沈穎燕，陳秀蘭，李智輝，焦韻婷，李 桃[廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）藥學(xué)部，廣州 510080]

醫(yī)院自動(dòng)化藥房的建設(shè)主要為了改變藥品手工調(diào)劑模式，提高調(diào)劑速度和質(zhì)量，充分發(fā)揮現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院藥品調(diào)劑工作的信息化和自動(dòng)化[1]。我院藥房在2013 年6 月使用自動(dòng)發(fā)藥機(jī)后，智能化取代了傳統(tǒng)的人工調(diào)配模式，改變了藥房原有工作流程。智能化工作的不斷細(xì)化，也使新的問題不斷出現(xiàn)，比如延長(zhǎng)了患者候藥時(shí)間。經(jīng)筆者統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，我院工作高峰期時(shí)患者候藥時(shí)間約為12.7 min，與《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求“取藥窗口的等候時(shí)間≤10 min”相比未達(dá)到評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。為縮短患者候藥時(shí)間、提高患者滿意度，本文對(duì)我院智能化藥房工作情況進(jìn)行整理分析，并針對(duì)出現(xiàn)的問題制訂并實(shí)施有效對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 信息收集

收集我院Consis（上海韋樂海茨醫(yī)藥設(shè)備科技有限公司）自動(dòng)發(fā)藥機(jī)和HIS提供的相關(guān)發(fā)藥數(shù)據(jù)，計(jì)算患者候藥時(shí)間。候藥時(shí)間包括配藥時(shí)間和發(fā)藥時(shí)間：配藥時(shí)間是指從患者交費(fèi)后計(jì)算機(jī)打印配藥標(biāo)簽的時(shí)間至藥師完成配藥確認(rèn)的時(shí)間；發(fā)藥時(shí)間是指從配藥藥師完成配藥確認(rèn)至發(fā)藥藥師完成發(fā)藥確認(rèn)的時(shí)間。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2013 年7 月工作日高峰期上午9：00－11：00，藥師配藥時(shí)間為3.4 min，發(fā)藥時(shí)間為9.3 min，患者候藥時(shí)間為12.7 min。

2 自動(dòng)發(fā)藥機(jī)工作流程存在的問題

雖然自動(dòng)化發(fā)藥機(jī)的智能存儲(chǔ)系統(tǒng)能適應(yīng)大部分規(guī)格的藥盒，能同時(shí)進(jìn)行加藥和配藥的工作，但也存在由機(jī)器本身或系統(tǒng)設(shè)置及相關(guān)工作環(huán)節(jié)不完善引致的以下問題。

2.1 機(jī)器加藥速度較慢

在智能化藥房中，除在自動(dòng)發(fā)藥機(jī)中儲(chǔ)存足夠數(shù)量的藥品外，另外必須儲(chǔ)存一定數(shù)量的藥品，在必要時(shí)添加補(bǔ)充到自動(dòng)發(fā)藥機(jī)中，以確保發(fā)藥高峰期藥品的供給。自動(dòng)發(fā)藥機(jī)加藥量的多少與門診每日調(diào)配藥品的數(shù)量相關(guān)，但隨著患者就診量的增加，加藥量必然增加，若加藥速度慢，則會(huì)引起機(jī)器缺藥幾率增加并致機(jī)器發(fā)藥中斷[2]。關(guān)于引起加藥速度慢的原因，除了加藥量大外，筆者通過調(diào)查2013年7月自動(dòng)發(fā)藥機(jī)的工作情況，匯總機(jī)器本身的原因見表1。

由表1可見，影響加藥速度的主要原因是入機(jī)藥品品種和軌道數(shù)量設(shè)置不合理。如果入機(jī)藥品的品種過少，自動(dòng)發(fā)藥機(jī)不能被充分利用，多數(shù)藥品需要人工調(diào)配，則會(huì)減慢藥師的調(diào)配速度。但如果入機(jī)藥品品種過多，由于機(jī)器內(nèi)的軌道數(shù)是固定不變的，用藥頻率高的藥品相應(yīng)地占用軌道數(shù)少，當(dāng)加藥不及時(shí)則也易出現(xiàn)缺藥情況而減慢藥師的調(diào)配速度。

表1 2013年7月影響機(jī)器加藥速度的因素統(tǒng)計(jì)Tab 1 Factors affecting the machine speed of adding drugs in July of 2013

在加藥過程中，藥品下滑落位不正等原因，也會(huì)影響加藥速度。自動(dòng)發(fā)藥機(jī)藥槽是向下傾斜的，依靠藥品自身重力自由下滑來完成加藥和發(fā)藥工作，所以自動(dòng)發(fā)藥機(jī)對(duì)藥品的質(zhì)量和外包裝要求較高。如果藥品質(zhì)量過輕或過重，藥盒形狀不規(guī)則，藥盒材質(zhì)不夠光滑，或外包裝有破損，則易造成機(jī)械手在加藥時(shí)被卡住或落滑速度過快而沖出軌道，導(dǎo)致機(jī)器加藥失敗，需進(jìn)行復(fù)位。如果將復(fù)位頻繁的藥品放置在機(jī)器上層軌道中，會(huì)造成藥品復(fù)位困難、耗時(shí)較長(zhǎng)，更加影響加藥速度。

2.2 系統(tǒng)設(shè)置不完善

自動(dòng)發(fā)藥機(jī)使用后，機(jī)器是按一個(gè)處方編號(hào)運(yùn)行一次的方式工作。當(dāng)一名患者持多個(gè)編號(hào)的處方取藥時(shí)，機(jī)器需要運(yùn)行多次才能完成一名患者的配藥，并會(huì)將處方分配到不同發(fā)藥窗口，使得同一名患者會(huì)多次排隊(duì)，不但增加了調(diào)配人員和機(jī)器的負(fù)擔(dān)，還延長(zhǎng)了患者的候藥時(shí)間。

2.3 配藥標(biāo)簽標(biāo)示信息不完全

自動(dòng)發(fā)藥機(jī)能存放大量藥品，但仍有部分藥品不能儲(chǔ)存于其中，如需要冷藏的藥品或易碎藥品等，都需要人工配藥。但在系統(tǒng)打印出的配藥標(biāo)簽上未標(biāo)明藥品的調(diào)配方式和存放位置，即某藥品是采用人工還是機(jī)器調(diào)配，會(huì)出現(xiàn)藥師手持配藥標(biāo)簽到處找藥的情況，影響配藥速度；另還容易忽略需人工調(diào)配的藥品，導(dǎo)致配藥差錯(cuò)發(fā)生。

2.4 發(fā)藥速度慢

使用自動(dòng)發(fā)藥機(jī)后，在自動(dòng)發(fā)藥機(jī)內(nèi)藥品準(zhǔn)備充分的情況下，配藥速度會(huì)明顯比人工配藥更快，但配藥速度提高又會(huì)導(dǎo)致高峰期出現(xiàn)藥籃堆積的現(xiàn)象，發(fā)藥藥師需要花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間尋找各自調(diào)配的藥籃，從而影響發(fā)藥速度。同時(shí)，在藥房外的屏幕上患者名字是滾動(dòng)出現(xiàn)的，且會(huì)隨著配藥速度的加快、未確認(rèn)發(fā)藥的處方增加而使屏幕上取藥患者的名字顯示速度加快，更易導(dǎo)致患者擁擠在發(fā)藥窗口出現(xiàn)混亂而影響發(fā)藥速度，導(dǎo)致患者候藥時(shí)間延長(zhǎng)。

3 優(yōu)化工作流程的措施及干預(yù)結(jié)果

3.1 規(guī)范自動(dòng)發(fā)藥機(jī)的加藥流程

3.1.1 合理分配機(jī)器內(nèi)藥品儲(chǔ)存軌道數(shù)量和位置 統(tǒng)計(jì)我院2013年7月份總處方數(shù)為48 504張，具體發(fā)藥情況及入機(jī)藥品品種統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。

表2 2013年7月發(fā)藥量及入機(jī)藥品品種統(tǒng)計(jì)Tab 2 The number of drugs dispensed and the types of drugs in the machine in July of 2013

根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，將用藥頻率低或貴重的藥品采取人工調(diào)配的方式，不入機(jī)內(nèi)調(diào)配；將節(jié)省出的軌道分配給用藥頻率高的藥品。對(duì)于具有不規(guī)則包裝、質(zhì)量較大或復(fù)位頻繁的藥品，將其位置安排在機(jī)器下層軌道，使復(fù)位更方便快捷。另將質(zhì)量較輕的藥品安排在機(jī)器上層軌道中。對(duì)于一張?zhí)幏街型环N藥品取藥量高于10盒及以上者，不通過自動(dòng)發(fā)藥機(jī)調(diào)配，改成人工調(diào)配，以減少加藥次數(shù)。

為減少加藥人員工作量，自2013 年7 月開始采取不斷調(diào)整上機(jī)藥品品種和軌道數(shù)的措施，其后6 個(gè)月的調(diào)整情況見表3。

表3 6個(gè)月內(nèi)調(diào)整入機(jī)品種及軌道的藥品數(shù)量統(tǒng)計(jì)Tab 3 The number of drugs in machine involving the adjustment of types and tracks within 6 months

3.1.2 在自動(dòng)發(fā)藥機(jī)系統(tǒng)加藥界面添加相似藥品對(duì)照?qǐng)D片為提高加藥準(zhǔn)確率，利用圖片的直觀和使人印象深刻的特點(diǎn)，將藥品條形碼與藥品圖片相結(jié)合。當(dāng)加藥人員掃描某藥品條形碼時(shí)，系統(tǒng)界面會(huì)自動(dòng)彈出該藥品的圖片，并同時(shí)展示相似藥品的圖片，以提醒加藥人員注意對(duì)比，防止加藥差錯(cuò)發(fā)生。相似藥品對(duì)照?qǐng)D片界面示例見圖1。

圖1 自動(dòng)發(fā)藥機(jī)加藥時(shí)相似藥品對(duì)照?qǐng)D片界面示例Fig 1 Example of interface of the contrasting pictures of the drugs which were similar as is designed for adding drugs by automated drug dispensing machine

3.1.3 規(guī)范加藥操作、準(zhǔn)備應(yīng)急措施 進(jìn)一步規(guī)范加藥流程：（1）在使用自動(dòng)發(fā)藥機(jī)后，藥師會(huì)出現(xiàn)過于依賴計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的現(xiàn)象，特別是在加藥這一環(huán)節(jié)，如果沒有認(rèn)真核查藥品的標(biāo)簽，會(huì)出現(xiàn)人為因素導(dǎo)致的補(bǔ)藥差錯(cuò)，進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)錯(cuò)藥或引發(fā)一系列更嚴(yán)重的系統(tǒng)問題[3]。所以我院規(guī)定藥師在加藥時(shí)，采用掃描儀掃描藥品條形碼獲取藥品信息，對(duì)于無條形碼的藥品，采取輸入藥品名稱拼音獲取信息的方式，嚴(yán)防加藥差錯(cuò)發(fā)生。（2）規(guī)定加藥前進(jìn)行加藥品種的篩選，優(yōu)先選擇機(jī)內(nèi)庫存量少于30%的藥品及時(shí)加藥。（3）加藥時(shí)根據(jù)藥盒的特點(diǎn)，整齊地?cái)[放在機(jī)器的加藥手上；防止兩個(gè)藥盒的包裝封口在前后擺放時(shí)相互咬合，導(dǎo)致藥盒粘連而連續(xù)落藥[4]，造成發(fā)藥數(shù)量不準(zhǔn)。

門診藥房平時(shí)需做好應(yīng)急措施準(zhǔn)備，藥師需熟練掌握機(jī)器常見故障的排查及處理方法，并制訂疑難故障發(fā)生后的備用調(diào)劑方案[5]。

3.2 合并同一名患者的不同處方，完善機(jī)器運(yùn)行程序

針對(duì)自動(dòng)發(fā)藥機(jī)不能將同一名患者所有處方合并調(diào)配的問題，我院重新調(diào)整了自動(dòng)發(fā)藥機(jī)系統(tǒng)和HIS的規(guī)則設(shè)置，將同一名患者所有處方合并，同時(shí)打印配藥標(biāo)簽，減少機(jī)器重復(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)，并避免了患者在多個(gè)窗口排隊(duì)取藥的情況，同時(shí)也減輕了調(diào)配和發(fā)藥藥師的工作量。

3.3 改進(jìn)調(diào)配標(biāo)簽信息標(biāo)示

在配藥標(biāo)簽上添加了藥品儲(chǔ)存位置的信息：對(duì)于機(jī)內(nèi)藥品，增加藥品的出藥軌道號(hào)信息；對(duì)于機(jī)外藥品，用“★”提示該藥由人工方式取藥，同時(shí)也標(biāo)示出冷藏藥品在冰箱中的存放位置和貨架號(hào)。通過實(shí)施此措施，有效提高了調(diào)配速度和準(zhǔn)確率。

3.4 調(diào)整發(fā)藥流程

3.4.1 加設(shè)智能發(fā)藥架 當(dāng)調(diào)配人員完成配藥后，將藥品擺放在智能藥架指示燈提示的位置上。一旦發(fā)藥人員點(diǎn)擊患者名字取藥時(shí)，存放該名患者藥品位置的指示燈亮，發(fā)藥藥師根據(jù)指示燈快速找到藥品，減少了找藥籃的時(shí)間。

3.4.2 調(diào)整發(fā)藥窗口電子顯示屏上患者名字的顯示數(shù)量 設(shè)置顯示屏上顯示患者名不多于9名，使取藥患者名字字號(hào)增大而更顯眼；對(duì)未取藥患者，其名字在10 min后將重新在系統(tǒng)中排隊(duì)顯示，以防止因顯示屏上取藥患者名字顯示過多使患者擁擠在窗口的現(xiàn)象，從而加快發(fā)藥速度，減少患者候藥時(shí)間。

3.5 增加機(jī)內(nèi)整盒發(fā)藥的品種數(shù)，設(shè)立小包裝藥品

藥品拆零調(diào)配數(shù)過多，會(huì)增加人工數(shù)藥工作量，延長(zhǎng)配藥時(shí)間，并容易出現(xiàn)調(diào)配差錯(cuò)。使用自動(dòng)發(fā)藥機(jī)后，應(yīng)減少拆零藥品，增加整盒發(fā)藥的品種。整盒發(fā)藥不僅可減少配藥人員人工數(shù)藥工作量，加快配藥速度，還能減少藥品損失。因此，結(jié)合患者的實(shí)際需要，我院根據(jù)本院藥房的用藥規(guī)律，設(shè)立小包裝藥品，將藥品按7粒或21粒規(guī)格包裝，并在包裝袋上印上藥品通用名和商品名、規(guī)格、批號(hào)、有效期和分裝日期（見圖2）。

圖2 小包裝藥品包裝信息示例Fig 2 Example of the packaging information of small packages of drugs

小包裝藥品的設(shè)置，既能保證拆零后藥品信息和數(shù)量的準(zhǔn)確，同時(shí)也能使藥品不易被污染，減少配藥差錯(cuò)和患者用藥風(fēng)險(xiǎn)。統(tǒng)計(jì)我院2013年7、9、11月的藥品拆零情況，可見拆零品種逐漸減少，詳見表4。

表4 2013年7、9、11月藥品拆零情況統(tǒng)計(jì)Tab 4 Cases of divided package sales of drugs in July，September and November of 2013

3.6 干預(yù)前后候藥時(shí)間比較

通過一系列的優(yōu)化措施，比較2013 年7－12 月工作日高峰期（上午9：00－11：00）患者的候藥時(shí)間，詳見表5。

表5 2013年7－12月工作日高峰期配藥時(shí)間、發(fā)藥時(shí)間及患者候藥時(shí)間比較Tab 5 Comparison of the time it takes to make up a prescription and to dispense drugs and patient waiting time for drugs in rush hours in working days from July to December of 2013

由表5 可見，平均配藥時(shí)間從7 月的3.4 min 縮短至12 月的1.0 min，發(fā)藥時(shí)間從9.3 min 縮短至6.1 min，患者候藥時(shí)間從12.7 min 縮短至7.1 min?；颊吆蛩帟r(shí)間達(dá)到了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》≤10 min的標(biāo)準(zhǔn)。

4 討論

自動(dòng)化藥房設(shè)備的應(yīng)用不僅可以優(yōu)化藥品管理、降低調(diào)劑差錯(cuò)、提高工作效率、保障患者用藥安全，也有利于體現(xiàn)藥師的專業(yè)特長(zhǎng)和價(jià)值，為藥房工作和服務(wù)理念轉(zhuǎn)變、開展以“以患者為中心”的全面藥學(xué)服務(wù)打下扎實(shí)的基礎(chǔ)，是醫(yī)院藥房自動(dòng)化建設(shè)必然的發(fā)展方向和趨勢(shì)[6]。但這需要根據(jù)各醫(yī)院實(shí)際工作情況，優(yōu)化其具體的工作流程。比如我院就針對(duì)使用自動(dòng)化設(shè)備后出現(xiàn)的問題，通過重新調(diào)整入機(jī)藥品品種、軌道數(shù)及位置，調(diào)整拆零藥品品種數(shù)，增加藥品智能化圖像對(duì)照，發(fā)藥窗口增加智能藥架等方法進(jìn)行了流程優(yōu)化，使配藥效率提高，不但減輕了藥師工作壓力，同時(shí)也縮短了患者的候藥時(shí)間，提高了患者的滿意度[7]。

我院藥房自動(dòng)發(fā)藥機(jī)經(jīng)優(yōu)化后，雖然患者平均候藥時(shí)間明顯縮短，但平均發(fā)藥時(shí)間（6.1 min）仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于平均配藥時(shí)間（1.0 min），表明還可進(jìn)一步縮短患者候藥時(shí)間，其瓶頸在于配藥和發(fā)藥速度的不均衡。目前窗口收方是由藥師通過掃描配藥標(biāo)簽條形碼進(jìn)行收方的，但較多的配藥標(biāo)簽存在條形碼不完整情況，需發(fā)藥藥師通過輸入處方編號(hào)才能核實(shí)藥品信息，從而影響了收方的工作效率[8]。另外，發(fā)藥藥師接收處方后，須詳細(xì)核對(duì)患者信息、藥品信息、疾病的診斷等，并逐一對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的用藥交代和回答患者的詢問，從而延長(zhǎng)了發(fā)藥時(shí)間。因此，要加快門診藥房的發(fā)藥工作，不僅只涉及發(fā)藥藥師，而是需要整個(gè)工作流程的配合[9]，故尚需繼續(xù)優(yōu)化工作流程，為患者提供全面的藥學(xué)服務(wù)。

使用自動(dòng)發(fā)藥機(jī)調(diào)配藥品，在我院的使用中還發(fā)現(xiàn)其他不足，比如該發(fā)藥機(jī)的程序功能尚待完善，如無效期藥品管理；藥品庫存顯示數(shù)與實(shí)物統(tǒng)計(jì)數(shù)不完全相符（尤其是同一種藥品設(shè)有多條軌道時(shí)）；保證調(diào)劑數(shù)量的準(zhǔn)確性需要長(zhǎng)時(shí)間磨合、調(diào)試[10]。還有，自動(dòng)發(fā)藥機(jī)采用機(jī)械手加藥，每次加藥都要完成多次重復(fù)來回動(dòng)作，而且每次機(jī)械手加藥數(shù)量有限，所以需要安排一位藥師專門負(fù)責(zé)加藥和機(jī)器維護(hù)工作，增加了人力成本。筆者建議可開發(fā)一些新的加藥設(shè)備，使能合理快速地將藥品加入藥槽內(nèi)，減少機(jī)械手來回運(yùn)行耗費(fèi)的時(shí)間，從而減少加藥人員的工作量。另外，自動(dòng)化設(shè)備的引入，容易造成藥房人員對(duì)計(jì)算機(jī)和機(jī)器的依賴，如果藥師工作不仔細(xì)，則極易出現(xiàn)差錯(cuò)，所以應(yīng)建立完善的自動(dòng)發(fā)藥機(jī)使用的規(guī)范制度，以確保在使用發(fā)藥機(jī)過程中的安全準(zhǔn)確。最后，在出現(xiàn)系統(tǒng)故障時(shí)，還應(yīng)該能及時(shí)采取應(yīng)急預(yù)案[11]。

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