遼寧省沈陽(yáng)市婦女兒童保健中心（110032） 李 靜 黃彥紅楊 柳 姚曉光 李荔荔 李 妍 邵 杰 董 爽

應(yīng)用廣義估計(jì)方程建立沈陽(yáng)地區(qū)不同孕周體重常模*

遼寧省沈陽(yáng)市婦女兒童保健中心（110032） 李 靜 黃彥紅△楊 柳 姚曉光 李荔荔 李 妍 邵 杰 董 爽

目的針對(duì)重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)應(yīng)用廣義估計(jì)方程，制定更為科學(xué)合理的不同孕周的體重常模，用于孕期保健臨床指導(dǎo)中。方法采取按比例分層隨機(jī)抽樣方法，將沈陽(yáng)市分為城市、郊區(qū)、農(nóng)村3層，每層按照2009年活產(chǎn)數(shù)的10%抽取樣本，共獲得有效資料3203例，這些孕婦在整個(gè)孕期分4～7次進(jìn)行體重測(cè)量，追蹤其分娩的新生兒健康狀況。采用廣義估計(jì)方程（GEE）方法建立不同孕周體重常模。結(jié)果孕前BMI不同，其孕期體重增長(zhǎng)不同，應(yīng)用廣義估計(jì)方程能建立分孕前BMI的三條不同孕周的體重常模。結(jié)論應(yīng)用廣義估計(jì)方程建立不同孕周體重常模更為科學(xué)。

孕周 體重 廣義估計(jì)方程

研究孕婦孕期體重變化，除了橫斷面研究中直接測(cè)量孕婦當(dāng)下孕期的體重外，我們還能獲得孕婦在整個(gè)孕期不同孕周的體重資料。這些不同孕周的體重資料具有如下特點(diǎn)［1］：①同一觀察對(duì)象的重復(fù)測(cè)量值之間是非獨(dú)立的；②觀察指標(biāo)在所測(cè)量的時(shí)間范圍內(nèi)可能成趨勢(shì)性變化；③觀察值的變異來源很多等。針對(duì)這些重復(fù)資料的分析常用的方法有重復(fù)測(cè)量方差分析、廣義估計(jì)方程（generalized estimation equations，GEE）等。由于本次分析的資料中有缺失值，每名孕婦在孕期的測(cè)量次數(shù)不同，因此我們采用GEE進(jìn)行分析。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象 采取按比例分層隨機(jī)抽樣方法，將沈陽(yáng)市分為城市、郊區(qū)、農(nóng)村3層，每層按照2009年活產(chǎn)數(shù)的10%抽取樣本，共計(jì)3383例，刪除不完整、不合邏輯數(shù)據(jù)180例，最終資料完整、單胎妊娠、新生兒健康者，共獲得有效資料3203例，這些孕婦在整個(gè)孕期分4～7次進(jìn)行體重等調(diào)查，并追蹤其妊娠結(jié)局。

2.方法

（1）問卷調(diào)查 自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，內(nèi)容包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、孕前影響因素等。

（2）全身體檢和產(chǎn)科檢查 孕期分4～7次定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，分別測(cè)量記錄孕婦的體重；分娩后記錄新生兒體重等。

（3）體重判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)際生命科學(xué)學(xué)會(huì)中國(guó)辦事處中國(guó)肥胖問題工作組標(biāo)準(zhǔn)判定孕前體重狀況，體重過低：BMI＜18.5，體重正常：18.5≤BMI＜24.0，超重及肥胖：BMI≥24.0。

（4）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Epidata3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS20.0完成資料分析。針對(duì)孕期連續(xù)性體重資料采用GEE進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

1.一般情況 本次研究的3203例孕婦中，平均年齡26.92±4.22歲；孕前平均體重56.26±9.05kg，孕前平均BMI為21.44±3.23；文化程度方面：初中以下占30.9%，高中占22.7%，大專占24.1%，本科及以上占22.2%；職業(yè)分布中家務(wù)所占比例最高達(dá)29.9%；家庭月收入平均在2000元左右比例最高為44.9%，其次在4000元左右為27.6%。孕婦平均分娩孕周為38.98±1.21周；順產(chǎn)26.60%，剖宮產(chǎn)73.40%。新生兒出生體重平均為3.41±0.45kg，其中男嬰52.04%，出生體重平均為3.44±0.48kg，女嬰占47.96%，出生體重平均為3.37±0.42 kg。

2.不同孕周體重的廣義估計(jì)方程 將3202例孕婦從孕早期開始進(jìn)行孕期每周體重的隨訪，重復(fù)測(cè)量的次數(shù)從4次到7次不等，共有5763個(gè)測(cè)量數(shù)據(jù)，但這些數(shù)據(jù)有缺省值，且每個(gè)孕婦體重測(cè)量的次數(shù)不同，測(cè)量時(shí)間間隔不同，因此采用GEE進(jìn)行分析，結(jié)果詳見表1和表2。結(jié)果表明：按孕前不同BMI分組，其孕期體重Waldχ2＝941.650，P＜0.01，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同孕周體重的比較結(jié)果為Waldχ2＝8455.898，P＜0.01，孕周差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明孕早期與孕晚期的體重差異顯著，孕前不同BMI的孕婦孕期體重有差異，且隨著孕周的增加，體重逐漸增加。表2中還可根據(jù)孕前BMI，計(jì)算出孕期每周體重值及95%的可信區(qū)間，具體見圖1～3。

表1 模型效應(yīng)檢驗(yàn)

圖1 孕前低BMI不同孕周體重常模

圖2 孕前中BMI不同孕周體重常模

圖3 孕前高BMI不同孕周體重常模

討 論

1.應(yīng)用BMI指標(biāo)的意義 BMI即體重指數(shù)，是用體重（kg）除以身高（m2）得出的數(shù)字，是目前國(guó)際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。主要用于統(tǒng)計(jì)用途，當(dāng)我們需要比較及分析一個(gè)人的體重對(duì)于不同高度的人所帶來的健康影響時(shí)，BMI值是一個(gè)中立而可靠的指標(biāo)。由于孕前BMI不同，其孕期體重增長(zhǎng)不同［2］，為此我們將孕期體重按照孕前BMI不同分成三組進(jìn)行分析。

表2 參數(shù)估計(jì)

2.重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的應(yīng)用 針對(duì)本次調(diào)查的孕婦孕期體重變化的重復(fù)測(cè)量資料，我們?nèi)绻皇窃诟鲿r(shí)間點(diǎn)上進(jìn)行對(duì)比分析，則沒有充分利用觀察對(duì)象在不同時(shí)點(diǎn)間的內(nèi)在聯(lián)系，降低了檢驗(yàn)效能；也沒能考慮孕期體重在各時(shí)間點(diǎn)上的變化規(guī)律，更沒能考慮其他協(xié)變量與時(shí)間的交互作用對(duì)結(jié)果的影響。因?yàn)槿绻雎灾貜?fù)觀測(cè)間的相關(guān)性，將損失數(shù)據(jù)中的信息，參數(shù)估計(jì)可能不準(zhǔn)確［3］。為此，對(duì)于不同孕周孕婦體重的縱向觀察資料進(jìn)行分析，由于該資料中每名孕婦不是全部按照規(guī)定孕周進(jìn)行產(chǎn)檢，因此數(shù)據(jù)庫(kù)中存在缺失值，即孕婦在整個(gè)孕期的體重測(cè)量次數(shù)是不同的，測(cè)量的時(shí)間間隔不相等，那么應(yīng)用GEE進(jìn)行分析應(yīng)更為科學(xué)合理［4］。GEE是在廣義線性模型和重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)中，運(yùn)用準(zhǔn)似然估計(jì)方法估計(jì)參數(shù)的一種用于分析相關(guān)性數(shù)據(jù)的回歸模型。利用GEE進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可以有效地控制中心效應(yīng)、重復(fù)測(cè)量因素及其他影響因素，克服因忽略組內(nèi)相關(guān)而造成的檢驗(yàn)結(jié)果偏差較大、參數(shù)估計(jì)值無效等問題［5］。本文通過GEE分析，得出不同孕前BMI的孕婦孕期每周體重的回歸模型，根據(jù)模型計(jì)算孕婦每周體重，得出三條體重曲線（詳見圖1－3）。我們的婦保醫(yī)生可根據(jù)孕婦的孕前BMI及當(dāng)前的孕周數(shù)推算孕婦體重的正常范圍，過高或過低都會(huì)給予警示，指導(dǎo)孕婦將體重控制在正常范圍，防止由于孕期體重增長(zhǎng)過高或過低所帶來的一系列問題，特別是預(yù)防孕期并發(fā)癥的發(fā)生。

1.楊珉，李曉松.醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生研究常用多水平統(tǒng)計(jì)模型.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008：49-51.

2.楊柳，黃彥紅，李靜，等.沈陽(yáng)地區(qū)孕期體重增長(zhǎng)與妊娠結(jié)局關(guān)系研究.中國(guó)婦幼保健雜志，2012，27（19）：2927-2929.

3.趙振，潘曉平，張俊輝.廣義估計(jì)方程在縱向資料中的應(yīng)用.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，33（5）：707-708.

4.李新，董丹.重復(fù)測(cè)量資料的廣義估計(jì)方程分析及SPSS實(shí)現(xiàn).數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2012，25（5）：549-551.

5.張茜，朱振昕，孟文佳，等.縱向監(jiān)測(cè)健康體檢數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析策略.山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，50（2）：149-151.

（責(zé)任編輯：郭海強(qiáng)）

遼寧省科研項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2009225007）

△通信作者：黃彥紅，E-mail：hyh.8656＠yahoo.com.cn