鄭少微，鞏付華，展淑琴，吳海琴，張桂蓮，張 茹，孫 宏，王虎清

眩暈是神經(jīng)內(nèi)科患者常見主訴之一，在人群中發(fā)病率為20%～30%［1～3］，血管性原因?qū)е碌难炚?%～7%［1，3］。椎基底動脈供血不足(Vertebrobasilar Insufficiency，VBI)導(dǎo)致的血管性眩暈是老年患者常見的眩暈原因［1，2］，是年輕人發(fā)病率的3倍［1］。三分之二的VBI 患者出現(xiàn)眩暈，并且作為唯一首發(fā)癥狀占20%［1］。VBI 常見原因有鎖骨下動脈及椎基低動脈的粥樣硬化、栓塞、動脈夾層，還包括肌纖維發(fā)育不良、凝血障礙、鎖骨下動脈盜血綜合征等［1］，有研究顯示椎基底動脈迂曲可導(dǎo)致VBI［4，5］。腦的數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)檢查作為腦血管檢查的金指標(biāo)［6］，對于血管原因引起的眩暈的確診具有重要意義。本研究通過對眩暈患者DSA 結(jié)果及相關(guān)腦血管危因素的回顧性分析，探討血管性眩暈的發(fā)病原因及其危險因素，為臨床診治提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 一般資料 選自2011 年1 月1 日～2013年7 月30 日在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的眩暈患者，并且滿足以下條件:(1)眩暈為唯一或是主要癥狀，可伴惡心、嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)、行走不穩(wěn)，查體無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征;(2)考慮血管性眩暈，并排除其他原因所致的眩暈;(3)符合腦DSA 指征及條件，并進行腦DSA 檢查。符合條件的患者227 例，其中16 例影像資料不全，其余的211 例分別收集其相關(guān)資料，包括性別、年齡、血脂、同型半胱氨酸、現(xiàn)病史、既往病史如高血壓病、糖尿病、冠心病、短暫性腦缺血(TIA)、腦梗死(既往腦梗死病史及影像學(xué)確認(rèn)的無癥狀腦梗死)、頸椎病及DSA 結(jié)果。根據(jù)DSA 結(jié)果分為椎動脈迂曲組和椎動脈非迂曲組。根據(jù)年齡分為兩組:第1 組20～55 歲(包括55 歲)，第2 組55～80 歲(包括80 歲)。

1.2 DSA 檢查 DSA 檢查方法:完善術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，取右腹股溝韌帶下方2.0 cm 處行股動脈穿刺，穿刺成功后插人5 F 動脈鞘，在0.35 超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下將5 F 導(dǎo)管送至主動脈弓，行主動脈弓、雙側(cè)鎖骨下動脈、雙側(cè)椎動脈、雙側(cè)頸總動脈、雙側(cè)頸內(nèi)動脈血管造影，觀察雙側(cè)椎動脈開口有無狹窄、雙側(cè)椎動脈及基底動脈有無狹窄、閉塞或迂曲、兩側(cè)椎動脈管徑是否對稱，有無發(fā)育異常和其他情況，是否由頸內(nèi)動脈系統(tǒng)向椎基底動脈系統(tǒng)代償供血。

1.3 椎動脈V1 段迂曲的判定 椎動脈V1 段定義為椎動脈起始到進入橫突孔之前的部分［7］。V1 段迂曲定義為DSA 可見明顯一側(cè)或雙側(cè)血管彎曲、成角、成環(huán)或旋轉(zhuǎn)［7］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用樣本資料的χ2檢驗，并分別計算。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 211 例患者年齡22～79 歲，平均59.44±11.21 歲，其中大于55 歲149 例，占70.6%，一般結(jié)果見表1。DSA 結(jié)果異常94 例，包括血管狹窄(狹窄率≥30%)85 例(40.3%)，鎖骨下動脈盜血綜合征5 例(2.4%)，煙霧病2 例(0.9%)，動脈瘤9 例(4.3%)，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例(0.5%)，動靜脈瘺1 例(0.5%)。

2.2 椎動脈迂曲危險因素的分析 有無椎動脈V1 段迂曲患者性別、年齡、高血壓之間的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，與高血脂、2 型糖尿病、冠心病、腦梗死、TIA 及DSA 異常的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)果見表2。

表1 211 例患者的一般結(jié)果

表2 椎動脈V1 段迂曲患者各危險因素間的比較

3 討論

VBI 導(dǎo)致的血管性眩暈，可由多種原因引起。DSA 檢查作為腦血管檢查的金指標(biāo)［6］，可為我們分析血管性眩暈的原因提供客觀準(zhǔn)確的依據(jù)。

血管狹窄導(dǎo)致VBI，引起眩暈。DSA 檢查顯示血管狹窄85 例中，后循環(huán)血管狹窄30 例，占14.2%，前循環(huán)血管狹窄(包括頸內(nèi)動脈)42 例，占19.9%，前后循環(huán)均狹窄者13 例，占6.2%。后循環(huán)血管狹窄使內(nèi)耳及前庭神經(jīng)系統(tǒng)供血不足［2，3］，可認(rèn)為是導(dǎo)致VBI 的直接原因。血管性眩暈很少歸因于前循環(huán)缺血，但前循環(huán)血管慢性狹窄，可使后交通動脈開放，后循環(huán)向前循環(huán)供血，使后循環(huán)相對缺血，即顱內(nèi)盜血綜合征，引起VBI，從而引起頭暈。前循環(huán)慢性狹窄是導(dǎo)致VBI 的間接因素。對于后交通動脈開放的眩暈患者，前循環(huán)慢性狹窄也是我們診斷疾病所考慮的因素。鎖骨下動脈盜血綜合征因鎖骨下動脈在發(fā)出椎動脈之前出現(xiàn)狹窄，導(dǎo)致同側(cè)椎動脈及鎖骨下動脈狹窄遠端供血不足，對側(cè)椎動脈血流通過狹窄側(cè)椎動脈向狹窄側(cè)鎖骨下動脈遠端供血，患者活動狹窄側(cè)上肢后出現(xiàn)眩暈癥狀，同側(cè)鎖骨下窩處可聞及血管雜音，TCD 或頸動脈彩超可見狹窄側(cè)椎動脈反向血流，DSA 檢查為我們診斷提供確鑿依據(jù)。后循環(huán)TIA 導(dǎo)致椎基底動脈血流動力發(fā)生變化，后循環(huán)供血不足導(dǎo)致眩暈，其在血管性眩暈患者中占有一定比例，詳盡的病史可為我們診斷提供依據(jù)。

對于突發(fā)劇烈頭痛，內(nèi)科醫(yī)生會考慮到動脈瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病，相比之下，對于眩暈患者，很少內(nèi)科醫(yī)生會考慮到此類疾病，因此臨床上容易誤診、漏診。動脈瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血疾病為非常見疾病，但其誤診或漏診會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。眩暈作為動脈瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血的唯一癥狀，也有類似的報道［8，9］。煙霧病是以腦底異常血管網(wǎng)為特征的一種腦血管病，也是非常見疾病，臨床常常以腦卒中為首發(fā)癥狀，有一部分患者只是表現(xiàn)為眩暈。因其存在潛在的腦卒中風(fēng)險，所以煙霧病視為腦血管病的極高危險因素。此組研究中動靜脈瘺存在1 例，其導(dǎo)致的顱內(nèi)動脈血流減少，可發(fā)生VBI，引起眩暈。臨床上，動脈瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、煙霧病、動靜脈瘺引起眩暈者雖少見，但在診斷血管性眩暈時也應(yīng)考慮到。

椎動脈V1 段迂曲在本研究組中比例較高，占84.9%，明顯高于相關(guān)研究結(jié)果［5，7，10］。已有研究表明，椎動脈迂曲與眩暈相關(guān)［5］。椎動脈迂曲可以導(dǎo)致椎動脈血流動力學(xué)發(fā)生改變，影響后循環(huán)血供，引起眩暈。本研究資料顯示椎動脈迂曲可能是血管性眩暈的原因之一。根據(jù)椎動脈迂曲危險因素的分析結(jié)果，椎動脈迂曲與性別、年齡、高血壓之間有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，女性、老齡、高血壓病史患者椎動脈迂曲者較多;椎動脈迂曲與高血脂癥、2 型糖尿病、冠心病、腦梗死、TIA、頸動脈硬化及DSA 異常的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。這提示我們椎動脈迂曲與代謝性疾病尚不相關(guān)，而女性、老齡、高血壓病史是椎動脈迂曲的危險因素。從本研究中可以看出，慢性疾病中高血壓所占比例較高，而其他慢性代謝性疾病所占比例較少，我們推測血管性眩暈與高血壓相關(guān)，而與其它慢性代謝疾病關(guān)系不大。

血管性眩暈是老年患者眩暈的常見原因。頭頸部血管狹窄、TIA 是血管性眩暈的常見病因，動脈瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、煙霧病、動靜脈瘺是血管性眩暈的少見病因，椎動脈迂曲導(dǎo)致導(dǎo)致后循環(huán)血液動力發(fā)生改變，可導(dǎo)致VBI，已有研究表明椎動脈迂曲與眩暈相關(guān)［4］，其也越來越受到臨床醫(yī)師的重視。對于血管性眩暈的診斷，詳盡的病史、查體可對我們的診斷提供依據(jù)，而病史、查體沒有特異性或不典型時，頭頸部血管的檢查，尤其是DSA 檢查，可為臨床確診提供客觀的依據(jù)。本研究對血管性眩暈患者DSA 結(jié)果的回顧性分析，可對臨床醫(yī)師尋找血管性眩暈的原因提供指導(dǎo)意義。

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