劉翔，張予晉，李小莎，尹敏，米蘭，婁芳

（1.湖南長沙美萊醫(yī)療美容醫(yī)院，長沙410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，長沙410007）

白癜風(fēng)（Vitiligo）是一種皮膚科常見后天局限或泛發(fā)性皮膚色素脫失性疾病。其具有獲得性、進(jìn)展性和多因素性，一般表現(xiàn)為慢性局限性皮膚白斑，表皮的黑素細(xì)胞功能進(jìn)展性丟失[1]。其病因尚不明確，可能與遺傳因素、黑色細(xì)胞自毀、自身免疫因素、神經(jīng)精神因素、以及絡(luò)氨酸、銅離子缺乏有關(guān)[2]。本病相當(dāng)于中醫(yī)白駁風(fēng)、白癜。中醫(yī)認(rèn)為本病總體病機(jī)是由氣血失和、脈絡(luò)瘀阻所致[3]。白癜風(fēng)的臨床治療手段多樣，療效欠佳。2013 年1 月—2013 年12 月，筆者科室使用中藥紫銅消白酊聯(lián)合308 nm 準(zhǔn)分子激光對白癜風(fēng)患者進(jìn)行治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院門診及住院白癜風(fēng)患者，臨床試驗(yàn)120 例。其中進(jìn)展期35 例，穩(wěn)定期69 例，消退期16 例，2 組間分型情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；年齡18～53 歲，平均（32.8±8.3）歲，病程1 個(gè)月～12 年，平均（3.2±4.8）年，隨機(jī)分為4 組，4 組間年齡、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷依據(jù)：中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會診斷分型標(biāo)準(zhǔn)：（1）患處顏色完全脫失，皮膚顏色呈純白色或乳白色；（2）白斑的邊界清晰，周邊皮膚顏色可見加深，有時(shí)色素加深可移行到未患病部位；（3）皮損處皮膚光滑，無其他病理性變化。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）患者自愿加入本次科研的湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科門診的病人；（2）白癜風(fēng)臨床診斷明確，年齡18～53 歲；（3）近3個(gè)月內(nèi)未系統(tǒng)服用過糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及治療白癜風(fēng)的中藥制劑，未接受過長波及中波紫外線照射、未使用過致光敏藥物；（4）近2 周內(nèi)未外用過糖皮質(zhì)激素、補(bǔ)骨脂、氮芥等藥物；遵從醫(yī)囑，愿意配合治療。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）對酒精制劑或光過敏者；（2）合并有白內(nèi)障患者或合并有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等嚴(yán)重疾患者；（3）患有如系統(tǒng)性紅斑狼瘡類嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾??；（4）妊娠及哺乳期患者；（5）在研究期間未經(jīng)醫(yī)生同意應(yīng)用其他治療白癜風(fēng)治療方法者，以及因其他原因中途退出者；（6）若治療期間出現(xiàn)疼痛性紅斑等不良反應(yīng)，則立即終止治療，待癥狀消退后由醫(yī)生判斷是否繼續(xù)治療。

1.2 藥物及設(shè)備

1.2.1 紫銅消白酊 主要成分：核桃仁6 g、紫草4 g、紫河車4 g、紫背浮萍4 g、紫丹參6 g、紫銅0.4 mL、紅花4 g、郁金4 g、大棗2 g、雞血藤6 g、蒺藜6 g。濃度10%，每瓶100 mL，由本院藥劑科提供。

1.2.2 308 nm 準(zhǔn)分子激光治療儀 治療儀器為Xtrac 顛峰準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)（美國PhotoMedex 公司），工作物質(zhì)為氯化氙氣體，產(chǎn)生激光波長為308 nm。激光探頭與患者皮膚之間為高1.5 cm 的半封閉透明艙。

1.2.3 復(fù)方卡力孜然酊 復(fù)方卡力孜然酊【批準(zhǔn)文號】國藥準(zhǔn)字Z65020003，由新疆維阿堂制藥有限公司生產(chǎn)，每瓶50 mL。

1.3 方法 選擇2013 年1 月—2013 年12 月時(shí)間段來本院就診的白癜風(fēng)患者120 例，用隨機(jī)表法隨機(jī)分為4 組：每組30 例，治療組紫銅消白酊聯(lián)合308 nm 準(zhǔn)分子激光治療；對照Ⅰ組只使用復(fù)方卡力孜然酊；對照Ⅱ組只使用紫銅消白酊；對照Ⅲ組只使用308 nm 準(zhǔn)分子激光治療。連續(xù)治療16 周，在第8 周結(jié)束和整個(gè)療程結(jié)束分別以治療前后的皮損改善狀況以及色素積分為指標(biāo)，進(jìn)行組間與組內(nèi)，療前與療后的對比觀察。復(fù)方卡力孜然酊和紫銅消白酊的使用，取適量涂抹患處，分早中晚，3 次/d。308 nm 準(zhǔn)分子激光的治療，治療初始劑量為75%最小紅斑量，后續(xù)治療調(diào)整劑量方法為：紅斑＜24 h，治療能量提高10%~30%；紅斑持續(xù)24～72 h 治療強(qiáng)度保持；紅斑持續(xù)72 h 以上，下次治療能量需降低10%～30%；若出現(xiàn)疼痛性紅斑或水皰則暫停照射，待癥狀消退后再行照射，恢復(fù)照射時(shí)劑量較前減少10%~30%。最高單次照射劑量達(dá)2.0 J/cm2，1 次/周。在308 nm 準(zhǔn)分子激光治療完畢2 h 后方可給予10%紫銅消白酊外涂患處。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 以2003 年全國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)會色素性皮膚病學(xué)組制定的白癜風(fēng)療效標(biāo)準(zhǔn)作為評定標(biāo)準(zhǔn)，分為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效4個(gè)等級。痊愈：白斑全部消退，恢復(fù)正常膚色；顯效：白斑部分消退或縮小?；謴?fù)正常膚色的面積占皮損面積≥50%；好轉(zhuǎn)：白斑部分消退或縮小，恢復(fù)正常膚色的面積占皮損面積<50%；無效：白斑無色素再生或范圍擴(kuò)大。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）／總病例數(shù)×100%[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 4 組患者治療前后所得數(shù)據(jù)分別采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行檢驗(yàn)；計(jì)量資料組間數(shù)據(jù)比較符合正態(tài)性及方差齊性使用T2檢驗(yàn)，方差不齊則用校正t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料療效比較采用秩和檢驗(yàn)，不良反應(yīng)比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療8 周后，治療組與對照Ⅰ組患者皮損療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.336，P=0.019）；治療組與對照Ⅱ組皮損療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.508，P=0.012）；治療組與對照Ⅲ組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.378，P=0.168）。治療16 周結(jié)束后，治療組與對照Ⅰ組患者皮損療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.314，P=0.021）；治療組與對照Ⅱ組皮損療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.405，P=0.016）；治療組與對照Ⅲ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.045，P=0.041）。見表1。

表1 4 組白癜風(fēng)患者臨床療效的觀察 例（%）

2.2 不良反應(yīng) 經(jīng)激光和離子導(dǎo)入治療后有患者自覺輕微灼痛，面部出現(xiàn)不同程度的瘙癢、水皰以及痤瘡。若出現(xiàn)疼痛性紅斑或水皰則暫停照射，待癥狀消退后再行照射，恢復(fù)照射時(shí)劑量較前減少10%～30%，所有的不良反應(yīng)經(jīng)對癥處理后均緩解并完成全部療程。3 組之間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.157，P=0.540）。見表2。

表2 4 組白癜風(fēng)患者治療后不良反應(yīng)的發(fā)生率 例

3 討論

隨著人們對白癜風(fēng)這種疾病認(rèn)識的深入和科技的發(fā)展，目前臨床上針對本病治療方法也越來越多，從傳統(tǒng)的口服外用藥物治療發(fā)展到現(xiàn)代物理療法、外科手術(shù)等方法，并取得了一定療效。近年來，有學(xué)者綜合各家理論，對白癜風(fēng)發(fā)病機(jī)制提出了“Convergence theory”理論[5]，因此，對于白癜風(fēng)的治療也應(yīng)選擇綜合治療，并根據(jù)不同的情況選擇適當(dāng)?shù)穆?lián)合方式。

紫銅消白酊是我院自制劑，是根據(jù)以色治色理論創(chuàng)立而成，經(jīng)多年臨床使用，對白癜風(fēng)具有良好療效。紫銅消白酊是在疏風(fēng)除濕、理氣和血、調(diào)補(bǔ)肝腎原則指導(dǎo)下，參照古方白駁丸、浮萍丸而研制的中藥復(fù)方，由紫銅、紫背浮萍、紫河車、紫丹參、紫草等中藥組成，可以針對白癜風(fēng)中醫(yī)發(fā)病機(jī)制針對性治療。并且其中紫銅、紫背浮萍、紫河車、紫丹參、紫草等藥符合歐陽恒教授以色治色原理，并且紫銅消白酊自20 世紀(jì)90 年代以來一直用于白癜風(fēng)的治療。臨床療效良好，并且在與8-甲氧補(bǔ)骨脂素片的療效對比中更為有效，其安全性和有效性得到證明[6]。

308 nm 準(zhǔn)分子激光為XeCl 準(zhǔn)分子激光。該準(zhǔn)分子僅在電流激發(fā)時(shí)以結(jié)合狀態(tài)存在而發(fā)出脈沖式激光,其波長在UVB 的范圍內(nèi)。308 nm 準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的機(jī)制可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)。①308 nm 準(zhǔn)分子激光對T 淋巴細(xì)胞直接作用,即誘導(dǎo)皮損處病理性T 淋巴細(xì)胞凋亡[7]；②308 nm 準(zhǔn)分子激光對T 凋亡淋巴細(xì)胞的間接作用，308 nm 準(zhǔn)分子激光誘導(dǎo)角質(zhì)形成（Keratinocyte cell,KC）分泌高濃度的轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β1，而TGF-β1 能誘導(dǎo)多種細(xì)胞發(fā)生凋亡,從而誘導(dǎo)T 淋巴細(xì)胞凋亡[8];③刺激黑素細(xì)胞增生,促進(jìn)黑素生成。相對于傳統(tǒng)的紫外線光療，308 nm 準(zhǔn)分子激光具高效、安全及可選擇性作用于病變皮損, 減少了對病損周圍正常皮膚的損傷以及降低了紫外線累積量等特點(diǎn)，使其成為白癜風(fēng)光療的最佳選擇。

本次試驗(yàn)結(jié)果表明，聯(lián)合療法、單純的激光療法及藥物治療均有不同程度療效，而聯(lián)合療法的療效明顯優(yōu)于單用激光或單用紫銅消白酊或復(fù)方卡力孜然酊的療法。同時(shí)4 組之間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不影響臨床推廣使用。顯示出紫銅消白酊和308 nm 準(zhǔn)分子激光聯(lián)合使用有一定協(xié)同作用，療效確切，不良反應(yīng)不明顯，值得臨床上進(jìn)一步推廣。

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