付明麗　董　揚(yáng)　吳夢(mèng)琦　江家云　汪海濤　徐達(dá)良　吳　琳

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353例小兒腎小球疾病的病理及臨床分布特點(diǎn)

付明麗董揚(yáng)吳夢(mèng)琦江家云汪海濤徐達(dá)良吳琳

[摘要]目的了解小兒腎小球疾病病理與臨床分布特點(diǎn)。方法收集353例腎活檢患兒資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果353例患兒中診斷為紫癜性腎炎117例(33.1%)，孤立性血尿94例(26.6%)，原發(fā)性腎病綜合征87例(24.6%)，急性腎炎綜合征23例(6.5%)，其次還有乙肝相關(guān)性腎炎、狼瘡性腎炎、孤立性蛋白尿、慢性腎炎等。腎小球疾病中以原發(fā)性腎小球疾病最為常見(jiàn)(206例，占58.4%)，病理改變主要為：系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)66例，占32.0%； IgA腎病(IgA N)54例，占26.2%；輕微病變37例，占18.0%；其他還包括微小病變(MCD)、膜增生性腎小球腎炎(MPGN)、膜性腎病(MN)、毛細(xì)血管增生性腎小球腎炎等。繼發(fā)性腎小球疾病以紫癜性腎炎最常見(jiàn)。結(jié)論腎小球疾病以原發(fā)性腎小球疾病為主，臨床診斷以孤立性血尿最常見(jiàn)，繼發(fā)性腎炎以紫癜性腎炎最常見(jiàn)。

[關(guān)鍵詞]腎活檢；腎小球腎炎；病理學(xué)；兒童

腎活檢是一種診斷腎小球疾病的重要方法，它對(duì)臨床診斷、鑒別診斷、治療及評(píng)價(jià)預(yù)后都有重要價(jià)值。本文將我院1998年1月至2014年12月353例腎活檢患兒臨床資料進(jìn)行回顧分析，總結(jié)小兒腎小球疾病的病理與臨床分布特點(diǎn)。

1資料與方法

1.1一般資料353例均為住院的腎臟病患兒，其中男性216例，女性137例，男女比為1.6 ∶1。年齡為2個(gè)月～17歲，自發(fā)病至腎活檢日期病程為4 d～72個(gè)月。臨床診斷主要有紫癜性腎炎117例，孤立性血尿94例，原發(fā)性腎病綜合征87例，急性腎炎綜合征23例，其次還有乙肝相關(guān)性腎炎、狼瘡性腎炎、孤立性蛋白尿、慢性腎炎等。

1.2標(biāo)本采集在B超穿刺探頭引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，共穿刺1～2針，取得腎組織1～2條，長(zhǎng)度>1 cm，取皮質(zhì)端≥0.2 cm進(jìn)行電鏡檢查，依次取≥0.3 cm進(jìn)行免疫熒光檢查，取≥0.5 cm進(jìn)行光鏡檢查。

1.3病理檢查腎穿刺取得的組織分成3部分。按常規(guī)方法分別進(jìn)行光鏡、電鏡及免疫組織化學(xué)(熒光或酶標(biāo)) 檢查。光鏡：光鏡標(biāo)本用10%甲醛溶液固定，分別做HE、PAS、PASM、Masson染色。電鏡：電鏡標(biāo)本先用3%戊二醛固定數(shù)小時(shí)，然后用0.1M磷酸緩沖液洗除戊二醛，在轉(zhuǎn)放到6.8%蔗糖液中，4℃保存并轉(zhuǎn)送。免疫病理：主要檢測(cè)組織中IgG, IgA, IgM 和補(bǔ)體C3, C4, C1q 沉積的部位、強(qiáng)度和分布特點(diǎn)。對(duì)血清學(xué)檢查有乙型肝炎標(biāo)記物陽(yáng)性的患兒檢測(cè)腎組織中HBsAg 和HBcAg 沉積的部位、強(qiáng)度和分布特征。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)腎小球疾病的臨床診斷遵循中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組2000年11月珠海會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)[1]，病理診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)2000年制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2結(jié)果

2.1353例小兒腎小球疾病的臨床分布特點(diǎn)原發(fā)性腎小球疾病206例(占58.4%)，繼發(fā)性腎小球疾病135例(占38.2%)，先天性腎小球疾病主要表現(xiàn)為腎病綜合征3例(占0.9%)，遺傳性腎小球疾病9例 (占2.5%)。詳見(jiàn)表1。

表1　腎小球疾病的臨床診斷構(gòu)成

2.2353例小兒腎小球疾病的病理分布特點(diǎn)原發(fā)性腎小球疾病中，病理改變主要為：系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)66例，占32.0%；IgA腎病(IgAN)54例，占26.2%；輕微病變37例，占18.0%；微小病變(MCD)18例，占8.7%；其他還包括膜增生性腎小球腎炎(MPGN)、膜性腎病(MN)、局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)等。詳見(jiàn)表2。

135例繼發(fā)性腎小球疾病中，以紫癜性腎炎為主，共105例，占77.8%，其次為乙型肝炎相關(guān)性腎炎9例(占6.7%)，狼瘡性腎炎8例(占5.9%)。

3例先天性腎小球疾病表現(xiàn)為腎病綜合征，病理上1例為微小病變，2例為芬蘭型。遺傳性腎小球疾病中5例薄基底膜病，4例Alport綜合征。

表2　原發(fā)性腎小球疾病病理診斷分布

3討論

本組353例腎活檢患兒中，男性多于女性，其中原發(fā)性腎小球疾病最常見(jiàn)。原發(fā)性腎小球疾病的最常見(jiàn)診斷依次為孤立性血尿、原發(fā)性腎病綜合征、急性腎炎綜合征，這與李玉峰等[3]報(bào)道的第1、第2順位相符，其報(bào)道第3位為遷延性腎小球腎炎，這可能與該報(bào)道患兒來(lái)自全國(guó)各地樣本量較大有關(guān)。本資料顯示，繼發(fā)性腎小球疾病主要為紫癜性腎炎，其次為乙型肝炎相關(guān)性腎炎、狼瘡性腎炎，這與何志軍等[4]報(bào)道相符。

在病理上，本組原發(fā)性腎小球疾病病理類型主要為MsPGN，其次為IgAN和輕微病變，這與何志軍等[4]報(bào)道原發(fā)性腎小球疾病以MsPGN為主一致，其第二位為微小病變，第三位為毛細(xì)血管內(nèi)增生腎小球腎炎，IgA N比例增高原因可能與本研究中孤立性血尿所占比例較高有關(guān)。

本研究94例孤立性血尿中IgA N占57.4%，Barratt等[5]的研究證明，IgA N可呈進(jìn)行性發(fā)展，多數(shù)患者發(fā)展為終末期腎臟疾病。姜飛等[6]也提出及早發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防、合理治療，對(duì)延緩疾病進(jìn)展和防止不良預(yù)后的出現(xiàn)有重要意義。IgA N臨床表現(xiàn)不一，吳瀅等[7]指出，蛋白尿越多臨床預(yù)后不良的危險(xiǎn)度越大。張晶晶等[8]建議小量蛋白尿IgA N也要積極進(jìn)行腎活檢及臨床干預(yù)。故鏡下血尿持續(xù)6個(gè)月以上和(或)伴有不同程度蛋白尿且懷疑IgA N者，應(yīng)及早做腎活檢。

原發(fā)性腎病綜合征患兒在表現(xiàn)為激素耐藥、激素依賴及頻復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)行腎活檢檢查。本資料原發(fā)性腎病綜合征患兒中主要病理診斷為MsPGN，其次為MCD，這與何志軍等[4]的報(bào)道相符，但與Nammalwar等[9]報(bào)道的原發(fā)性腎病綜合征以MCD為主不一致，這可能與種族和國(guó)內(nèi)外腎穿指征不同有一定的關(guān)系。與何志軍等報(bào)道的輕微病變占4.3%相比，李玉峰等[3]的報(bào)道與本研究輕微病變的比例有所增高，分別為29.2%、17.2%。余自華[10]提出激素依賴或頻復(fù)發(fā)患兒不能排除潛在感染及遺傳因素的影響。我們前期研究也證實(shí)腎病綜合征患兒醫(yī)院感染率也較其他疾病增高[11]。國(guó)內(nèi)外有學(xué)者[12-14]提出患兒對(duì)激素的敏感性與基因有很大關(guān)系，主要為NPHS1、NPHS2、WT1、ACTN4、TRPC6、CD2AP等有關(guān)。所以，建議激素依賴和頻復(fù)發(fā)患兒及早行腎活檢與感染等因素鑒別。

紫癜性腎炎多在治療不理想或臨床表現(xiàn)較重時(shí)予以腎活檢，我院腎活檢患兒中紫癜性腎炎以Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)病變?yōu)橹鳎R床上多表現(xiàn)為鏡下血尿和(或)非大量蛋白尿?yàn)橹?，且預(yù)后良好，這與章建娜等[15]的報(bào)道相符。故在紫癜性腎炎患兒中，建議表現(xiàn)為肉眼血尿和(或)大量蛋白尿者時(shí)，及早行腎活檢；表現(xiàn)為鏡下血尿和(或)非大量蛋白尿時(shí)，可在加強(qiáng)護(hù)理及調(diào)整用藥方案不緩解后再行腎活檢。

3例先天性腎病綜合征患兒中，有2例為芬蘭型，1例為微小病變，后者臨床上表現(xiàn)為單純型且用足量激素治療有效[16]。在先天性腎病綜合征患兒中，應(yīng)及早行腎活檢以明確病理。如果條件有限，表現(xiàn)為單純型先天性腎病綜合征可加用足量激素行診斷性治療。

在腎活檢患兒中，以紫癜性腎炎為主。研究發(fā)現(xiàn)，鏡下血尿和(或)非大量蛋白尿者，病理上主要是Ⅰ～Ⅱ型，由于其預(yù)后大多數(shù)預(yù)后良好，建議緩做腎活檢，以加強(qiáng)護(hù)理和調(diào)整藥物為主；對(duì)肉眼血尿或/和大量蛋白尿者，病理上多為Ⅲ型以上，應(yīng)及時(shí)腎活檢指導(dǎo)治療。腎小球疾病以原發(fā)性腎小球疾病為主，臨床診斷以孤立性血尿最常見(jiàn)，繼發(fā)性腎炎以紫癜性腎炎最常見(jiàn)。病理上以MsPGN居多，除其他因素外，與紫癜性腎炎占比大也有關(guān)。腎病綜合征中有部分是狼瘡性腎炎或IgA腎病的早期表現(xiàn)，應(yīng)盡早腎活檢指導(dǎo)治療。先天性腎病綜合征中，有部分是MCD，應(yīng)積極治療，預(yù)后較好。

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(2015-06-09 收稿2015-09-14修回)

Pathologic and clinical characteristics of infantile glomerular diseases in 353 cases

FuMingli,DongYang,WuMengqi,etal

Children’sClinicalCollegeofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230051,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the pathological and clinical features of glomerular diseases in children. MethodsThe pathological data of 353 children with biopsy-proven glomerular diseases were retrospectively analyzed. Results 353 cases of children were separately diagnosed with Henoch-Schonlein purpura nephritis (117 cases, accounting for 33.1%), isolated hematuria (94 cases, 26.6%), primary nephrotic syndrome (87 cases, 24.6%), acute nephritis syndrome (23 cases, 6.5%), followed by hepatitis B-related nephritis, lupus nephritis, isolated proteinuria, chronic nephritis, etc. The primary glomerular disease was the most common glomerular diseases (206 cases, 58.4%), its pathological changes mainly manifested as mesangial proliferative glomerulonephritis (75 cases, 34.9%), IgA nephropathy (54 cases, 25.1%) and glomerular minor lesion (37 cases, 17.2%), and the others included minimal change disease, membrane proliferative glomerulonephritis, membranous nephropathy, capillaries proliferative glomerulonephritis, etc. The most common secondary glomerular disease was Henoch-Schonlein purpura nephritis. ConclusionPrimary glomerular diseases are most common in infantile glomerular diseases, with main clinical diagnosis of isolated hematuria, and the most common secondary glomerulonephritis is Henoch-Schonlein purpura nephritis.

[Key words]Renal Biopsy; Glomerular Nephritis; Pathology; Child

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.11.003

通信作者：董揚(yáng)，dongyangmail@163.com

基金項(xiàng)目：安徽省衛(wèi)生和計(jì)劃委員會(huì)婦兒課題(項(xiàng)目編號(hào)：BFR018)
作者單位： 230051合肥安徽醫(yī)科大學(xué)兒科臨床學(xué)院(安徽省兒童醫(yī)院)