張智慧 邰沁文 吐爾洪江·吐遜 溫 浩 周成明 曹新嶺 張金輝

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化血管外科中心肝臟腹腔鏡外科，烏魯木齊 830054)

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·臨床研究·

腹腔鏡治療陳舊性創(chuàng)傷性膈疝的初步探討*

張智慧 邰沁文 吐爾洪江·吐遜 溫 浩 周成明 曹新嶺 張金輝*

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化血管外科中心肝臟腹腔鏡外科，烏魯木齊 830054)

目的 探討腹腔鏡手術(shù)治療陳舊性創(chuàng)傷性膈疝的安全性和有效性。 方法 回顧分析2011年3月～2014年2月我院收治陳舊性創(chuàng)傷性膈疝5例資料，男3例，女2例，年齡20～47歲，中位年齡36歲。車禍傷4例，高空墜落傷1例。術(shù)前均經(jīng)CT確診。采用腹腔鏡手術(shù)，還納疝入的腹腔器官，采用不可吸收線間斷縫合修補(bǔ)膈肌缺損，4例缺損無法縫合修補(bǔ)，采用補(bǔ)片修補(bǔ)。 結(jié)果 5例手術(shù)均成功實(shí)施，手術(shù)時(shí)間74～210 min，平均135 min；手術(shù)出血量10～70 ml，平均24 ml；術(shù)后住院時(shí)間4～8 d，平均6 d。隨訪3～36個(gè)月，平均19.5月，未發(fā)現(xiàn)膈疝復(fù)發(fā)。 結(jié)論 腹腔鏡治療陳舊性創(chuàng)傷性膈疝具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療創(chuàng)傷性膈疝的有效手術(shù)方式。

創(chuàng)傷性膈疝； 補(bǔ)片； 腹腔鏡

膈肌損傷并不多見，很容易被忽視或誤診。膈肌損傷在胸腹聯(lián)合損傷中占5%[1]，造成損傷的原因是胸腹受到鈍性傷害或穿刺性傷害，高達(dá)30%[2]的膈肌損傷在創(chuàng)傷后的一段時(shí)間后才會(huì)表現(xiàn)出癥狀，其病情具有隱匿性和復(fù)雜性。膈肌的結(jié)構(gòu)和功能損傷是造成創(chuàng)傷性膈疝的病理基礎(chǔ)，腹腔器官疝入胸腔會(huì)造成肺不張、縱隔移位和腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命。以往治療膈疝往往采用開胸或開腹手術(shù)。我科2011年3月～2014年2月實(shí)施腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療陳舊性創(chuàng)傷性膈疝5例，取得良好治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例(表1)，男3例，女2例，年齡20～47歲，中位年齡33.5歲。均有閉合性損傷史，其中車禍4例，墜落傷1例。2例多發(fā)肋骨骨折，創(chuàng)傷性濕肺，血?dú)庑睾碗跫p傷經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)及胸腔閉式引流治愈；2例多發(fā)肋骨骨折和血?dú)庑?，固定胸廓后胸腔閉式引流治愈；1例多發(fā)肋骨骨折和少量血胸，經(jīng)保守治療治愈。5例受傷至入院時(shí)間間隔5～12年，平均9年。臨床表現(xiàn)：3例上腹部及胸部不適疼痛和飽脹感，1例反復(fù)不明原因不完全性腸梗阻，1例有抑郁癥，服用抗抑郁藥物，因呼吸困難、劇烈上腹痛和腸梗阻急診入院，給予胃腸減壓后癥狀有所緩解，又逐漸加重。均經(jīng)X線、CT和上消化道造影確診左側(cè)膈疝(圖1、2)。

表1 臨床資料

*根據(jù)患者受傷至出現(xiàn)癥狀時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)創(chuàng)傷性膈疝進(jìn)行分期[3,4]：急性期，0～14天；慢性期，14天～10年；梗阻期，病人出現(xiàn)梗阻或絞窄癥狀時(shí)期

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前禁食水，胃腸減壓，雙腔氣管插管全麻，膀胱截石位，頭高腳低、左側(cè)高。術(shù)者站在患者兩腿之間，一助手位于患者左側(cè)，二助手位于患者右側(cè)。臍緣上縱行切口長(zhǎng)約1.2 cm，置入10 mm trocar，CO2氣腹壓力10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，進(jìn)腹腔鏡，左鎖骨中線肋緣下置入10 mm trocar為主操作孔，右鎖骨中線肋緣下置入5 mm trocar為輔助操作孔，劍突下置入3 mm自制肝臟牽開器，牽拉肝臟左外葉以充分暴露手術(shù)視野，如需助手則在左側(cè)腋前線肋緣下置入5 mm trocar為另一輔助操作孔。探查膈疝的大小、位置及是否有臟器疝入胸腔，周圍組織是否粘連。如有組織疝入，則組織有不同程度水腫及粘連，用無損傷抓鉗仔細(xì)將疝入胸腔的器官還納回腹腔。本組5例均疝入大部胃及大網(wǎng)膜，其中2例疝入胃、大網(wǎng)膜和小腸，1例疝入胃、大網(wǎng)膜、小腸、橫結(jié)腸和脾，并有致密粘連(圖3、4)。使用超聲刀及無損傷鉗仔細(xì)分離疝內(nèi)容物，注意勿損傷胸腹腔臟器，特別是脾和肺，完全顯露疝環(huán)及其周圍至少5 cm，紗布保護(hù)脾臟防止損傷，用2-0不可吸收線間斷縫合膈肌缺損(圖5)。創(chuàng)傷性膈疝一般缺損較大，無法完全關(guān)閉疝缺損，局部縫合張力較大，盡量關(guān)閉疝環(huán)。用引流管在無張力狀態(tài)下測(cè)量疝環(huán)直徑，隨后用直尺測(cè)量所測(cè)得的引流管長(zhǎng)度確定疝環(huán)直徑，本組4～12 cm。選擇大小合適的補(bǔ)片(超過疝環(huán)邊緣3～5 cm)，本組使用巴德公司LP雙面補(bǔ)片和疝修補(bǔ)固定系統(tǒng)(30釘)，行兩圈固定，釘合間距1～1.5 cm，3-0或2-0 prolene線縫合固定補(bǔ)片(圖6)。再次探查腹腔，評(píng)估效果。根據(jù)術(shù)中出血及有無損傷等情況決定是否留置腹腔引流管。

隨訪：術(shù)后3、6、12、24和36個(gè)月隨訪胸片或CT，了解有無復(fù)發(fā)和并發(fā)癥情況。

圖1 CT示腹腔臟器疝入左側(cè)胸腔 圖2 上消化道造影示左側(cè)膈疝伴胃扭轉(zhuǎn)，幽門梗阻，左側(cè)膈頂胸膜明顯增厚 圖3 胃、網(wǎng)膜、小腸、結(jié)腸和脾疝入胸腔 圖4 脾臟大部進(jìn)入疝囊，與疝環(huán)、胸腔致密粘連 圖5 間斷縫合縮小膈肌缺損 圖6 釘合及縫合補(bǔ)片修補(bǔ)膈疝

2 結(jié)果

見表1。本組5例均成功實(shí)施腹腔鏡膈疝修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)時(shí)間74～210 min，平均135 min；手術(shù)出血量10～70 ml，平均24 ml；術(shù)后住院時(shí)間4～8 d，平均6 d。無術(shù)中并發(fā)癥。4例疝環(huán)縫合加補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，其中3例補(bǔ)片10.8 cm×15.9 cm，1例15.9 cm×21 cm；1例單純行縫合修補(bǔ)。1例留置腹腔引流一根，術(shù)后2天拔管。隨訪3～36個(gè)月，平均19.5月，1例偶有左上腹部輕微不適，其余患者術(shù)前癥狀均消失，未發(fā)現(xiàn)膈疝復(fù)發(fā)。

3 討論

膈疝并不多見，且診斷率不高。Desir等[5]認(rèn)為在穿刺傷中有7%的膈肌損傷患者未確診，而在鈍性傷患者中有高達(dá)7%～66%的患者仍未確診。膈疝患者通常在創(chuàng)傷時(shí)伴有其他器官損傷，由于膈肌損傷位置的特殊性，創(chuàng)傷為多發(fā)傷，往往膈肌損傷很難被發(fā)現(xiàn)，手術(shù)未探查膈肌或探查不仔細(xì)容易漏診，更重要的是部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)此病的認(rèn)識(shí)不足，只注意患者的呼吸、消化等系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，卻忽視了膈肌破裂的可能。因此，早期膈疝的診斷率低[6]，只有當(dāng)患者經(jīng)歷一段時(shí)間后才會(huì)表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀。通常陳舊性創(chuàng)傷性膈疝患者處于慢性期，腹腔內(nèi)臟器緩慢疝入胸腔逐漸出現(xiàn)癥狀，當(dāng)出現(xiàn)梗阻時(shí)便表現(xiàn)出難忍的腹部劇烈疼痛。本組1例(例3)有不全性腸梗阻表現(xiàn)，手術(shù)證實(shí)胃、網(wǎng)膜、小腸疝入，1例(例5)以急性腹痛、惡心、嘔吐等腸梗阻急癥入院，給予胃腸減壓后癥狀短暫好轉(zhuǎn)后加重，手術(shù)探查證實(shí)胃、網(wǎng)膜、小腸、結(jié)腸、脾均疝入疝囊，胃和結(jié)腸在疝囊內(nèi)扭轉(zhuǎn)，此2例屬于梗阻期。

研究[7～9]表明，60%～90%創(chuàng)傷性膈疝發(fā)生在左側(cè)，而右側(cè)發(fā)生率則是10%～36%。本組5例均發(fā)生在左側(cè)。Dirican等[8]認(rèn)為造成這種原因有以下幾點(diǎn)：①肝臟減輕外界創(chuàng)傷對(duì)腹部的壓力；②右側(cè)膈膜本來就比左側(cè)結(jié)實(shí)；③右側(cè)膈肌損傷比左側(cè)更難發(fā)現(xiàn)。最常見的鈍性閉合傷就是車禍，Bocchini等[4]的報(bào)道顯示80%～85%的閉合傷是因?yàn)檐嚨?，剩下的則是穿刺傷、墜落傷、沖擊傷、擠壓傷等。本組5例中4例車禍?zhǔn)罚?例高空墜落史，從受傷至入院時(shí)間5～12年，相對(duì)病史較長(zhǎng)，因此術(shù)前患者往往不能提供詳細(xì)病史及既往手術(shù)情況，對(duì)既往病史的了解對(duì)是否開胸等手術(shù)評(píng)估有重要作用。

本組5例均有肋骨損傷史，且有不同程度血?dú)庑兀虼诵g(shù)前積極與胸外科溝通，討論術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治方法，如果腹腔鏡手術(shù)無法完成，還需做好開胸手術(shù)的準(zhǔn)備。術(shù)前與麻醉醫(yī)師充分溝通后，采取雙腔氣管插管，必要時(shí)纖維支氣管鏡引導(dǎo)下行氣管插管。術(shù)中采用雙腔插管能更好地保證呼吸平穩(wěn)，更增加手術(shù)的安全性，并且雙腔管插管有利于分隔左右側(cè)肺，避免健側(cè)氣管被血液阻塞窒息的危險(xiǎn)[10]，必要時(shí)可單側(cè)通氣，滿足中轉(zhuǎn)開胸的麻醉要求。本組5例均采用雙腔氣管插管，其中1例合并抑郁癥，因麻醉藥與抗抑郁藥物有協(xié)同作用，加大了麻醉的困難及風(fēng)險(xiǎn)。本組5例腹腔鏡縫合關(guān)閉疝環(huán)時(shí)距離心包較近，既要準(zhǔn)確縫合膈肌，還不能損傷心包。陳舊性膈疝往往隨著時(shí)間的推移膈肌裂口周圍會(huì)逐漸纖維化[11]，縫合膈肌時(shí)通常會(huì)有較大張力，而且越靠近裂口中央張力越大，因此需要使用補(bǔ)片采取無張力修補(bǔ)術(shù)。楊綏沖等[12]報(bào)道疝環(huán)直徑>5 cm者應(yīng)行無張力疝修補(bǔ)術(shù)，使用補(bǔ)片修補(bǔ)，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。陳舊性創(chuàng)傷性膈疝文獻(xiàn)報(bào)道較少，行補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)時(shí)應(yīng)注意：選擇適當(dāng)大小補(bǔ)片，減少對(duì)補(bǔ)片的破壞，最大限度避免感染；補(bǔ)片要超過疝環(huán)邊緣至少3 cm，本組采用縫合加釘合，使補(bǔ)片固定充分，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

本組5例中，4例疝內(nèi)容物與疝環(huán)粘連較容易分離，1例胃和結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者粘連嚴(yán)重，將胃、網(wǎng)膜和結(jié)腸回納后，脾與胸腔側(cè)腹壁粘連嚴(yán)重，術(shù)者手術(shù)過程中與胸外科討論后決定繼續(xù)行腹腔鏡治療，仔細(xì)用超聲刀和無損傷鉗將脾從胸壁上慢慢剝離，脾復(fù)位后發(fā)現(xiàn)脾下極疝入胸腔，這在創(chuàng)傷性膈疝的報(bào)道中很少遇見。膈疝缺損大小各異并且病程長(zhǎng)，缺損較大，粘連明顯，特別是臟器分離回納入腹腔困難，容易出血，出現(xiàn)胃、腸、脾損傷等，對(duì)術(shù)者操作技巧及臨床隨機(jī)應(yīng)變能力要求高，必要時(shí)還需要中轉(zhuǎn)開胸或開腹手術(shù)。本組1例因疝環(huán)張力較小采用不可吸收線間斷縫合關(guān)閉缺損，4例疝環(huán)較大，無法完全縫合關(guān)閉缺損，故采用疝環(huán)部分縫補(bǔ)關(guān)閉聯(lián)合補(bǔ)片修補(bǔ)。選用巴德公司LP雙面補(bǔ)片，用釘合裝置兩圈固定補(bǔ)片后，再用不可吸收線間斷縫合補(bǔ)片，減少補(bǔ)片移位、疝復(fù)發(fā)等并發(fā)癥[13]。

腹腔鏡治療創(chuàng)傷性膈疝應(yīng)注意的問題：①建立氣腹時(shí)密切監(jiān)測(cè)心率、呼吸、氣道壓力，本組5例氣腹均控制在10 mm Hg；②腹腔臟器還納的時(shí)候要?jiǎng)幼骶徛p柔，防止撕裂其他器官造成醫(yī)源性損傷；③做好胃腸減壓，術(shù)前腸道準(zhǔn)備，防止腹脹對(duì)呼吸系統(tǒng)及手術(shù)的影響；④修補(bǔ)膈肌破裂時(shí)應(yīng)注意裂口周圍的修整，縫合要緊密牢固，防止術(shù)后因胸腹腔壓力差過大導(dǎo)致復(fù)發(fā)[14]；⑤陳舊性創(chuàng)傷性膈疝往往病程較長(zhǎng)，腹腔內(nèi)器官粘連較嚴(yán)重，伴脾粘連或疝入，如腹腔鏡無法良好處理，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹或開胸。

總之，腹腔鏡手術(shù)治療陳舊性創(chuàng)傷性膈疝手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，傷口美觀，術(shù)后并發(fā)癥少，近期療效顯著。但本研究病例數(shù)相對(duì)較少，仍需要長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效。

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(修回日期：2014-09-24)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Clinical Evaluation of Laparoscopic Repair of Delayed Traumatic Diaphragmatic Hernia

ZhangZhihui,TaiQinwen,TurgunjanTursun,etal.

DepartmentofLiverandLaparoscopicSurgery,FirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China

ZhangJinhui,E-mail:zhangjinhui2001@sina.cn

Objective To explore the safety and efficacy of laparoscopic repair of delayed traumatic diaphragmatic hernia. Methods Clinical data of 5 patients with delayed traumatic diaphragmatic hernia receiving laparoscopic treatment from March 2011 to February 2014 were retrospectively analyzed. There were 3 males and 2 females, aged from 20-47 (medium, 36) years old. Four patients had a car accident and one was injured by falling. They were all diagnosed by CT and repaired under laparoscopy. The abdominal organs were pulled back through diaphragmatic defect which was then repaired with interrupted non-absorbable sutures or mesh. Results Five patients were all repaired by laparoscopy successfully. The operating time ranged from 74 to 210 minutes with an averaged of 135 minutes. The amount of blood loss ranged from 10 to 70 ml with an average of 24 ml. The mean duration of hospitalization after operation was 6 days (4-8 days). Follow-up for 3-36 months (mean, 19.5 months) found no severe postoperative complications or recurrence. Conclusion Laparoscopic repair of delayed traumatic diaphragmatic hernia has advantages of minimal invasion, quick recovery, and less complications, being an effective option for the treatment of traumatic diaphragmatic hernia.

Traumatic diaphragmatic hernia; Mesh; Laparoscopy

國(guó)家自然科學(xué)青年基金資助項(xiàng)目(31401218)；新疆科技廳重點(diǎn)課題資助項(xiàng)目(200810104)

R655.6

A

1009-6604(2015)02-0143-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.014

2014-06-16)

**通訊作者，E-mail：zhangjinhui2001@sina.cn