蔣嵐杉 王雪鋼 白 斗 武少輝 張效杰 夏 氫 陳 偉 尚建英 曾曉紅

(四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院血管外科，綿陽(yáng) 621000)

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·臨床論著·

胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療中輸送軌道建立的探討

蔣嵐杉 王雪鋼*白 斗 武少輝 張效杰 夏 氫 陳 偉 尚建英 曾曉紅

(四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院血管外科，綿陽(yáng) 621000)

目的 探討腔內(nèi)隔絕治療Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(thoracic aortic dissection，TAD)術(shù)中建立覆膜支架輸送軌道的方法。 方法 對(duì)2005年10月～2013年9月行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)治療的Stanford B型TAD 81例進(jìn)行回顧性分析。手術(shù)均在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)監(jiān)視下完成，術(shù)中使用進(jìn)入真腔建立輸送軌道的方法有導(dǎo)管沿途造影法45例、增強(qiáng)器切線位造影法16例、左肱動(dòng)脈和股動(dòng)脈導(dǎo)管雙向造影法12例、導(dǎo)絲漂流上下貫通法8例。 結(jié)果 81例均成功進(jìn)入真腔，覆膜支架成功隔絕夾層裂口。78例隨訪3～26個(gè)月，平均13.4月，無(wú)支架移位、血栓形成等并發(fā)癥，2例出現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏。 結(jié)論 TEVAR為確保導(dǎo)絲導(dǎo)管在真腔內(nèi)，使支架準(zhǔn)確放置真腔，可根據(jù)具體情況選擇多種造影方法，建立有效的輸送軌道。

胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤; 導(dǎo)絲; 輸送軌道

腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)治療Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(thoracic aortic dissection，TAD)中，有效快速建立覆膜支架輸送軌道，使其走行于真腔，是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。對(duì)于有些真腔狹窄的病例，輸送軌道的建立往往較為困難，甚至真假腔判斷錯(cuò)誤，支架置入假腔而導(dǎo)致手術(shù)失敗。本文回顧性分析2005年10月～2013年9月81例Stanford B型TAD患者行TEVAR治療的資料，旨在探討將輸送軌道送入真腔的方法，以提高TAD的腔內(nèi)治療水平。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組81例，男51例，女30例。年齡42～75歲，平均65歲。均為急性發(fā)病(<2周)。69例以突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛就診，8例為腹部疼痛，4例無(wú)明顯疼痛僅有腹部不適感。入院時(shí)收縮壓均升高(58例160～187 mm Hg，23例140～160 mm Hg)。術(shù)前均行CTA檢查，主動(dòng)脈破口位于左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)，為Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，破口長(zhǎng)0.8～2.7 cm，14例累及腹主動(dòng)脈，9例累及髂動(dòng)脈，其余僅限于胸主動(dòng)脈。急診手術(shù)22例(血壓、疼痛控制不理想)，擇期手術(shù)59例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①急性Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；②全身情況能耐受手術(shù)，預(yù)期壽命>1年；③影像學(xué)評(píng)估適合腔內(nèi)手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性Stanford A型胸主動(dòng)脈夾層患者、主動(dòng)脈壁間血腫(未見明顯破口)；②不能耐受手術(shù)，預(yù)期壽命<1年；③患者拒絕腔內(nèi)治療。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前影像學(xué)評(píng)估法 術(shù)前均行CTA或MRI、彩色多普勒檢查。CTA或MRI檢查范圍包括無(wú)名動(dòng)脈、雙側(cè)頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈起始部、主動(dòng)脈弓、升主動(dòng)脈、降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈直至髂外動(dòng)脈、股動(dòng)脈。測(cè)量真腔及假腔的最大直徑，了解真假腔的走行變化。了解腹腔干、腸系膜上及雙腎動(dòng)脈真假腔供血情況，仔細(xì)尋找第2或第3、4破口位置及與分支血管的位置關(guān)系。對(duì)于主動(dòng)脈扭曲較大(>30°)的病例測(cè)量其扭曲角度及是否存在第2破口。本組9例主動(dòng)脈角度扭曲過大，基本存在扭曲處破口，而在此處容易出現(xiàn)真假腔難辨情況。

1.2.2 手術(shù)方法 局麻14例，全麻67例。手術(shù)全程在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)監(jiān)視下，從左肱動(dòng)脈穿刺，留置5F血管鞘組，置入直徑0.035英寸超滑泥鰍導(dǎo)絲到升主動(dòng)脈，沿導(dǎo)絲交換5F豬尾導(dǎo)管，造影測(cè)量各項(xiàng)參數(shù)，同時(shí)了解雙側(cè)椎動(dòng)脈情況，確定破口與左鎖骨下動(dòng)脈位置關(guān)系，選定覆膜支架口徑和長(zhǎng)度。切開顯露一側(cè)股動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管于真腔內(nèi)置入超硬導(dǎo)絲，建立支架輸送軌道，當(dāng)支架到達(dá)預(yù)定位置后，控制收縮壓于80～100 mm Hg。釋放支架后，再次造影了解有無(wú)內(nèi)漏，根據(jù)情況，必要時(shí)可再次置入另一支架連接于原支架近端或遠(yuǎn)端，封閉內(nèi)漏。見圖1～3。

圖1 CTA顯示主動(dòng)脈破口 圖2 CTA提示真腔狹窄，右腎動(dòng)脈、腹腔干起自真腔，左腎動(dòng)脈發(fā)自假腔 圖3 術(shù)中腹腔干、右腎動(dòng)脈顯影，左腎動(dòng)脈不顯影，與CTA相符，證實(shí)導(dǎo)絲導(dǎo)管在真腔

1.2.3 判斷真假腔的方法

導(dǎo)管沿途造影法：第一次造影了解真假腔及破口位置后，經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈置入豬尾導(dǎo)管，如可疑進(jìn)入假腔，手推造影劑初步判斷，循序向上推進(jìn)至T12平面，可選擇DSA造影，一般總量不宜過大，10～15 ml即可，每秒10 ml，壓力300～400 kPa，觀察腹腔干、雙腎動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈供血情況，與術(shù)前CTA真假腔供血作一對(duì)比，證實(shí)在真腔后，向上推進(jìn)導(dǎo)管至升主動(dòng)脈，可交換超硬導(dǎo)絲，建立支架輸送軌道。

增強(qiáng)器切線位造影法：如置入導(dǎo)管至主動(dòng)脈段后不能完全判斷是否進(jìn)入真腔，根據(jù)情況調(diào)整增強(qiáng)器切線位，如大部分在降主動(dòng)脈段，可以左前傾35°～45°切線位造影，判斷是否進(jìn)入真腔。

左肱動(dòng)脈和股動(dòng)脈導(dǎo)管雙向造影法：分別經(jīng)肱動(dòng)脈和股動(dòng)脈置入側(cè)孔導(dǎo)管造影，觀察導(dǎo)管所處真腔或假腔位置，以判斷經(jīng)股動(dòng)脈側(cè)導(dǎo)管位于真腔還是假腔。

導(dǎo)絲漂流上下貫通法：當(dāng)經(jīng)股動(dòng)脈側(cè)向上置入導(dǎo)管反復(fù)進(jìn)入假腔不能進(jìn)入真腔時(shí)，可選擇經(jīng)肱動(dòng)脈側(cè)順真腔置入一根長(zhǎng)180 cm、直徑0.035英寸超滑泥鰍導(dǎo)絲，沿夾層真腔向遠(yuǎn)端漂流下，再?gòu)那虚_的股動(dòng)脈引出，順泥鰍導(dǎo)絲方向插入導(dǎo)管至鎖骨下動(dòng)脈，再交換超硬導(dǎo)絲。

2 結(jié)果

81例均正確辨別真假腔，在真腔內(nèi)建立支架輸送軌道，順利完成手術(shù)。① 45例導(dǎo)管沿途邊前進(jìn)導(dǎo)管邊造影，其中2例發(fā)現(xiàn)直接從髂動(dòng)脈破裂口進(jìn)入假腔，7例在腹主動(dòng)脈段導(dǎo)管從遠(yuǎn)端進(jìn)入，再?gòu)母怪鲃?dòng)脈真腔進(jìn)入假腔。② 16例增強(qiáng)器切線位造影法分別在腹主動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈切線位造影觀察導(dǎo)管進(jìn)入真假腔情況，所有切線位角度需根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)破口位置及導(dǎo)管所處位置來(lái)定，本組選擇左前斜位35°～45°。③ 12例因降主動(dòng)脈破口較大(1.4～3.2 cm，平均1.8 cm)，采用左肱動(dòng)脈和股動(dòng)脈雙向造影法，其中2例經(jīng)肱動(dòng)脈側(cè)進(jìn)入假腔內(nèi)，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，重新經(jīng)股動(dòng)脈側(cè)置入導(dǎo)管，最終導(dǎo)管進(jìn)入真腔，與肱動(dòng)脈導(dǎo)管匯合。④ 8例經(jīng)股動(dòng)脈側(cè)導(dǎo)管始終不能進(jìn)入真腔，采用導(dǎo)絲漂流上下貫通法，改用泥鰍導(dǎo)絲從肱動(dòng)脈插管進(jìn)入主動(dòng)脈，判斷進(jìn)入真腔后向遠(yuǎn)端漂下，再?gòu)墓蓜?dòng)脈切口引出，沿此導(dǎo)絲導(dǎo)入導(dǎo)管至近左鎖骨下動(dòng)脈開口處，拔出導(dǎo)絲，導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈，再次造影確定后交換超硬導(dǎo)絲，建立支架輸送軌道。

本組81例手術(shù)均獲成功，均有效封堵夾層主要破口，遠(yuǎn)端血管血流通暢。3例失訪。78例隨訪3～26個(gè)月，平均13.4月，無(wú)支架移位、血栓形成等并發(fā)癥，其中2例分別于術(shù)后7、11個(gè)月出現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏。

3 討論

TAD的腔內(nèi)隔絕術(shù)成功的關(guān)鍵是正確判斷夾層真假腔，如果真假腔判斷失誤而建立支架釋放軌道，移植物可經(jīng)過夾層裂口置入夾層假腔，使夾層真腔血流完全隔絕，直接導(dǎo)致患者死亡，因此，準(zhǔn)確判斷夾層的真假腔、建立輸送軌道是手術(shù)成功的基本條件。

目前診斷評(píng)估胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的主要手段為CTA[1]，CTA可在不同的截面及方向準(zhǔn)確測(cè)量胸主動(dòng)脈的直徑，判斷真假腔的位置關(guān)系，在術(shù)前對(duì)輸送軌道的建立提供有益的指導(dǎo)，并且可明確指導(dǎo)選擇覆膜支架合適的直徑，而CTA對(duì)破裂口的顯示(圖1)，又為覆膜支架釋放位置及長(zhǎng)度的選擇提供了準(zhǔn)確數(shù)據(jù)[2]。

我們?cè)趯?dǎo)管沿途造影法中，首先插入導(dǎo)絲進(jìn)入髂總動(dòng)脈真腔，交換豬尾導(dǎo)管后，將豬尾導(dǎo)管逐漸向上推進(jìn)，當(dāng)有阻力時(shí)應(yīng)考慮是否進(jìn)入假腔。這時(shí)可手推造影劑10 ml顯影判斷。本組45例導(dǎo)管沿途造影，2例發(fā)現(xiàn)直接從髂動(dòng)脈破裂口進(jìn)入假腔，7例在腹主動(dòng)脈段進(jìn)入假腔，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)調(diào)整方向，重新插入導(dǎo)管進(jìn)入真腔。應(yīng)用增強(qiáng)器切線位造影法[3]辨別真假腔時(shí)，由于DSA造影為二維像，并不是CTA的三維成像，這需要結(jié)合兩者的影像來(lái)綜合判斷。而左肱動(dòng)脈和股動(dòng)脈導(dǎo)管雙向造影法，是某種特殊條件下實(shí)施的，如第一破口過大，真腔太狹小，本組用這種造影法尋找真假腔12例，分別是破口過大(7例)或真腔太小(5例)，這時(shí)造影后也要看一下CTA提供的影像情況，對(duì)比導(dǎo)管處于什么位置，有時(shí)也需要調(diào)整增強(qiáng)器切線位，以此來(lái)確定真假腔。導(dǎo)絲上下貫通法是應(yīng)用較少的方法，從髂或股動(dòng)脈穿刺有時(shí)導(dǎo)絲會(huì)直接進(jìn)入假腔，此時(shí)切忌不要從遠(yuǎn)端反復(fù)嘗試，這有可能擴(kuò)大破口的損傷。當(dāng)經(jīng)股動(dòng)脈途徑不能進(jìn)入真腔或無(wú)法辨別真假腔時(shí)，導(dǎo)絲可經(jīng)左肱動(dòng)脈進(jìn)入股動(dòng)脈交換進(jìn)入真腔[4]。

本組81例TAD的腔內(nèi)治療，都成功建立輸送軌道將覆膜支架置入預(yù)定位置，這是我們術(shù)前仔細(xì)評(píng)估和術(shù)中準(zhǔn)確判斷的結(jié)果，也是不斷總結(jié)和吸取別人經(jīng)驗(yàn)的結(jié)果。認(rèn)真做好術(shù)前評(píng)估，做好術(shù)中的每一步操作，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在現(xiàn)有設(shè)備的條件下，是可以避免支架置入假腔這一災(zāi)難性并發(fā)癥發(fā)生的。

1 Zipfel B,Czerny M,Funovics M,et al.Endovascular treatment of patients with types A and B thoracic aortic dissection using Relay thoracic stent-grafts: results from the RESTORE Patient Registry.J Endovasc Ther，2011，18(2)：131-143．

2 張明宇，夏 洪，董玉梅，等．腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤18例．哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，45(3)：286-288．

3 汪忠鎬.主動(dòng)脈夾層和夾層動(dòng)脈瘤的研究進(jìn)展．中華普通外科雜志,2012,17(1)：5-8．

4 戈小虎，方青波，管 圣，等.Stanford B型主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)治療(附134例報(bào)告).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(9)：774-776.

(修回日期：2014-09-11)

(責(zé)任編輯：王惠群)

On Establishing Track Delivery in Endovascular Treatment of Thoracic Aortic Dissection

JiangLanshan,WangXuegang,BaiDou,etal.

DepartmentofVascularSurgery,MianyangCentralHospital,Mianyang621000,China

WangXuegang,E-mail:wwwxg1987@163.com

Objective To investigate methods of establishing track delivery in the endovascular treatment of Stanford B type thoracic aortic dissection (TAD). Methods From October 2005 to September 2013, 81 cases of Stanford B type TAD were treated. Operations were performed under digital subtraction angiography (DSA) guidance. Intraoperatively, methods of establishing track delivery included “along the way” catheter angiography (45 cases), enhanced tangential angiography (16 cases), the left brachial artery and femoral artery two-way catheter angiography (12 cases), and guide wire drifting through up and down (8 cases). ResultsThe catheter was successfully entered the true lumen in all the 81 cases. The interlayer gap was successfully isolated by stents. Seventy-eight cases were followed up for 3-26 months (mean, 13.4 months). No stent migration, thrombosis, and other complications occurred. There were 2 cases of type Ⅱ endoleak. Conclusion To ensure the guide wire or catheter and stent entering the true lumen in thoracic endovascular aortic repair, effective delivery track can be established by a variety of imaging methods depending on patients’ conditions.

Thoracic aortic dissection; Guide wire; Track

R732.2+1

A

1009-6604(2015)02-0101-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.002

2014-03-26)

*通訊作者，E-mail：wwwxg1987@163.com