謝 添?xiàng)?堅(jiān) 馮 達(dá) 張 亮

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030 2.湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心 湖北武漢 430030

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·衛(wèi)生服務(wù)研究·

基于利益相關(guān)者理論的農(nóng)村縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)整合作用機(jī)制分析

謝 添1，2楊 堅(jiān)1，2馮 達(dá)1，2張 亮1，2

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030 2.湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心 湖北武漢 430030

目的：分析利益相關(guān)者的利益訴求對(duì)農(nóng)村縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)縱向整合的影響機(jī)制。方法：通過對(duì)黔江、黃陂、揚(yáng)中三地區(qū)的利益相關(guān)者訪談資料進(jìn)行詞頻分析，確定各地區(qū)利益相關(guān)者的利益訴求；通過利益訴求調(diào)查問卷了解各地區(qū)利益相關(guān)者對(duì)各類訴求的重視程度和利益得失情況；借鑒綜合評(píng)價(jià)和博弈論的理論方法分析各地區(qū)利益相關(guān)者的訴求得益情況對(duì)其行為反應(yīng)的影響。結(jié)果：各地區(qū)的整合政策均在不同程度上反映了利益相關(guān)者的利益訴求；利益訴求效益評(píng)分越高的地區(qū)，其利益相關(guān)者對(duì)整合政策的行為配合意愿越強(qiáng)。結(jié)論：農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)整合的改革政策應(yīng)綜合考慮各利益相關(guān)者的利益訴求；利益相關(guān)者的利益訴求滿足情況越好，其配合整合改革的動(dòng)力越強(qiáng)，從而可在一定程度上影響當(dāng)?shù)卣细母锏膶?shí)施效果。

利益相關(guān)者； 訴求效益； 農(nóng)村地區(qū)； 醫(yī)療服務(wù)； 縱向整合

20世紀(jì)90年代以來，為降低醫(yī)療成本、提高服務(wù)質(zhì)量，許多國(guó)家加強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)的縱向或橫向整合，開始嘗試提供整合的醫(yī)療保健服務(wù)。我國(guó)擁有近9億的農(nóng)村人口，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)始終是我國(guó)衛(wèi)生工作關(guān)注的重點(diǎn)。自20世紀(jì)80年代以來，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)一直遭遇“系統(tǒng)病”的困擾，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自為政，導(dǎo)致服務(wù)碎片化、效率低以及資源浪費(fèi)等弊端。[1]不整合的服務(wù)提供方式始終制約著農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)整體功效的發(fā)揮，阻礙了農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)利用效率的提高，由此成為農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系功能優(yōu)化的桎梏。2009年起，在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，中央及地方投入大量資金支持縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的大背景下，全國(guó)部分地區(qū)開始了積極探索農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合的嘗試。[2]本研究基于利益相關(guān)者理論，考慮地理特征、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民生活習(xí)慣等特征, 分別從我國(guó)西、中、東部選取重慶黔江、湖北黃陂、江蘇揚(yáng)中作為樣本地區(qū)，歸納不同地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合的形式和特點(diǎn)，比較分析三個(gè)地區(qū)的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合核心利益相關(guān)者的利益訴求差別，從開展整合改革后利益訴求的滿足程度來反映不同地區(qū)的整合改革效果，并以此剖析其影響醫(yī)療服務(wù)縱向整合的機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究采用文獻(xiàn)薈萃法，對(duì)國(guó)內(nèi)關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革的利益相關(guān)者研究進(jìn)行梳理、歸納，通過詞頻分析初步確定農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革利益相關(guān)者的范圍，再通過專題小組討論的形式，確定農(nóng)村縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)縱向整合的核心利益相關(guān)者為：衛(wèi)生局、醫(yī)保部門、縣級(jí)醫(yī)院(包括醫(yī)務(wù)人員)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(包括醫(yī)務(wù)人員)、患者，并選取重慶黔江、湖北黃陂、江蘇揚(yáng)中三個(gè)區(qū)(縣)先后開展定性訪談和定量調(diào)查。首先，通過定性訪談了解當(dāng)?shù)馗鱾€(gè)利益相關(guān)方對(duì)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合的利益訴求以及當(dāng)前整合形勢(shì)存在的問題，訪談對(duì)象包括各地衛(wèi)生局主管領(lǐng)導(dǎo)2人、醫(yī)保部門主管領(lǐng)導(dǎo)2人、縣級(jí)醫(yī)院機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人2人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人5人、縣級(jí)醫(yī)務(wù)人員8人、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)務(wù)人員10人、患者15人；再針對(duì)各個(gè)地區(qū)利益相關(guān)者的不同利益訴求設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，從對(duì)利益訴求的重視程度、滿足程度、損失程度三個(gè)方面讓受訪對(duì)象進(jìn)行賦值，以下是三地區(qū)問卷調(diào)查的樣本分布情況。

表1 黔江、黃陂、揚(yáng)中問卷資料收集情況(份)

1.2 分析方法

在將訪談資料轉(zhuǎn)錄成文本形式的基礎(chǔ)上，通過Excel 2010對(duì)訪談文本中記錄的利益訴求進(jìn)行信息編碼，然后通過詞頻分析軟件ROST CM6統(tǒng)計(jì)出各個(gè)利益訴求出現(xiàn)的頻數(shù)，并按頻數(shù)大小進(jìn)行排列。[3]本研究選取頻數(shù)排列前五的利益訴求作為三個(gè)地區(qū)利益相關(guān)者的核心利益訴求，并與各地的整合形式和政策表現(xiàn)進(jìn)行匹配分析，以探究利益訴求傾向?qū)φ险吣繕?biāo)的影響。利用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)利益訴求調(diào)查問卷進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、核查和整理后，借鑒綜合評(píng)價(jià)方法和多方博弈理論，對(duì)各個(gè)利益相關(guān)者的訴求滿足評(píng)分(即我方從他方獲得的訴求滿足程度，相當(dāng)于博弈中的收益值)和利益損失評(píng)分(即滿足他方訴求我方要承擔(dān)的利益損失程度，相當(dāng)于博弈中的成本值)進(jìn)行加權(quán)，最終計(jì)算出各個(gè)利益相關(guān)者參與當(dāng)?shù)剞r(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合的收益/成本差，即效益值，以評(píng)價(jià)各個(gè)利益相關(guān)者在整合過程中的得益情況。

2 結(jié)果

2.1 各地區(qū)利益相關(guān)者核心訴求的詞頻分析結(jié)果

由于三地在地理特征、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民生活習(xí)慣上都存在著較大的差異，勢(shì)必會(huì)造成其農(nóng)村縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)縱向整合的利益相關(guān)者在利益訴求上的差別化，這種差別不僅體現(xiàn)在利益訴求的內(nèi)容上，更多的是體現(xiàn)在利益訴求的傾向，即側(cè)重點(diǎn)上。三個(gè)調(diào)研地區(qū)的利益相關(guān)者在對(duì)于整合的利益訴求點(diǎn)上差異并不十分明顯，但是在利益訴求的側(cè)重點(diǎn)上卻有較大差別(表2)。

表2 黔江、黃陂、揚(yáng)中農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)整合利益相關(guān)者的利益訴求

注：括號(hào)內(nèi)數(shù)值均為該項(xiàng)利益訴求在詞頻分析中的頻數(shù)

2.2 調(diào)研地區(qū)的整合政策反應(yīng)和各利益相關(guān)者的行為配合意愿

2.2.1 黔江

(1)政策匹配分析

黔江區(qū)的整合政策反映了衛(wèi)生行政部門的所有訴求，即加強(qiáng)慢病管理、提升基層服務(wù)能力、提高服務(wù)可及性、減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源利用率；對(duì)于醫(yī)保部門和縣級(jí)醫(yī)院的利益訴求，當(dāng)?shù)氐恼险咧桓采w了其中一項(xiàng)，分別是政策自主性和提升基層分診能力；而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的利益訴求在當(dāng)?shù)卣险咧械玫襟w現(xiàn)是優(yōu)化公共衛(wèi)生服務(wù)和加大縣級(jí)幫扶兩項(xiàng)；與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的利益訴求覆蓋情況相同，患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的可及性和提升基層服務(wù)能力的訴求在當(dāng)?shù)卣险咧幸驳玫搅梭w現(xiàn)(圖1)。

圖1 黔江區(qū)醫(yī)療服務(wù)縱向整合的政策反應(yīng)與利益相關(guān)者的訴求匹配情況

(2)政策作用對(duì)象的行為反應(yīng)分析

根據(jù)Likert五分類法，在對(duì)黔江、黃陂、揚(yáng)中三地區(qū)的縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、患者三方利益相關(guān)者的訪談中，請(qǐng)每位訪談對(duì)象就自身對(duì)于當(dāng)?shù)卣险叩男袨榕浜弦庠纲x值(擁護(hù)10分，支持8分，依從6分，觀望4分，反對(duì)2分)，統(tǒng)計(jì)每一方的評(píng)分情況，計(jì)算算術(shù)平均值。結(jié)果顯示，黔江區(qū)縣級(jí)醫(yī)院的行為配合意愿均值為4.25，說明其行為配合度總體偏低，基本處于“觀望”態(tài)度；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的行為配合意愿均值為5.07，其行為配合度較縣級(jí)醫(yī)院高，介于“觀望” 與“依從”之間，偏向于“依從”態(tài)度；患者的行為配合意愿均值為7.20，可見其行為配合度總體較高，處于“依從”與“支持”之間，偏向于“支持”態(tài)度(表3)。

表3 黔江區(qū)縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、患者

2.2.2 黃陂

(1)政策匹配分析

黃陂區(qū)的整合政策反映了衛(wèi)生行政部門的前四個(gè)訴求，即限制區(qū)外轉(zhuǎn)診率、提升縣級(jí)醫(yī)療資源利用率、基層首診、提升衛(wèi)生院診療能力；對(duì)于醫(yī)保部門的利益訴求，當(dāng)?shù)氐恼险吒采w了其中三項(xiàng)，分別是限制區(qū)外轉(zhuǎn)診率、基層首診和減少重復(fù)檢查；與醫(yī)保部門的利益訴求覆蓋情況相同，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)于加大縣級(jí)幫扶、加大硬件投入和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的三項(xiàng)利益訴求在當(dāng)?shù)卣险咧幸驳玫搅梭w現(xiàn)；較其他利益相關(guān)者而言，縣級(jí)醫(yī)院和患者的利益訴求覆蓋情況最好，兩方各自的五項(xiàng)訴求在當(dāng)?shù)卣险咧腥康玫搅梭w現(xiàn)(圖2)。

(2)政策作用對(duì)象的行為反應(yīng)分析

黃陂區(qū)縣級(jí)醫(yī)院的行為配合意愿均值為8.25，說明其行為配合度總體來說很高，基本處于“支持”的態(tài)度；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的行為配合意愿均值為6.00，其行為配合度較縣級(jí)醫(yī)院來說一般，但總體處于“依從”態(tài)度；患者的行為配合意愿均值為7.00，可見其行為配合度總體處于較高水平，態(tài)度基本保持在“依從”與“支持”之間(表4)。

圖2 黃陂區(qū)醫(yī)療服務(wù)縱向整合的政策反應(yīng)與利益相關(guān)者的訴求匹配情況

圖3 揚(yáng)中市醫(yī)療服務(wù)縱向整合的政策反應(yīng)與利益相關(guān)者的訴求匹配情況

配合方反對(duì)觀望依從支持擁護(hù)均值縣醫(yī)院 00233825鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院02820600患者 01551700

2.2.3 揚(yáng)中

(1)政策匹配分析

揚(yáng)中市的整合政策反映了衛(wèi)生行政部門的全部五個(gè)訴求，即引導(dǎo)患者逐級(jí)就醫(yī)、提升衛(wèi)生院診療能力、提升患者下轉(zhuǎn)率、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、提升基層醫(yī)務(wù)人員積極性；對(duì)于醫(yī)保部門的利益訴求，當(dāng)?shù)氐恼险咧桓采w了其中兩項(xiàng)，分別是提升縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療水平和減少重復(fù)檢查；而縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的利益訴求覆蓋情況均是三項(xiàng)：縣級(jí)醫(yī)院得以體現(xiàn)的訴求為優(yōu)化入院患者疾病結(jié)構(gòu)、緩解醫(yī)務(wù)人員工作壓力、提升基層衛(wèi)生院分診能力，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則是提高病人下轉(zhuǎn)率、調(diào)整工資績(jī)效、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，患者則是提升縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療水平、減少重復(fù)檢查和提升轉(zhuǎn)診便捷性(圖3)。

(2)政策作用對(duì)象的行為反應(yīng)分析

揚(yáng)中市縣級(jí)醫(yī)院的行為配合意愿均值為5.00，說明其行為配合度總體偏低，基本處于“觀望”和“支持”之間；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的行為配合意愿均值為6.89，其行為配合度較縣級(jí)醫(yī)院高，介于“依從” 與“支持”之間，偏向于“依從”態(tài)度；患者的行為配合意愿均值為5.78，其行為配合度總體來說亦處于較低水平，態(tài)度介于“觀望”與“依從”之間，偏向于“依從”(表5)。

表5 揚(yáng)中市縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、患者行為配合意愿得分

2.3 黔江、黃陂、揚(yáng)中三地區(qū)縱向醫(yī)療服務(wù)整合各利益相關(guān)者的訴求效益評(píng)價(jià)

本研究對(duì)每一個(gè)利益相關(guān)方的利益訴求按其產(chǎn)生動(dòng)機(jī)進(jìn)行溯源分類，分別歸納出三種利益驅(qū)動(dòng)。[4]通過利益訴求刻度尺要求調(diào)查對(duì)象按重視程度為利益驅(qū)動(dòng)賦以權(quán)重，并對(duì)每一條利益訴求的滿足程度或損失程度進(jìn)行打分。利益訴求的滿足得分將歸為參與整合的收益，利益訴求的損失得分則歸為參與整合的成本，經(jīng)過加權(quán)計(jì)算最終結(jié)果(表6)。從各利益訴求既得效益情況看，黔江區(qū)除患者以外，其他四方利益相關(guān)者的效益均值均為負(fù)數(shù)，即衛(wèi)生局、醫(yī)保部門、縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在參與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)縱向整合的過程中均處于利益虧損狀態(tài)；揚(yáng)中市除衛(wèi)生局、醫(yī)保部門外，縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和患者三方的效益均值皆為正數(shù)，且揚(yáng)中患者從當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)縱向整合中獲得的效益在三個(gè)地區(qū)中是最高的；從各利益相關(guān)者訴求效益滿足情況看，黃陂區(qū)除醫(yī)保部門外，其他四方利益相關(guān)者的效益均值均為正數(shù)，且總體效益均值在三個(gè)地區(qū)中最高，當(dāng)?shù)乜h鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)整合的各方利益相關(guān)者基本上均能從中獲得超出其成本付出的收益回報(bào)。

表6 黔江、黃陂、揚(yáng)中縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)縱向整合利益相關(guān)者訴求效益評(píng)分

3 討論

3.1 利益相關(guān)者的核心利益訴求對(duì)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合的政策目標(biāo)起著決定性影響

從利益相關(guān)者的理論角度看，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合是以患者為服務(wù)對(duì)象、其他利益相關(guān)者為服務(wù)支撐，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療成本為共同目的，在利益均衡的基礎(chǔ)上最大化地滿足多個(gè)利益相關(guān)者的訴求，并通過多方的無縫合作提供一種高效、經(jīng)濟(jì)、便捷的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。[5]換言之，最大化地滿足各方利益相關(guān)者的核心訴求，是農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合的政策導(dǎo)向和作用焦點(diǎn)。黔江區(qū)因其地理、經(jīng)濟(jì)和居民生活習(xí)慣等因素，慢性病發(fā)病率高、管理效率低、居民就醫(yī)困難成為制約當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展的核心問題，改變這一現(xiàn)狀是當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民的共同訴求。因此，黔江的醫(yī)療服務(wù)整合是以慢病干預(yù)為服務(wù)核心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為服務(wù)主體，通過入戶隨訪的服務(wù)形式，促使鄉(xiāng)村醫(yī)生主動(dòng)到居民家中提供慢病監(jiān)測(cè)、健康教育等醫(yī)療服務(wù)，并在全區(qū)范圍內(nèi)提供轉(zhuǎn)診患者的統(tǒng)一接送服務(wù)。黃陂區(qū)醫(yī)療改革的核心問題體現(xiàn)在區(qū)外轉(zhuǎn)診率過高、基層患者跨級(jí)轉(zhuǎn)診和醫(yī)保資金區(qū)外流失現(xiàn)象嚴(yán)重，與之相應(yīng)的縣級(jí)醫(yī)院、醫(yī)保部門和患者的利益都會(huì)受到不同程度的損害，故而當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)整合采取建立縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療聯(lián)合體的形式，通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診、逐級(jí)就診和醫(yī)療資源下沉機(jī)制，將患者最大限度地留在區(qū)內(nèi)。揚(yáng)中市的醫(yī)療服務(wù)體系呈現(xiàn)出“一家獨(dú)大”、基層患者流失嚴(yán)重、兩級(jí)醫(yī)療資源利用效率嚴(yán)重不均的特點(diǎn)。引導(dǎo)患者下沉至基層、緩解縣級(jí)醫(yī)療資源過度利用已成為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)整合利益相關(guān)者的核心訴求。因此，當(dāng)?shù)赝ㄟ^建立“縣鄉(xiāng)聯(lián)合病房”和“五大資源中心”實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)醫(yī)療資源的集中共享，從而鼓勵(lì)患者下沉至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。綜上所述，不同地區(qū)開展的醫(yī)療服務(wù)整合形式上的不同與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療整合的參與方即利益相關(guān)者的核心訴求有著密切的聯(lián)系。

3.2 利益相關(guān)者的訴求效益得失在很大程度上影響其對(duì)整合政策的行為配合度

從利益相關(guān)者的理論角度出發(fā)，農(nóng)村縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)整合的目標(biāo)應(yīng)是讓所有參與的利益相關(guān)者受益，這就如同博弈理論中的合作博弈，理想的整合效果即是在這場(chǎng)博弈中尋求帕累托最優(yōu)均衡[6]，也就是說，任何一方的利益受損都會(huì)打破這種均衡從而影響整合的效果。因此，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合應(yīng)綜合考慮各方利益相關(guān)者的利益訴求，犧牲任何一方的利益都會(huì)因參與方之間利益失衡而難以達(dá)到理想的整合效果。換言之，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合實(shí)施效果的好壞關(guān)鍵在于能否讓參與整合的利益相關(guān)者從中獲利，訴求效益滿足程度越高，則利益相關(guān)者參與整合的積極性越高，進(jìn)而使農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合達(dá)到更好的效果。反之，從整合改革中獲利的利益相關(guān)者越少，則整合的推進(jìn)阻力越大。從表3的數(shù)據(jù)中可以看出，黔江區(qū)醫(yī)療服務(wù)整合的五個(gè)利益相關(guān)方中除患者以外，其余四方均在推行整合的過程中處于利益虧損狀態(tài)，這對(duì)于整合服務(wù)的長(zhǎng)期維持是非常不利的，由此可見黔江的實(shí)際整合效果并不理想；而從黃陂和揚(yáng)中的整合利益相關(guān)者的訴求效益均值可以看出，兩個(gè)地區(qū)參與醫(yī)療服務(wù)縱向整合的大多數(shù)利益相關(guān)者從整合中獲得的利益均大于其為配合整合所要付出的成本，且黃陂醫(yī)療服務(wù)整合的利益相關(guān)者的總體效益均值大于揚(yáng)中，即表明黃陂的醫(yī)療服務(wù)整合對(duì)利益相關(guān)者的總體利益訴求滿足程度較揚(yáng)中而言更高，這在一定程度上可以表明黃陂區(qū)醫(yī)療整合的效果在三個(gè)地區(qū)中處于最高水平。

3.3 利益相關(guān)者的利益訴求受各地區(qū)經(jīng)濟(jì)、地理、居民生活習(xí)慣等因素的影響而產(chǎn)生差異

黔江區(qū)地處山區(qū)腹地，氣候濕寒，因此當(dāng)?shù)鼐用穸嘤酗嬀瞥闊煹牧?xí)慣，飲食上亦偏愛咸菜、腌肉等含鹽量高且油膩的食物，故而當(dāng)?shù)鼐用窀哐獕?、糖尿病患病率一直居高不下，加上?dāng)?shù)亟煌ㄩ]塞，給慢病管理和居民就醫(yī)造成了很大的困難，因此加強(qiáng)慢病管理和就醫(yī)便捷性成為了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療整合的核心訴求；黃陂地處平原且距武漢市僅23公里，經(jīng)濟(jì)水平在湖北縣(市)區(qū)綜合排名亦名列前茅，交通便利加上較強(qiáng)的購(gòu)買力導(dǎo)致當(dāng)?shù)鼐用竦膮^(qū)外轉(zhuǎn)診率極高，截至2012年末，黃陂區(qū)外轉(zhuǎn)診率已達(dá)到32%，因此如何將患者留在區(qū)內(nèi)、留在基層已成為當(dāng)?shù)卣系氖滓V求；揚(yáng)中市2012年人均居民儲(chǔ)蓄67 358元，居江蘇省首位，加上交通發(fā)達(dá)，決定了揚(yáng)中居民獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的能力很強(qiáng)，2013年居民區(qū)外就診率達(dá)28%，區(qū)內(nèi)則是人民醫(yī)院“一家獨(dú)大”，就診率達(dá)48%，由此可見，揚(yáng)中醫(yī)療資源利用效率極不平衡，如何讓患者下沉至基層是當(dāng)?shù)蒯t(yī)療整合的訴求焦點(diǎn)。綜上所述，各地政府部門在制定衛(wèi)生政策時(shí)應(yīng)充分結(jié)合當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)、地理以及居民生活習(xí)慣等環(huán)境因素，根據(jù)不同的訴求開展不同形式和側(cè)重的改革。

3.4 研究局限性

由于國(guó)內(nèi)對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合的研究較少，因此搜索的相關(guān)文獻(xiàn)十分有限，基于這些文獻(xiàn)上所作的利益相關(guān)者的界定和分類難免會(huì)不夠完善，存在某些重要的利益相關(guān)者沒有被納入到本研究的利益相關(guān)者體系中的可能性；此外，本研究利益相關(guān)者的所有訴求均來源于利益相關(guān)者訪談，由于訪談人數(shù)較少，搜集到的信息不完全，一些重要的訴求可能會(huì)出現(xiàn)缺失，且在各類訴求的權(quán)重和訴求收益、損失的評(píng)分上完全出于研究對(duì)象的主觀評(píng)價(jià)，同樣在樣本點(diǎn)的選擇上有些局限，樣本量也較少，因此主觀性較強(qiáng)，與客觀事實(shí)可能會(huì)存在些許的差距，不具有廣泛的代表性。

[1] 謝添. 農(nóng)村縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)縱向整合的利益相關(guān)者分析[J]. 中國(guó)醫(yī)院, 2014(12): 11-13.

[2] 葉婷. 農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的縱向醫(yī)療服務(wù)鏈現(xiàn)狀及發(fā)展對(duì)策研究[D]. 武漢： 華中科技大學(xué)， 2013.

[3] 羅鈺， 蔣健敏. 利益相關(guān)者理論及其分析方法在衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理, 2011, 28(2): 84-85,88.

[4] 錢東福. 醫(yī)療服務(wù)縱向整合的利益相關(guān)者分析——以鎮(zhèn)江市為例[J]. 中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理, 2014, 31(4): 251-253.

[5] 田淼淼. 農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)縱向整合實(shí)例分析——以江蘇省大豐市為例[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2014, 7(10): 58-63.

[6] 向前, 王前, 鄒俐愛. 基于利益相關(guān)者理論和博弈論的公立醫(yī)院利益補(bǔ)償分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2012, 31(8): 5-6.

(編輯 劉博)

Mechanism analysis on integration of health care services at county and township level: From the perspective of stakeholder theory

XIETian1，2,YANGJian1，2,FENGDa1，2,ZHANGLiang1，2

1.SchoolofMedicineandHealthManagement,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China2.CenterforHealthServiceResearchinRuralAreas,KeyResearchInstituteofHumanities&SocialSciencesatUniversitiesinHubeiProvince,WuhanHubei430030,China

Objective: To analyze the mechanism on integration of health care services at the county and township level from the perspective of stakeholder theory. Methods: The stakeholder interest demand was determined by word frequency analysis of interview data from stakeholders in the three regions of Qianjiang, Huangpi, and Zhenjiang; the degree of attention and gains and losses of stakeholders towards various demands was investigated from the three regions through interest demand questionnaires; the impact of demand benefits on behavioral responses has been evaluated through comprehensive evaluation theory and game theory. Results: Regional integration policies reflect the interest demands of stakeholders in varying degrees; the higher were the scores of demand benefits in interest demands questionnaires, the stronger was the willingness of stakeholders to coordinate integration policies. Conclusion: The policies of integration of health care services in rural China should consider all stakeholder interest demands; the better the interest demands of the stakeholders are satisfied, the stronger their motivation for integration reform will be, which may affect the implementation effects of local integration reforms to some extent.

Stakeholders; Demand benefit; Rural area; Healthcare service; Vertical integration

國(guó)家自然科學(xué)基金(71273009)；美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)項(xiàng)目(11- 069) 作者簡(jiǎn)介：謝添，男(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策與管理。E- mail:773582721@qq.com

張亮。E- mail: zhangliang@mails.tjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.04.009

2015-02-10

2015-03-01