或“環(huán)狀（橫切面）”強(qiáng)化。③脊髓轉(zhuǎn)移瘤：MRI脊髓轉(zhuǎn)移瘤非常少見，脊椎骨轉(zhuǎn)移瘤較多見。④脊髓室管膜瘤：其以脊髓中央管為長軸生長，增強(qiáng)掃描瘤體呈長圓形，瘤組織因血運(yùn)豐富及血腦屏障破壞而呈明顯強(qiáng)化，種植灶也明顯強(qiáng)化，囊變區(qū)不強(qiáng)化空洞則清晰可辨。⑤脊髓星型細(xì)胞瘤：脊髓星型細(xì)胞瘤兒童多見，多發(fā)于胸段脊髓內(nèi)，囊變區(qū)呈長T1、長T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見輕度強(qiáng)化，斑片狀或在囊變區(qū)周圍環(huán)狀強(qiáng)化[7]。該患者2013年12月中旬在我院開始了高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療。目前該療法是AIDS惟一有效的治療方法，能夠有效抑制HIV復(fù)制，重建機(jī)體免疫功能，顯著改善患者預(yù)后，減低AIDS患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的發(fā)生率，使患者的預(yù)后得到改善，提高生存質(zhì)量，延長生命。

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