梁煥強 曾廣賢 朱婉瑜

瑞芬太尼PCIA在分娩鎮(zhèn)痛的應用

梁煥強 曾廣賢 朱婉瑜

目的通過與腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)后自控鎮(zhèn)痛法比較, 探討瑞芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛法(PCIA)應用于分娩鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。方法初產(chǎn)婦105例, 隨機分為A組、B組與對照組, 各35例。對照組未行分娩鎮(zhèn)痛；A組給予蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼5 μg, 然后連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵；B組給予靜脈注射25 μg負荷量的瑞芬太尼, 然后連接靜脈電子鎮(zhèn)痛泵。觀察三組產(chǎn)婦視覺模擬評分(VAS)、產(chǎn)程時間、分娩方式、新生兒Apgar評分及臍動脈血氣、不良反應。結果鎮(zhèn)痛后, A、B組VAS評分下降, 與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01), A、B組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。A、B兩組新生兒Apgar評分、臍動脈血氣比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。A組第二產(chǎn)程時間延長, 組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), B組在過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制上明顯多于A組, 組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論瑞芬太尼PCIA鎮(zhèn)痛效果比CSEA-自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)稍差, 但仍能提供有效鎮(zhèn)痛效果, 操作簡單無創(chuàng),對產(chǎn)程和胎兒無不良影響, 作為產(chǎn)婦拒絕或禁忌腰硬聯(lián)合麻醉的替代手段, 值得進一步探討推廣。

瑞芬太尼；腰硬聯(lián)合麻醉；分娩鎮(zhèn)痛

目前, 分娩鎮(zhèn)痛技術最成熟的技術是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛［1］。有創(chuàng)穿刺造成各種損傷和其本身對第二產(chǎn)程的影響, 是此技術的主要缺點。瑞芬太尼PCIA鎮(zhèn)痛效果滿意, 起效代謝快速,操作簡易而創(chuàng)傷小, 對產(chǎn)程、母嬰無影響, 對于椎管內(nèi)穿刺恐懼或禁忌的產(chǎn)婦, 是一種良好的替代手段。本實驗目的在于探討瑞芬太尼PCIA應用于分娩鎮(zhèn)痛的有效性和安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院自愿實施分娩鎮(zhèn)痛、無椎管內(nèi)穿刺和瑞芬太尼使用禁忌的初產(chǎn)婦70例, 隨機分為A、B組,各35例。另選相同條件的初產(chǎn)婦35例為對照組。三組產(chǎn)婦一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法 A組：宮口開至2 cm, 選擇 L3、4間隙穿刺見腦脊液后, 注入舒芬太尼5 μg, 置入硬膜外導管后接電子泵。泵內(nèi)藥物為0.1%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼。背景輸入量：4 ml/h, 自控鎮(zhèn)痛(PCA)劑量：3 ml/次, 鎖定時間：15 min。B組接內(nèi)置50 μg/ml瑞芬太尼電子泵, 負荷劑量： 25 μg, 背景輸注量：0.05 μg/(kg·min), PCA劑量：25 μg。兩組均在宮口全開時停藥。對照組未實施鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標 ①VAS, 以0~10分計, <3分為鎮(zhèn)痛良好, 3~5分為基本滿意, >5分為不滿意;②記錄第一、二產(chǎn)程時間；③記錄新生兒1 min、5 min Apgar評分及臍動脈血氣；④記錄產(chǎn)婦產(chǎn)程和過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等副作用。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前均疼痛劇烈, VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。鎮(zhèn)痛后, A、B組VAS評分下降,與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01), 而A、B組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 新生兒安全性 A、B兩組新生兒Apgar評分、臍動脈血氣差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 產(chǎn)程及副作用 A組第二產(chǎn)程時間延長, 組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), B組在過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制上明顯多于A組, 組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表1 三組VAS評分比較(±s, 分)

表1 三組VAS評分比較(±s, 分)

注：與對照組相比,aP＜0.01；與B組相比,bP＞0.05

時間 A組(n=35) B組(n=35) 對照組(n=35)鎮(zhèn)痛前 8.0±1.2 8.1±1.1 8.1±1.4 10 min 5.0±1.3ab 5.2±1.4a 8.2±1.4 30 min 4.6±1.6ab 4.8±1.6a 8.6±1.6 60 min 4.1±1.5ab 4.3±1.5a 8.3±1.8

表2 新生兒安全性(±s)

表2 新生兒安全性(±s)

注：兩組比較, P＞0.05

組別 例數(shù) Apgar評分(分) 臍動脈血氣1 min 5 min pH PaCO2(kPa) PaO2(kPa) A組 35 9.5±0.3 9.8±0.2 7.31±0.08 6.42±0.32 3.01±0.52 B組 35 9.6±0.2 9.7±0.3 7.29±0.09 6.53±0.47 2.98±0.72

表3 產(chǎn)程時間和副作用(±s, n)

表3 產(chǎn)程時間和副作用(±s, n)

注：與B組相比,aP＜0.05

組別 例數(shù) 產(chǎn)程(min) 過度鎮(zhèn)靜 肌僵 呼吸抑制 惡心嘔吐第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程A組 35 598±192 72±25a 15±6 0a 0 0a 4 B組 35 605±188 51±23 13±7 5 0 3 5

3 討論

腰硬聯(lián)合技術, 安全有效, 占據(jù)了目前分娩鎮(zhèn)痛的主流。但其并發(fā)癥不容忽視。穿刺和藥物造成的損傷［2］, 尤其麻醉后腰背痛, 其發(fā)生率高達44%［3,4］, 有1/3的患者轉為慢性疼痛, 嚴重影響了生活質量。研究表明, 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛在第二產(chǎn)程停滯的主要危險因素中排第三位［5］, 使不少產(chǎn)科醫(yī)生對分娩鎮(zhèn)痛有顧慮。

瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效果強大［6］, 起效快速, 藥效峰值時間為1.6 min, 半衰期僅為1.3 min［7］, 不隨輸注時間長短而變化,適合長時間持續(xù)輸注。雖可透過胎盤, 但可在胎兒和新生兒體內(nèi)快速代謝［8］, 非常適合分娩鎮(zhèn)痛。

景晨萌等［9］采用單次注射0.5 μg/kg瑞芬太尼或平均0.1 μg/(kg·min)的劑量, 盡管鎮(zhèn)痛效果不如硬膜外鎮(zhèn)痛, 但仍能提供滿意鎮(zhèn)痛效果。本實驗采用背景量+PCA的用藥模式, 克服了藥效峰值和宮縮錯位的弊端, 提升了鎮(zhèn)痛質量。丁曉云［10］指出給予瑞芬后呼吸抑制發(fā)生率為4%, 本研究B組也出現(xiàn)3例呼吸抑制, 臨床應用需密切觀察。

盡管瑞芬太尼PCIA效果不如CSEA-PCEA完善, 但仍能提供滿意鎮(zhèn)痛, 且起效代謝快速、操作簡單無創(chuàng)、安全有效, 作為拒絕和禁忌椎管內(nèi)穿刺的替代手段, 值得進一步研究探討。

［1］胡靈群, 李韻平, 夏云, 等.從“無痛分娩中國行”看中國的分娩鎮(zhèn)痛.臨床麻醉學雜志, 2013, 29(2):205-208.

［2］張恩瑜.椎管內(nèi)麻醉中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的臨床研究.中國醫(yī)藥指南, 2013(16):86-87.

［3］姚娟, 孫建良. 椎管內(nèi)麻醉后腰背痛的預防與處理.國際麻醉學與復蘇雜志, 2013, 34(7):651-654.

［4］李樹賢.硬膜外麻醉后腰背痛治療新進展.河北聯(lián)合大學學報(醫(yī)學版), 2014(1):31-32.

［5］尚麗莉, 王林貴, 林文欣. 分娩鎮(zhèn)痛對第二產(chǎn)程及分娩方式的影響.中國當代醫(yī)藥, 2013, 20(16):106.

［6］覃淼.瑞芬太尼的研究進展.中國藥物經(jīng)濟學, 2013(3):221-222.

［7］宋子昌. 瑞芬太尼的藥理學特性及在臨床麻醉中的應用探析.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2012, 31(14):70.

［8］周春晶, 岳云, 宋鐵兵, 等. 高效液相色譜-紫外檢測法測定母體靜脈及新生兒臍動、靜脈血內(nèi)瑞芬太尼血藥濃度.中國臨床藥理學雜志, 2010, 26(2):141-143.

［9］景晨萌, 徐銘軍, 岳劍寧. 瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛在分娩中的應用模式.中國新藥雜志, 2007, 16(18):1519-1522.

［10］丁曉云. 瑞芬太尼的藥理學特點及臨床療效淺析.中國民族民間醫(yī)藥, 2013(17):84.

Application of remifentanil PCIA in labor analgesia

LIANG Huan-qiang, ZENG Guang-xian, ZHU Wanyu. Department of Anesthesiology, Guangdong Zhongshan City Dongsheng Hospital, Zhongshan 528414, China

ObjectiveTo investigate effectiveness and safety of remifentanil patient controlled intravenous analgesia (PCIA) applied in labor analgesia, by comparing with patient controlled intravenous analgesia after combined spinal epidural anesthesia (CSEA).MethodsA total of 105 primipara were randomly divided into group A, group B and control group, with 35 cases in each group. The control group received no labor analgesia. Group A received 5 μg of remifentanil by subarachnoid injection and connection with epidural analgesia pump. Group B received 25 μg of remifentanil by intravenous injection and connection with intravenous electronic analgesia pump. Observations were made on visual analogue scale (VAS) scores, labor time, delivery ways, neonatal Apgar score, umbilical arterial blood gas, and adverse reactions in the three groups.ResultsAfter analgesia, groups A and B had reduced VAS scores, and their difference with the control group had statistical significance (P<0.01). The difference between groups A and B had no statistical significance (P>0.05). There was no statistically significant difference of neonatal Apgar score and umbilical arterial blood gas between groups A and B (P>0.05). Group A had prolonged time in the second labor stage, and the difference had statistical significance (P<0.05). Group B had much more excessive sedation and respiratory depression than group A, and their difference had statistical significance (P<0.05).ConclusionRemifentanil PCIA provides slightly worse analgesia effect than CSEA-patient controlled epidural analgesia (PCEA), while it can still provide effective analgesia effect and simply non-invasive operation, without adverse influence on labor stage and fetus. As an alternative measure for puerpera who refuse or have no indication for combined spinal epidural anesthesia, this method is worthy of further promotion and application.

Remifentanil; Combined spinal epidural anesthesia; Labor analgesia

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.21.002

2015-06-30］

528414 廣東中山市東升醫(yī)院麻醉科