陳泗萍 梁翠云 梁 靜 林鈺芳 陳惠麗

廣東省中山市陳星海醫(yī)院，廣東中山 528415

重型顱腦損傷是因暴力直接或間接強(qiáng)烈作用于頭部引起顱腦組織的嚴(yán)重?fù)p傷，該病發(fā)展迅速、并發(fā)癥多，治療難度大。如果患者長(zhǎng)期昏迷不醒，會(huì)增加死亡或者成為植物人的概率[1]。重型顱腦損傷患者具有一些功能喪失但組織結(jié)構(gòu)尚不完整的神經(jīng)元，采取積極的治療和護(hù)理干預(yù)，可取得促醒作用，縮短清醒時(shí)間，影響大腦皮層的興奮水平，降低病死率[2-3]。王曉紅等[4]研究指出，刺激性護(hù)理干預(yù)是從多方面刺激促醒的一種措施，可有效地促進(jìn)昏迷患者保持各種感覺(jué)輸入，增強(qiáng)腦部生物電活動(dòng)，彌補(bǔ)受損腦細(xì)胞的功能。經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批，選取筆者所在醫(yī)院68 例重型顱腦損傷昏迷的患者作為研究對(duì)象，旨在探討刺激性護(hù)理干預(yù)對(duì)重型顱腦損傷昏迷患者促醒的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年1 月～2014 年12 月我院收治的68例重型顱腦損傷昏迷患者作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者受傷后6 h 內(nèi)進(jìn)入醫(yī)院治療，年齡＜65 歲；②均行顱腦CT 掃描確診；③入院GCS 不超過(guò)8 分；④排除治療過(guò)程中死亡及除顱腦外其他部位嚴(yán)重?fù)p傷的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將68 例患者分為研究組和對(duì)照組，各34 例。研究組男19 例，女15 例，年齡19～45歲，平均（36.6±8.3）歲，平均GCS 評(píng)分（6.1±1.5）分，交通傷23 例，打擊傷8 例，墜落傷3 例；對(duì)照組男21 例，女13 例，年齡20～46 歲，平均（37.1±8.9）歲，平均GCS評(píng)分（6.3±1.6）分，交通傷25 例，打擊傷5 例，墜落傷4 例。兩組患者性別、年齡、GCS 評(píng)分、受傷原因等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究組：于患者生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)病學(xué)體征穩(wěn)定48 h 后，指導(dǎo)患者家屬康復(fù)護(hù)理、服藥等注意事項(xiàng)，進(jìn)行刺激性護(hù)理干預(yù)。①呼喚性刺激：呼喚是一種有效的神經(jīng)系統(tǒng)刺激，護(hù)理人員或家屬時(shí)刻陪護(hù)、鼓勵(lì)和支持患者，查房及操作護(hù)理治療時(shí)呼喚患者名字，操作治療時(shí)落實(shí)溝通、告知治療操作目的；②聽(tīng)覺(jué)刺激：根據(jù)患者的嗜好讓家屬為患者選擇熟悉、喜好的聲音刺激（如錄音親屬小孩的說(shuō)話(huà)聲、宗教信仰的歌聲等），使用歡快、明亮的樂(lè)器聲音、各種動(dòng)物的叫聲或其他自然環(huán)境音對(duì)患者進(jìn)行刺激，朗讀報(bào)紙內(nèi)容，家屬可講述患者以往美好、難忘的事情，對(duì)無(wú)家屬的外地患者，通過(guò)電話(huà)微信平臺(tái)，親人微信錄音播放刺激；③視覺(jué)刺激：病房?jī)?nèi)晝夜采用不同強(qiáng)度的燈光，患者睜眼后使用色彩鮮明的物體進(jìn)行視覺(jué)刺激，播放患者平時(shí)喜愛(ài)的電視節(jié)目，以不同的光照亮度及色彩照射，讓患者看親朋好友及本人的照片，并給予詢(xún)問(wèn)式語(yǔ)言；④嗅覺(jué)刺激：病房?jī)?nèi)可放置一些花束及患者喜愛(ài)的物品、飾物，讓患者聞酒、香水等帶有刺激性氣味的物體；⑤觸摸刺激：護(hù)理人員及家屬對(duì)患者四肢、軀干進(jìn)行撫觸、拍打，用柔軟毛巾輕輕摩擦皮膚，刺激皮膚觸覺(jué)壓力感受器，給予口腔冰刺激，增加患者痛、溫、觸覺(jué)，每天定時(shí)幫助患者變換體位，進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，30 min/次，2～3 次/d；⑥電療刺激：給予患者低壓電刺激，3～5 次/d。

對(duì)照組：采用對(duì)癥支持治療，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理以及康復(fù)護(hù)理等常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

使用GCS 預(yù)后分級(jí)評(píng)定療效，分為恢復(fù)良好（GCS 5 分）、中殘（GCS 4 分），重殘（GCS 3 分）、植物生存（GCS 2 分）和死亡（GCS 1 分）[5]。治療總有效率=（恢復(fù)良好+中殘+重殘）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者清醒率、并發(fā)癥情況及平均清醒時(shí)間的比較

研究組患者護(hù)理后14、28 d 清醒率均高于對(duì)照組的29.4%、64.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組平均清醒時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者出現(xiàn)褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者GCS 預(yù)后情況的比較

研究組恢復(fù)良好率為52.9%，高于對(duì)照組的11.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療總有效率高于對(duì)照組的55.9%，死亡率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表1 兩組患者清醒率、平均清醒時(shí)間及并發(fā)癥情況的比較[n（%）]

表2 兩組患者GCS 預(yù)后情況的比較[n（%）]

3 討論

重型顱腦損傷患者病情危急、進(jìn)展快、治療難度大，臨床以緊急搶救、糾正休克、清創(chuàng)、抗感染及手術(shù)為主要治療原則，其護(hù)理是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，護(hù)理人員需主動(dòng)、負(fù)責(zé)，指導(dǎo)家屬掌握必要的護(hù)理知識(shí)。廖志英等[6]研究指出，顱腦損傷患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能具有可塑性，在撫摸及語(yǔ)言刺激下部分神經(jīng)元可再生，從而縮短昏迷時(shí)間，明顯改善預(yù)后[7]。采用刺激性護(hù)理，從視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、味覺(jué)、嗅覺(jué)及運(yùn)動(dòng)刺激等多方面增加喚醒程度，調(diào)整神經(jīng)元的興奮性，促進(jìn)損傷大腦的軸突生長(zhǎng)，重現(xiàn)功能重組[8]。金奕等[9]研究結(jié)果表明，通過(guò)聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)刺激機(jī)體感受器，促進(jìn)激素、乙酰膽堿等物質(zhì)的分泌，增加腦內(nèi)區(qū)域血流量，促進(jìn)整個(gè)機(jī)體的代償功能，促進(jìn)患者清醒，提高其生活質(zhì)量[10-11]。味覺(jué)、嗅覺(jué)刺激有助于解除患者處于抑制的神經(jīng)細(xì)胞，增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞興奮性，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)。光照刺激可引起大腦皮質(zhì)的興奮灶增加，促進(jìn)患者視反應(yīng)[12-13]。運(yùn)動(dòng)、皮膚刺激在促進(jìn)肢體血液循環(huán)、防止關(guān)節(jié)攣縮、增加皮膚感覺(jué)輸入、建立新的突觸聯(lián)系等方面效果確切，可明顯增強(qiáng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的喚醒反應(yīng)，形成新的神經(jīng)環(huán)路和功能重組，使植物人從昏迷逐步恢復(fù)至正常意識(shí)狀態(tài)[14-15]，因此本研究中分別采用刺激性護(hù)理干預(yù)和常規(guī)護(hù)理干預(yù)，旨在探討刺激性護(hù)理干預(yù)對(duì)重型顱腦損傷昏迷患者促醒的效果，結(jié)果表明，研究組患者清醒率、恢復(fù)良好率及治療總有效率均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），平均清醒時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），研究組患者出現(xiàn)褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），無(wú)死亡病例，優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），同謝愛(ài)明[16]研究結(jié)果一致，說(shuō)明刺激性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于重型顱腦損傷昏迷患者效果滿(mǎn)意，可有效地促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)功能，縮短清醒時(shí)間。

綜上所述，刺激性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于重型顱腦損傷昏迷患者效果確切，可促進(jìn)患者早日蘇醒，明顯改善預(yù)后，值得臨床推廣使用。

[1]曹櫻花，趙毅，趙曉輝.刺激性護(hù)理干預(yù)對(duì)重型顱腦損傷患者清醒時(shí)間及預(yù)后的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（24）：20-21.

[2]黃斯杰，夏萬(wàn)炎，李齡.重型顱腦損傷中基底節(jié)血腫的臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（1）：56-57.

[3]王育文，朱小蓮，沈梅芬.重型顱腦損傷患者腦水腫的觀察與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（22）：2060-2061.

[4]王曉紅，時(shí)春華，閻冰，等.重型顱腦損傷氣管切開(kāi)患者高壓氧治療的護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2012，29（12）：1104-1105.

[5]張玉芳，賴(lài)素勇.中重型顱腦損傷繼發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（4）：655-656.

[6]廖志英，盧文輝，易清萍，等.腦電仿生電刺激儀配合醒腦開(kāi)竅針?lè)▽?duì)顱腦損傷昏迷患者促醒作用的效果[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2013，14（12）：12-13.

[7]李征，朱金華，黃金格，等.自擬通竅化瘀醒神組方結(jié)合高壓氧治療重度顱腦損傷臨床體會(huì)[J].臨床合理用藥雜志，2014，7（5）：112.

[8]黃國(guó)兵，李伯和，曹盛生.多學(xué)科聯(lián)合在重型顱腦損傷合并多發(fā)傷救治中的作用[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（28）：50-51.

[9]金奕，崔君霞，靳崢.一例重型顱腦損傷昏迷患者高頸段脊髓電刺激術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（15）：1439-1440.

[10]白田雨，王金玲，邊錢(qián)錢(qián)，等.大接經(jīng)療法對(duì)重度顱腦損傷促醒的臨床觀察[J].國(guó)際中醫(yī)中藥雜志，2013，35（5）：438-439.

[11]吳麗萍，朱建英，鄭均.28 例重型顱腦損傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥的護(hù)理[J].浙江創(chuàng)傷外科，2012，17（3）：428.

[12]陳海燕.早期康復(fù)護(hù)理對(duì)顱腦損傷繼發(fā)腦損害患者功能恢復(fù)的效果研究[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（10）：742-744.

[13]俞夢(mèng)瑾，劉錦，周育瑾，等.針刺與康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療重型顱腦損傷意識(shí)障礙的交互作用研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（12）：1471-1473.

[14]高國(guó)一，包映暉，梁玉敏，等.右正中神經(jīng)電刺激早期干預(yù)對(duì)顱腦損傷昏迷患者的臨床療效觀察[J].中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（3）：200-204.

[15]李連娣，朱文平，吳紅燕，等.早期聲音刺激對(duì)重型顱腦損傷昏迷病人促醒作用的研究[J].全科護(hù)理，2012，10（18）：1637-1638.

[16]謝愛(ài)明.刺激性護(hù)理干預(yù)對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)后及生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（24）：53-54.