李進(jìn)義 王存川 胡友主 楊景哥 楊 華

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科 暨南大學(xué)微創(chuàng)外科研究所，廣州 510630)

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·短篇論著·

完全腔鏡甲狀腺手術(shù)大出血的處理及防治

李進(jìn)義*王存川 胡友主 楊景哥 楊 華

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科 暨南大學(xué)微創(chuàng)外科研究所，廣州 510630)

目的 探討腔鏡甲狀腺手術(shù)大出血(出血量>300 ml)的出血規(guī)律及防治要點(diǎn)。 方法 回顧性分析2002年3月～2014年6月胸乳入路完全腔鏡甲狀腺手術(shù)3812例資料，共發(fā)生大出血9例(0.2%)，術(shù)中出血5例(其中2例有“高氣壓后暫時(shí)不出血”現(xiàn)象)，術(shù)后出血4例(術(shù)后3 h～9 d，其中2例為術(shù)后72 h后的遲發(fā)性出血)。出血量300～800 ml，平均416.7 ml。 結(jié)果 9例均手術(shù)止血成功。術(shù)中出血1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，4例腔鏡下止血；術(shù)后出血1例行開放手術(shù)，3例行腔鏡手術(shù)。使用超聲刀凝固、結(jié)扎縫扎套扎血管、切除滲血腺體、加壓包扎等方法止血。出血部位為胸壁皮下隧道3例，頸前靜脈1例，甲狀腺血管3例，甲狀腺腺體斷面2例。無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。 結(jié)論 腔鏡甲狀腺手術(shù)大出血發(fā)生率不高，易于發(fā)現(xiàn)，可治可防，但其遲發(fā)性出血和“高氣壓后暫時(shí)不出血現(xiàn)象”應(yīng)引起充分重視。

腔鏡/內(nèi)鏡； 甲狀腺； 出血； 并發(fā)癥

出血是甲狀腺手術(shù)最值得重視的并發(fā)癥之一，處理不及時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。隨著腔鏡甲狀腺手術(shù)(endoscopic thyroidectomy，ET)例數(shù)的增多，各種手術(shù)并發(fā)癥逐漸出現(xiàn)，多種類型的出血也已有發(fā)生。我院2002年3月～2014年6月完成全麻下胸乳入路完全腔鏡甲狀腺手術(shù)3812例，共發(fā)生大出血(出血量>300 ml)9例(0.2%)，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)，正確處理。本文總結(jié)這9例的臨床處理經(jīng)驗(yàn)，并提出防治措施。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男4例，女5例。年齡21～52歲，平均32.9歲。均在全麻下行胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，術(shù)式為峽部切除加雙葉次(近)全切除術(shù)5例，峽部切除加單側(cè)腺葉次全切除2例，單側(cè)腺葉全切除1例，單側(cè)腺葉近全切除1例。術(shù)畢于甲狀腺窩內(nèi)置硅膠引流管1根，均接一次性負(fù)壓引流瓶。病理結(jié)果為原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)2例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6例，濾泡型腺瘤1例。

1.2 出血情況及處理

例1，女，26歲，重度甲亢，甲狀腺Ⅲ度大，于2004年8月行腔鏡甲狀腺雙葉次全切除術(shù)。術(shù)前服復(fù)方碘溶液12天，術(shù)中腺體嚴(yán)重滲血，腺體顯露、牽拉、切割時(shí)均有出血，超聲刀不能凝固止血，出血320 ml。切開峽部后即改為頸部低領(lǐng)式切口傳統(tǒng)開放手術(shù)，縫扎血管切除滲血腺體，完成甲狀腺次全切除術(shù)。術(shù)后3天拔除引流，術(shù)后5天出院。隨訪10年余，無復(fù)發(fā)。

例2，男，52歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，雙葉多發(fā)結(jié)節(jié)，最大3.0 cm×2.5 cm×2.5 cm。于2009年7月行腔鏡甲狀腺雙葉近全切除術(shù)，術(shù)程順利，引流管于術(shù)后第2天拔除，術(shù)后3天出院。術(shù)后9天開會(huì)時(shí)激動(dòng)大聲講話，感覺呼吸費(fèi)力、頸部腫脹有窒息感，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院緊急頸部開放手術(shù)探查，證實(shí)為右側(cè)甲狀腺上動(dòng)脈超聲刀凝固端破裂出血，出血量300 ml，結(jié)扎血管止血成功。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)隨診。

例3，女，42歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，左葉多發(fā)結(jié)節(jié)，最大3.2 cm×2.5 cm×2.5 cm。于2009年9月行腔鏡甲狀腺峽部切除加左葉次全切除術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后4 h發(fā)現(xiàn)胸前皮下瘀血隆起，以右側(cè)明顯，頸前腫脹。腔鏡手術(shù)探查，清除積血350 ml，發(fā)現(xiàn)右胸皮下通道部分進(jìn)入乳腺，乳腺組織滲血，使用超聲刀止血及彈性繃帶加壓包扎止血成功。術(shù)后2天拔除引流，術(shù)后5天出院。隨訪5年，無特殊情況。

例4，男，21歲，左葉甲狀腺腺瘤，腫塊大小3.8 cm×3.5 cm×3.0 cm。于2009年10月行腔鏡甲狀腺左葉近全切除術(shù)，術(shù)程順利，放置引流管于術(shù)后第2天拔除。術(shù)后4天，家人探望時(shí)病人比較興奮講話較多，出現(xiàn)頸前上胸腫脹，穿刺吸出新鮮血液。腔鏡手術(shù)探查，積血量450 ml，發(fā)現(xiàn)甲狀腺腺體斷面上血管分支出血，縫扎止血成功。放置引流管3天后拔除，在第一次手術(shù)后9天出院。隨訪2年，無特殊情況。

例5，男，40歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，雙葉多發(fā)結(jié)節(jié)，最大者4.0 cm×3.5 cm×3.0 cm。于2010年5月行腔鏡甲狀腺雙葉近全切除術(shù)，術(shù)中見頸前淺靜脈粗大(直徑1 cm)，超聲刀凝固切斷無出血，術(shù)畢拔出氣管導(dǎo)管后頸前上胸皮下突然脹滿，馬上氣管插管腔鏡探查，吸除血液220 ml，未發(fā)現(xiàn)明顯出血灶，觀察1 h無出血。再次拔出氣管導(dǎo)管后頸前上胸皮下再次脹滿，馬上再行氣管插管，腔鏡探查吸除血液230 ml，發(fā)現(xiàn)左頸前淺靜脈上斷端潮涌樣出血，套扎靜脈斷端止血成功。放置引流管于術(shù)后第2天拔除，術(shù)后5天出院。隨訪4年余，甲狀腺功能低下，長期服左甲狀腺素(優(yōu)甲樂)。

例6，男，21歲，重度甲亢，甲狀腺Ⅲ度大，強(qiáng)烈要求腔鏡完成手術(shù)，于2010年7月行腔鏡甲狀腺次全切除術(shù)。術(shù)前服復(fù)方碘溶液21天。因腺體巨大，考慮術(shù)中大出血的可能性大，準(zhǔn)備自體血回輸設(shè)備。術(shù)中腺體嚴(yán)重滲血，采用邊手術(shù)邊吸血收集、自體血回輸措施，出血量800 ml，成功完成手術(shù)。術(shù)后4天拔除引流，術(shù)后7天出院。隨訪3年，無特殊情況。

例7，女，31歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，雙葉多發(fā)結(jié)節(jié)，最大3.2 cm×2.5 cm×2.5 cm。于2011年5月腔鏡甲狀腺峽部切除加雙葉次全切除術(shù)。手術(shù)切除腺體過程順利，縫合頸白線后取出縫針時(shí)出現(xiàn)右胸皮下出血，為皮下靜脈縫針鉤破出血。壓迫后出血停止，放置引流管結(jié)束手術(shù)。麻醉師拔除氣管導(dǎo)管時(shí)頸前上胸皮下快速脹滿，再行氣管插管，腔鏡探查清除積血330 ml，發(fā)現(xiàn)為原出血靜脈再出血，使用超聲刀凝閉血管止血成功。右胸皮膚有直徑約0.5 cmⅡ度燒傷，予多磺酸粘多糖乳膏(喜療妥)外涂治療，未留下瘢痕。術(shù)后2天拔除引流，術(shù)后5天出院。隨訪3年，甲狀腺功能低下，服優(yōu)甲樂。

例8，女，35歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，右葉多發(fā)結(jié)節(jié)，最大3.8 cm×3.3 cm×3.0 cm。于2012年4月行腔鏡甲狀腺峽部切除加右葉次全切除術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后3 h發(fā)現(xiàn)胸前皮下瘀血隆起，以左側(cè)明顯，頸前腫脹。再次手術(shù)腔鏡探查，出血量360 ml，證實(shí)為左胸皮下通道上段進(jìn)入胸大肌，肌肉滲血。處理同例3。術(shù)后2天拔除引流，術(shù)后5天出院。隨訪2年，無復(fù)發(fā)。

例9，女，28歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，右葉Ⅲ度大，多發(fā)結(jié)節(jié)，最大3.5 cm×3.0 cm×3.0 cm。于2013年8月行腔鏡甲狀腺右側(cè)腺葉全切除術(shù)。術(shù)中右上極顯露不佳，切斷上極血管時(shí)發(fā)生噴射狀出血，視野被血液浸滿，出血量390 ml。經(jīng)局部紗布填塞，手指外壓后出血變緩。清除積血后，使用超聲刀凝固上極血管斷端止血成功。術(shù)后3天拔除引流，術(shù)后5天出院。隨訪1年余，無復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

本組9例，術(shù)中出血5例(其中2例有“高氣壓后暫時(shí)不出血”現(xiàn)象)，術(shù)后出血4例(術(shù)后3 h～9 d，其中2例為術(shù)后72 h后的遲發(fā)性出血)。出血量300～800 ml，平均416.7 ml。均行手術(shù)處理，全部止血成功。術(shù)中出血1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，4例腔鏡止血；術(shù)后出血1例行開放手術(shù)，3例行腔鏡手術(shù)。1例有窒息感而自己發(fā)現(xiàn)頸部腫脹，其他8例呼吸無改變，由主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)頸前上胸腫脹而緊急手術(shù)處理。使用超聲刀凝固、結(jié)扎縫扎套扎血管、切除滲血腺體、加壓包扎等方法止血。出血部位為胸壁皮下隧道3例、頸前靜脈1例、甲狀腺血管3例、甲狀腺腺體斷面2例。除1例右胸皮下靜脈出血者有局部皮膚直徑約0.5 cm Ⅱ度燒傷外，無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡發(fā)生。

3 討論

出血是腔鏡甲狀腺手術(shù)最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，可分為術(shù)中出血及術(shù)后出血。我們將術(shù)后出血分為早期出血(術(shù)后72 h以內(nèi))及遲發(fā)出血(或稱為“延遲性出血”，術(shù)后72 h以后)。術(shù)中出血可使組織血污而致結(jié)構(gòu)不清，增大了手術(shù)意外損傷的可能性；血液污染鏡頭而手術(shù)視野不清楚，使腔鏡手術(shù)中斷，甚至必須改為開放手術(shù)。術(shù)后出血可致窒息死亡，嚴(yán)重威脅病人的生命安全，特別是遲發(fā)出血，發(fā)生出血時(shí)病人已出院回家，則易出現(xiàn)搶救不及時(shí)而死亡。

傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)后出血時(shí)因頸部空間小，出血量>100 ml可明顯壓迫氣管，引起呼吸困難和窒息，危及生命[1]。腔鏡甲狀腺手術(shù)皮下空間較開放手術(shù)大，故出血時(shí)血液進(jìn)入頸前上胸皮下空間，則對(duì)氣管的壓迫較輕，量不多時(shí)不表現(xiàn)出呼吸困難，而表現(xiàn)為頸前上胸腫脹及波動(dòng)感，較晚出現(xiàn)窒息。腔鏡甲狀腺手術(shù)后頸前上胸裸露無敷料覆蓋，比較容易觀察到頸前上胸隆起而發(fā)現(xiàn)出血，及時(shí)拆開皮膚縫線排放血液降低壓力，可以避免窒息。腔鏡甲狀腺手術(shù)后出血，使用腔鏡處理較方便，拆開3處皮膚縫合線即可進(jìn)入皮下間隙，清除血液，找到出血點(diǎn)，并在鏡下采用凝固(用超聲刀或高頻電刀)、結(jié)扎、套扎、縫合等方法止血。

胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)需制造頸胸皮下空間[2]，乳暈旁操作孔緊靠乳腺組織或胸大肌，上胸皮下分離較寬，涉及開放甲狀腺手術(shù)不需要侵犯的乳腺、胸大肌及胸部皮下血管，均有可能出血。本組腔鏡甲狀腺手術(shù)出血部位為胸壁皮下隧道3例、頸前靜脈1例、甲狀腺血管3例、甲狀腺腺體斷面2例。而胸骨前方皮下無明顯血管，未發(fā)生出血。本組均及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血，正確處理，未產(chǎn)生不良后果。每發(fā)生一例大出血，我們都及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出相應(yīng)的預(yù)防措施，指導(dǎo)以后的手術(shù)，減少相同的大出血病例發(fā)生。例如發(fā)生例3和例8的穿刺道大出血后，我們總結(jié)教訓(xùn)，提出：①乳暈旁穿刺放置套管的層次，應(yīng)在乳腺淺方的皮下脂肪內(nèi)，不可進(jìn)入乳腺或胸部肌肉；②術(shù)畢先拔除雙側(cè)操作孔乳暈套管，觀察穿刺道有無出血，如有出血，體外大針縫合加壓或彈性繃帶加壓包扎止血；③考慮引流管的支撐作用可能導(dǎo)致外壓力量不能壓閉血管破口，發(fā)生出血的皮下穿刺道不放置引流管。執(zhí)行以上措施，未發(fā)生穿刺道出血。

腔鏡甲狀腺手術(shù)常規(guī)使用超聲刀處理血管及腺體斷面。蘇華等[3]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，超聲刀僅對(duì)直徑3 mm或更細(xì)的血管止血效果確切，對(duì)直徑>3 mm的血管有時(shí)閉合不完全，甚至不能閉合，需選擇其他更加安全有效的止血方法。我們的經(jīng)驗(yàn)是：可用超聲刀直接切斷直徑<3 mm的血管；對(duì)直徑3～5 mm的血管，采用超聲刀“防波堤”技術(shù)凝閉后切斷；對(duì)直徑>5 mm血管，先結(jié)扎、套扎或用血管夾夾閉近心側(cè)，再用超聲刀切斷。周鑫等[4]強(qiáng)調(diào)：在凝斷血管時(shí)要等待超聲刀自動(dòng)切斷血管，避免撕扯。為減少超聲刀對(duì)頸前皮膚的熱損傷，頸前皮下分離要求緊貼舌骨下肌肌膜，頸前靜脈在頸前空間分離時(shí)往往被超聲刀切斷。部分頸前靜脈直徑可達(dá)8 mm以上，超聲刀切斷后可能出血。因此，較大直徑頸前靜脈可選擇不切斷，或縫扎后切斷。如切斷后出血，則采用圈套套扎斷端止血較為方便。

由于術(shù)者對(duì)上極血管高度重視，上極血管出血發(fā)生例數(shù)不多。例9發(fā)生出血的原因是腺體較大時(shí)上極血管暴露不佳，超聲刀的角度不佳，僅夾住部分血管壁就行凝切。因此，預(yù)防上極血管出血的要點(diǎn)是：在血管暴露清楚時(shí)用超聲刀夾住整條血管慢凝切斷。

頸前及上胸皮下靜脈出血均可出現(xiàn)“高氣壓后暫時(shí)不出血”現(xiàn)象：因頸前及上胸皮下靜脈管壁較薄，皮下空間充滿CO2氣體(壓力為6 mm Hg)時(shí)靜脈已塌陷，破裂時(shí)不出血，CO2氣體也不進(jìn)入血管內(nèi)。術(shù)畢排氣后皮下空間無高氣壓，靜脈仍塌陷，暫時(shí)不出血或出血不明顯。麻醉師拔除氣管插管時(shí)靜脈壓力升高，靜脈破口開放而出現(xiàn)出血，出現(xiàn)頸前上胸腫脹。因出血手術(shù)探查再次行氣管插管，皮下空間充氣后靜脈又塌陷，因而找不到明確出血點(diǎn)，拔除氣管插管時(shí)又出血?？赡苋绱朔磸?fù)多次。根據(jù)本組例5和例7的教訓(xùn)，我們采用以下措施：術(shù)畢直視下拔除左右操作孔套管，觀察有無出血；然后停止充氣，開放通氣孔放氣使腔內(nèi)壓力接近0，用鏡頭挑起皮膚觀察有無活動(dòng)出血；然后邊后撤觀察孔套管，邊退鏡觀察有無觀察孔通道出血；麻醉師拔氣管插管后，觀察頸胸皮下無飽滿隆起，才可將病人送回病房。

腔鏡甲狀腺手術(shù)有如例2、例4發(fā)生的遲發(fā)性出血現(xiàn)象[5]，原因可能是超聲刀切割腺體后創(chuàng)面未縫合，切斷血管未結(jié)扎，因焦痂小和術(shù)后粘連少，在喉部劇烈活動(dòng)時(shí)引起部分創(chuàng)面摩擦撕裂或血管斷端焦痂脫落而發(fā)生出血。因采用氣管插管全麻且在氣管周圍進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)后常有咽部不適感，應(yīng)常規(guī)予藥物霧化吸入，口服化痰止咳藥物(復(fù)方甘草合劑、氨溴索等)，防止發(fā)生劇烈咳嗽。另外，我們向病人反復(fù)說明有遲發(fā)性出血的可能性，要求病人在術(shù)后10天內(nèi)避免劇烈咳嗽，不宜高聲說話、演講及唱歌，出院后有頸部腫脹則迅速就診。

甲亢病人血管直徑較大，腺體體積大、質(zhì)脆且血供豐富，易發(fā)生出血。本組例1因服碘時(shí)間短而發(fā)生大出血，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。因此，我們主張：腔鏡手術(shù)前服碘時(shí)間為2～3周，應(yīng)略多于開放手術(shù)，腺體變硬縮小后血流較緩再進(jìn)行手術(shù)。腺體變硬不滿意者手術(shù)時(shí)，可預(yù)備自體血回收設(shè)備，出血多時(shí)進(jìn)行自體血回收及回輸。本組例6原發(fā)甲亢病人術(shù)中出血800 ml，通過自體血回輸順利完成手術(shù)。

腔鏡甲狀腺手術(shù)出血有與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)相似之處，也有其獨(dú)特之處?？偟膩碚f，腔鏡甲狀腺手術(shù)出血發(fā)生率不高[6，7]，發(fā)生窒息少，易于發(fā)現(xiàn)，可治可防，但遲發(fā)性出血和“高氣壓后暫時(shí)不出血”現(xiàn)象應(yīng)引起充分重視。

1 楊衛(wèi)平,邵堂雷.甲狀腺手術(shù)后出血預(yù)防和處理.中國實(shí)用外科雜志,2012,32(5):377-379.

2 胡友主,李國新,王存川.完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線.暨南大學(xué)學(xué)報(bào),2012,33(6):597-600.

3 蘇 華,王永來.超聲刀和結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)閉合血管的可靠性及組織損傷程度研究.中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(5):489-495.

4 周 鑫,張思宇,蘇國強(qiáng).經(jīng)胸壁入路腔鏡下甲狀腺全切除術(shù)20例報(bào)告.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(8):735-737.

5 俞春亮,王存川,胡友主,等.胸乳入路腔鏡甲狀腺術(shù)后遲發(fā)出血的原因及預(yù)防.中國內(nèi)鏡雜志,2011,17(6):594-596.

6 胡玉輝,向科妍.全乳暈入路腔鏡甲狀腺全切除術(shù)與開放手術(shù)治療多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床對(duì)照研究.華西醫(yī)學(xué),2014,29(3):488-502.

7 Lombardi CP,Raffaelli M,Princi P,et al.Video-assisted thyroidectomy: report on the experience of a single center in more than four hundred cases.World J Surg,2006,30(5):794-800.

(修回日期：2015-03-18)

(責(zé)任編輯：王惠群)

·消息·

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《中國微創(chuàng)外科雜志》編輯部

Treatment and Prevention of Massive Hemorrhage in Total Endoscopic Thyroidectomy

LiJinyi,WangCunchuan,HuYouzhu,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,FirstAffiliatedHospitalofJinanUniversity,JinanUniversityInstituteforMinimallyInvasiveSurgery,Guangzhou510630,China

Correspondingauthor:LiJinyi,E-mail:tlijy@jnu.edu.cn

Objective To study the treatment and prevention of massive hemorrhage (bleeding volume >300 ml) in endoscopic thyroidectomy hemorrhage. Methods A total of 3812 cases undergoing total endoscopic thyroidectomy via breast approach between March 2002 and June 2014 were reviewed retrospectively. Massive hemorrhage ocurred in 9 cases (0.2%), 5 of which were observed during operation (including 2 cases of "temporary not bleeding after high pressure" phenomenon) and 4 of which were observed postoperatively (3 h-9 d after operation, including 2 cases of delayed hemorrhage). The amount of bleeding was 300-800 ml, with an average of 416.7 ml. Results The hemorrhage was stopped successfully in all the 9 cases. Of the 5 cases of intraoperative hemorrhage, endoscopy was completed in 4 cases and conversion to open surgery was required in 1. Of the 4 cases of postoperative hemorrhage, endoscopy was completed in 3 cases and open surgery was conducted in 1 case. Hemostatic methods included use of ultrasonic scalpel solidification, ligation of blood vessels, resection of the bleeding glands, and bandaging compression. The location of bleeding was in subcutaneous tunnel of chest wall in 3 cases, in anterior jugular vein in 1 case, in thyroid gland in 3 cases, and in thyroid gland section in 2 cases. No severe complications or death happened. Conclusions The incidence of hemorrhage in endoscopic thyroidectomy is low and easy to be observed, which can be treated and prevented. But the delayed hemorrhage and the phenomenon of "temporary not bleeding after high pressure" should be carefully observed.

Laparoscopy/endoscopy; Thyroidectomy; Bleeding; Complication

R653

A

1009-6604(2015)07-0645-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.020

2015-02-03)

* 通訊作者，E-mail: tlijy@jnu.edu.cn