唐 亮，趙 騰，提衍麗，李 敏，周春奎

1 病例資料

患者，男，46 歲，瓦匠。因感冒后頭暈、行走不穩(wěn)5 d 于2013 年12 月31 日就診于某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。入院后行頭部CT 顯示右側(cè)基底節(jié)及右側(cè)側(cè)腦室后角旁可見多發(fā)片狀低密度影。行頭部MRI 平掃及增強掃描顯示左側(cè)延髓、右側(cè)基底節(jié)及右側(cè)側(cè)腦室后角旁可見片狀長T1、長T2異常信號，增強掃描可見上述病灶周圍不連續(xù)環(huán)形強化，考慮脫髓鞘假瘤可能性大(見圖1、圖2)。視覺誘發(fā)電位顯示PVEP60’:P100潛伏期延遲;P100 振幅降低;左眼波形未引出;FVEP:潛伏期左眼較右眼延遲。初步診斷為“多發(fā)性硬化”，給予甲強龍500 mg 沖擊治療5 d，配合營養(yǎng)神經(jīng)治療，癥狀好轉(zhuǎn)后辦理出院，出院后口服潑尼松60 mg 3 d，自行停藥。停藥1w 后患者再次出現(xiàn)頭暈及行走不穩(wěn)，程度較初次發(fā)病時嚴(yán)重，遂于2014 年1 月17 日入住吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，復(fù)查頭部MRI 平掃及增強顯示腦內(nèi)多發(fā)異常信號影，考慮脫髓鞘病變可能性大。行MRS 檢查顯示腦內(nèi)多發(fā)異常信號影，MRS分析:Cho 峰顯著升高，NAA 峰減低，Cho/NAA 比值約1.26～8.32，不除外腫瘤性病變。1 月20 日行腰椎穿刺檢查，測壓力為140 mmH2O，白細(xì)胞7×106/L，蛋白0.48 g/L，葡萄糖3.69 mmol/L，氯化物115.1 mmol/L。細(xì)胞學(xué)偶見淋巴細(xì)胞。診斷為顱內(nèi)多發(fā)病變，建議手術(shù)取部分病變活檢，但家屬拒絕，于2014 年1 月25 日自動出院。2014 年2 月6 日，患者頭暈及行走不穩(wěn)癥狀加重，并開始出現(xiàn)言語不清、飲水嗆咳、吞咽困難，同時伴有視物雙影及右側(cè)肢體麻木，遂再次來我院就診。入院后仔細(xì)詢問病史得知患者5 y 前出現(xiàn)左眼視物不清，間隔11 m 后出現(xiàn)右眼視物不清，就診于吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科，診斷為“視神經(jīng)炎”，給予球后注射激素并自行口服中藥后雙眼視力好轉(zhuǎn)。入院后查體:血壓130/80 mmHg。神清，構(gòu)音障礙。雙眼球水平固定，上視及下視正常，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏。左側(cè)周圍性面癱，右側(cè)軟腭上抬無力，咽反射消失，伸舌居中。四肢肌張力增高，四肢肌力4 級，雙手指鼻及跟膝脛試驗不穩(wěn)準(zhǔn)。感覺系統(tǒng)檢查未見明顯異常。四肢腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)踝陣攣陽性。右側(cè)Babinski 征及Chaddock 征陽性。無項強，克氏征陰性。2014 年2 月18 日復(fù)查頭部MRI 平掃及增強顯示延髓見片狀稍長T1長T2信號影，F(xiàn)LAIR 像呈高信號，邊緣不清，增強后明顯強化;右側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)腦室前后角周圍白質(zhì)見團片狀稍長T1長T2信號影，F(xiàn)LAIR 像呈高信號影，右側(cè)腦室后角病灶內(nèi)見片狀低信號影，增強后病灶呈不均勻性輕度強化，以邊緣為著(見圖3、圖4)。入院后給予系統(tǒng)脫水、營養(yǎng)神經(jīng)治療，癥狀未見改善。為進(jìn)一步明確診斷及治療，2014 年2 月24 日于腦外科行全麻下顱內(nèi)占位性病變探查術(shù)，術(shù)中于右側(cè)頂枕部三角區(qū)皮質(zhì)向下探查約3.0 cm 切取病變組織，術(shù)后病理檢查確診為少突-星形細(xì)胞瘤(WHO 分類:II 級)(見圖5～圖8)。免疫組化結(jié)果顯示:Ki-67(約+1%)，P53(-)，GFAP(+)，IDHI R132H(-)，Oligo-2(+)，MGMI(+＞75%)，EGFR(±)，CD68(-)，MBP(部分+)，NF(+)。

圖1 頭部MRI 平掃

圖2 頭部MRI 增強

2 討論

混合性膠質(zhì)瘤(mixed oligoastro-cytomas，MOA)為起自神經(jīng)上皮組織的包含了多種腫瘤性膠質(zhì)細(xì)胞的一組腫瘤，其包含的腫瘤細(xì)胞成分包括少突膠質(zhì)細(xì)胞、室管膜細(xì)胞、星形細(xì)胞。臨床中最常見的混合性膠質(zhì)瘤包括少突-星形細(xì)胞瘤(oligoastrocytoma，OA/OA2)(WHOⅡ級)和間變性少突-星形細(xì)胞瘤(anaplastic oligoastrocytoma，AOA/OA3)(WHOⅢ級)［1］。少突-星形細(xì)胞瘤(OA)在組織形成上既有少突膠質(zhì)細(xì)胞的成分，又有星形細(xì)胞的成分。由于其臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多變，臨床診斷較困難。

2.1 病因及臨床表現(xiàn) 少突-星形細(xì)胞瘤病因尚不完全清楚，目前認(rèn)為是多因素作用的結(jié)果，包括基因多樣性、感染因素以及免疫因素等。長期暴露于電離輻射是惟一確定的危險因素［2］。該類腫瘤所表現(xiàn)出的癥狀與體征復(fù)雜多樣，與其對腦實質(zhì)的浸潤部位和程度有關(guān)。OA 好發(fā)于幕上，以額葉最多見，其次為顳葉、頂葉、丘腦、胼胝體、腦室、橋小腦角區(qū)及腦干，而且?？缛~生長，累及多個腦葉，其位置一般淺表，皮質(zhì)常受累，這可能是OA 易發(fā)癲癇癥狀的基礎(chǔ)。癲癇是其臨床最常見的癥狀，約80%會出現(xiàn)癲癇發(fā)作［3］。其他癥狀表現(xiàn)為頭痛、性格改變、記憶力減退及精神異常等。由此可見，該患者臨床癥狀及體征均非少突-星形細(xì)胞瘤的典型表現(xiàn)。

2.2 診斷手段 CT 對少突-星形細(xì)胞瘤的診斷缺乏特異性，CT 平掃可顯示病灶呈斑片狀等、低密度影，邊界不清，出現(xiàn)囊變則密度更低，腫瘤周圍可見多發(fā)的點狀、結(jié)節(jié)狀及短條狀鈣化灶，有時也可偏心聚集于類圓形腫塊的一端。MRI 顯示病灶范圍及其靈敏度和特異度均明顯高于CT，在T1WI 上以低、等信號為主，T2WI 及FLAIR 上呈均勻高信號，邊界不清。因腫瘤生長較慢所以血管源性水腫和占位效應(yīng)并不常見。T1WI 強化范圍可能小于腫瘤邊界，相比之下T2WI 可以更好的反映腫瘤的真實邊界，但其與腫瘤周圍的水腫帶難以區(qū)分。MRI 增強檢查病灶區(qū)域通常無明顯強化或僅輕微強化［4］。MRS 對病變浸潤范圍的顯示優(yōu)于常規(guī)MRI。典型MRS 表現(xiàn)為NAA 顯著下降，Cr 輕度下降，Cho 顯著升高，Lac 輕度升高。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，高度惡性的膠質(zhì)瘤中Cho 也有可能會下降，可能與壞死有關(guān)［5］。Cho/Cr、NAA/Cr 的比值改變對指導(dǎo)腫瘤的惡性程度分級和患者的存活時間有一定價值［6，7］。

病理組織學(xué)檢查仍是確診少突-星形細(xì)胞瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。肉眼可發(fā)現(xiàn)大腦或腦干腫大，基底節(jié)或胼胝體的體積增加，大腦外側(cè)裂模糊等間接征象。光鏡下見瘤細(xì)胞彌漫性分布，呈多角形、圓形、核濃染，細(xì)胞胞漿紅染嗜酸性，有突起，部分瘤細(xì)胞呈大圓形或多邊形，核圓形，濃染，居中，核周胞漿透明，瘤細(xì)胞呈蜂窩狀、片塊狀排列。免疫組化顯示腫瘤性膠質(zhì)細(xì)胞部分表達(dá)Oligo-2，部分表達(dá)GFAP［8～10］。

2.3 誤診原因(1)少突-星形細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)多樣，首發(fā)癥狀多為癲癇發(fā)作、精神和性格改變［3］，還可出現(xiàn)智能下降、癡呆、大小便失禁、共濟失調(diào)、腦干癥狀等。而該患者首發(fā)癥狀不典型，對診斷方向的確立造成了部分誤導(dǎo)。(2)病灶多發(fā)，影像學(xué)檢查缺乏特異性，使該病容易與多發(fā)性硬化、腦炎等多種疾病相混淆。(3)患者既往曾患“視神經(jīng)炎”，經(jīng)激素等治療后好轉(zhuǎn)。此次發(fā)病前有感冒的前驅(qū)癥狀，發(fā)病后行視覺誘發(fā)電位檢查存在異常，這些均對疾病的診斷產(chǎn)生誤導(dǎo)從而在初期診斷為“多發(fā)性硬化”，并給予激素沖擊治療。目前，由于臨床較少見，對少突-星形細(xì)胞瘤的誤診率很高，提示臨床醫(yī)生需加強對本病的認(rèn)識。隨著影像學(xué)迅速發(fā)展，尤其是功能核磁共振的出現(xiàn)，可以準(zhǔn)確定位患者顱內(nèi)病灶的部位及侵犯范圍，結(jié)合臨床活檢即可較為準(zhǔn)確地診斷該病。

圖3 頭部MRI 平掃

圖4 頭部MRI 增強

圖5 HE 染色(×40 倍)

圖6 HE 染色(×400 倍)

圖7 免疫組化(×40 倍)

圖8 免疫組化(×400 倍)

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