潘仁高

腦內(nèi)鏡聯(lián)合腦造通器在高血壓腦出血手術(shù)中的價值分析

潘仁高

目的探討腦內(nèi)鏡聯(lián)合腦造通器在高血壓腦出血手術(shù)中的價值。方法高血壓腦出血患者136例, 隨機分成腦內(nèi)鏡組、顯微鏡組, 各68例。腦內(nèi)鏡組用腦內(nèi)鏡聯(lián)合腦造通器治療；顯微鏡組用顯微鏡手術(shù)治療, 比較兩組手術(shù)時間、手術(shù)失血量、血腫清除率、預(yù)后、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果腦內(nèi)鏡組手術(shù)時間短于顯微鏡組, 手術(shù)失血量低于顯微鏡組, 血腫清除率高于顯微鏡組, 兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。腦內(nèi)鏡組預(yù)后良好率明顯高于顯微鏡組, 肺內(nèi)感染發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率低于顯微鏡組, 兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論高血壓腦出血手術(shù)中使用腦內(nèi)鏡聯(lián)合腦造通器可明顯縮短手術(shù)時間、降低手術(shù)失血量、提高血腫清除率、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、改善預(yù)后, 建議在臨床推廣應(yīng)用。

高血壓；腦出血；腦內(nèi)鏡；腦造通器

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血, 占急性腦血管病的20%～30%, 高血壓腦出血是臨床常見的一種急重癥,具有起病急驟、進展快、病情危重的特點, 其預(yù)后不良, 致殘率及病死率均較高的特點, 嚴重威脅患者的身體健康及生命安全[1]。臨床治療主要以手術(shù)為主, 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進步、CT等影像技術(shù)的發(fā)展和相關(guān)設(shè)備的普及, 高血壓腦出血患者的診斷及治療也有了顯著的進步, 通過外科手術(shù)干預(yù),配合合理的康復(fù)治療, 使高血壓腦出血的病死率及致殘率有明顯的降低[2,3]。作者對本院收治的136例高血壓腦出血患者治療時分別采用腦內(nèi)鏡聯(lián)合腦造通器、顯微鏡進行手術(shù),對比兩種方法的臨床效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年12月～2014年12月本院收治的高血壓腦出血患者136例, 入選患者均有高血壓病史, 經(jīng)CT檢查診斷, 自發(fā)病至入院手術(shù)時間均在24 h以內(nèi), 且有神經(jīng)缺損癥狀, 或難以忍受的頭痛, 意識改變等, 排除嚴重全身疾病、重要器官功能不全的患者。本次研究患者及家屬均知情同意, 并簽署知情同意書。男81例, 女55例, 年齡49～70歲,平均年齡(58.1±9.7)歲, 高血壓病史6～21年, 平均高血壓病史(10.3±3.8)年, 術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(GCS)9～13分56例,6～8分54例,3～5分26例；中腦葉出血27例, 基底節(jié)出血68例, 丘腦出血25例, 腦室出血16例；血腫量在20 ml以上, 平均出血量(30.1±5.2)ml。將患者隨機分成兩組, 腦內(nèi)鏡組、顯微鏡組, 各68例。兩組患者在性別、年齡、高血壓病史、術(shù)前GCS評分等一般資料方面比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 腦內(nèi)鏡組用腦內(nèi)鏡聯(lián)合腦造通器治療：氣管插管全身麻醉后仰臥位, 頭偏健側(cè)。根據(jù)CT體表定位, 于血腫最大層面為中心, 采用直切口, 長度5 cm。乳突牽開器牽開皮膚肌肉組織, 暴露顱骨, 電鉆鉆一孔后咬骨鉗擴大骨窗約為2.0 cm×2.0 cm, 硬膜放射狀剪開后, 牽向周邊, 暴露腦皮層, 腦穿刺針刺入皮層下, 突破感后回吸見有不凝血后, 確定進入血腫腔。球囊擴張器插入穿刺道, 緩慢多次反復(fù)由外向內(nèi)擴張, 每次球囊直徑控制在2 cm以內(nèi), 擴張間歇1 min,擴張結(jié)束后, 置入帶芯鞘管于血腫腔, 拔出內(nèi)芯, 外鞘管固定牢固后, 使用具備攝錄裝置的內(nèi)鏡系統(tǒng), 同時使用內(nèi)鏡、雙極電凝及吸引器等器械, 手術(shù)操作均在內(nèi)鏡下完成, 止血、吸出血塊, 如發(fā)現(xiàn)有血管活動出血, 給予雙極電凝血管止血。殘腔用速即紗覆蓋。血腫腔反復(fù)沖洗, 沖洗液清亮后縫合硬膜, 鎖孔蓋板固定, 縫合頭皮各層, 殘腔及硬膜外不放引流管, 術(shù)畢。

顯微鏡組用顯微鏡手術(shù)治療：氣管插管全身麻醉后患者仰臥位, 頭偏健側(cè), 根據(jù)CT體表定位, 于血腫最大層面為中心, 采用馬蹄形小切口, 長度12 cm。頭皮瓣翻開, 暴露顱骨,電鉆鉆一孔后, 銑刀骨瓣開顱, 骨窗約為3.0 cm×3.0 cm, 硬膜放射狀剪開后, 牽向周邊, 暴露腦皮層, 腦穿刺針刺入皮層下, 突破感后回吸見有不凝血后, 確定進入血腫腔。沿穿刺道電凝切開, 腦壓板向兩側(cè)牽開, 術(shù)野呈圓洞形張開, 逐層深入進入血腫腔, 調(diào)整顯微鏡角度, 調(diào)焦, 變焦, 在顯微鏡下清除血腫, 如發(fā)現(xiàn)有血管活動出血, 給予雙極電凝止血。術(shù)畢殘腔用速即紗覆蓋。血腫腔反復(fù)沖洗, 沖洗液清亮后關(guān)顱, 硬腦膜縫合, 硬膜外放負壓引流1枚, 骨瓣復(fù)位固定, 頭皮分層縫合, 術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)時間、手術(shù)失血量、血腫清除率。預(yù)后：根據(jù)格拉斯哥預(yù)后分級(GOS)標(biāo)準(zhǔn)將患者預(yù)后分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級5個等級, 其中死亡為Ⅰ級；植物生存為Ⅱ級；重殘, 神志清醒, 不能獨立生活,需家人照顧為Ⅲ級；中殘, 可以獨立生活為Ⅳ級；良好, 可以正常生活、工作和學(xué)習(xí)為Ⅴ級；其中預(yù)后不良包括Ⅰ～Ⅲ級, 預(yù)后良好包括Ⅳ～Ⅴ級[4]。并發(fā)癥發(fā)生情況：肺內(nèi)感染、消化道出血、再出血率等及并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、手術(shù)失血量、血腫清除率比較 腦內(nèi)鏡組手術(shù)時間短于顯微鏡組, 手術(shù)失血量低于顯微鏡組, 血腫清除率高于顯微鏡組, 兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組預(yù)后比較 腦內(nèi)鏡組預(yù)后良好率為72.06%, 顯微鏡組為54.41%, 腦內(nèi)鏡組預(yù)后良好率明顯高于顯微鏡組, 兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 腦內(nèi)鏡組肺內(nèi)感染發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率低于顯微鏡組, 兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；腦內(nèi)鏡組消化道出血、再出血率與顯微鏡組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表1 兩組手術(shù)時間、手術(shù)失血量、血腫清除率比較 (±s)

表1 兩組手術(shù)時間、手術(shù)失血量、血腫清除率比較 (±s)

注：兩組比較, P＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 手術(shù)失血量(ml) 血腫清除率(%)腦內(nèi)鏡組 68 70.5±11.8 34.9±6.2 94.6±5.9顯微鏡組 68 83.2±12.9 95.6±14.7 87.4±5.6 t5.09 9.72 6.31 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組預(yù)后比較[n(%), %]

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

高血壓腦出血是臨床常見的一種疾病, 是腦血管疾病中最嚴重的一種,50～60歲的中老年人為好發(fā)人群。由于高血壓腦出血有較高的發(fā)病率及病死率對人們的健康造成嚴重的威脅, 有研究發(fā)現(xiàn), 高血壓腦出血患者在腦卒中患者中占10%～20%, 隨著我國人口老齡化進程的加快和高血壓患者數(shù)量的增多, 高血壓腦出血的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢[5]。雖然隨著醫(yī)學(xué)治療工作的不斷完善, 高血壓腦出血的控制效果也有了明顯的進步, 但高血壓腦出血血腫會嚴重影響患者的身體健康, 可造成患者癱瘓或血腫周圍神經(jīng)功能壞死, 血腫快速升高, 導(dǎo)致血壓突然上升, 激發(fā)顱內(nèi)血壓壓迫周圍腦組織,對患者的生命安全造成嚴重的威脅[6]。臨床主要以內(nèi)科治療和手術(shù)的方法治療高血壓腦出血, 傳統(tǒng)的內(nèi)科治療模式并不能收到理想的整體效果, 但隨著外科治療技術(shù)的不斷發(fā)展,外科手術(shù)治療高血壓腦出血成為救治患者的主要方式, 手術(shù)治療能夠使血腫有效清除, 減少壓迫, 改善血液循環(huán)及水腫、缺氧等情況, 使顱內(nèi)壓降低, 有利于提升患者的生存質(zhì)量,降低死亡率[7-9]。

本次研究中68例高血壓腦出血患者手術(shù)中使用腦內(nèi)鏡聯(lián)合腦造通器治療, 內(nèi)鏡的本質(zhì)是以最小的手術(shù)創(chuàng)傷與危險, 獲得與傳統(tǒng)開放手術(shù)等同或更好的治療效果, 在腹部外科、胸外科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科得到了空前的發(fā)展[10]。內(nèi)鏡與顯微鏡最明顯的區(qū)別是鏡頭；因為內(nèi)鏡前端要伸入腦組織內(nèi)部,如果操作不當(dāng)容易引起腦組織的損傷, 作者通過對這些臨床現(xiàn)象的觀察和總結(jié), 認為采用球囊擴張的方法創(chuàng)建手術(shù)通道可使內(nèi)鏡安全進入腦組織, 并不喪失其靈活性, 能夠與其他必備手術(shù)器械如雙極電凝, 吸引器等共同操作, 互不干擾。內(nèi)鏡聯(lián)合腦造通器手術(shù)的特色包括：①更好地分辨正常和病理的解剖, 分辨關(guān)鍵的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu), 鏡下能夠安全止血。②辨別在重要結(jié)構(gòu)之后或相連的神經(jīng)組織, 神經(jīng)血腫界面通過更直接的角度觀察, 優(yōu)于顯微鏡。③更小的腦牽拉及穩(wěn)妥的牽開后腦保護。④血腫清除率提高。⑤滿足教學(xué)需要。⑥配合固定臂, 能夠完成單人雙手操作。本次研究結(jié)果表明, 腦內(nèi)鏡組手術(shù)時間短于顯微鏡組, 手術(shù)失血量低于顯微鏡組, 血腫清除率、預(yù)后良好率明顯高于顯微鏡組, 并發(fā)癥總發(fā)生率低于顯微鏡組, 兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 結(jié)果提示腦內(nèi)鏡聯(lián)合腦造通器用于高血壓腦出血手術(shù)中的效果明顯優(yōu)于顯微鏡。

綜上所述, 高血壓腦出血手術(shù)中使用腦內(nèi)鏡聯(lián)合腦造通器可明顯縮短手術(shù)時間、降低手術(shù)失血量、提高血腫清除率、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、改善預(yù)后, 有利于患者生活質(zhì)量的提高。使許多患者重返工作崗位, 有利于家庭和社會穩(wěn)定, 減少了個人和社會經(jīng)濟負擔(dān), 建議在臨床推廣應(yīng)用。

[1]焦慶貴, 胡國宏.兩種術(shù)式治療高血壓性腦出血的臨床效果比較分析.醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(15):2873-2875.

[2]朱文武, 劉強, 晏怡.顯微鏡手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床研究.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2014,11(14):1990-1991.

[3]王陽.不同手術(shù)時機治療高血壓腦出血的效果.中國醫(yī)藥指南,2014,12(12):154-155.

[4]黃銳. 顯微鏡下硬通道微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床應(yīng)用研究.吉林大學(xué),2013.

[5]溫茂清, 李建飛.微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血臨床療效分析.基層醫(yī)學(xué)論壇,2014,18(22):3008-3009.

[6]張建勇, 王燕霖.微創(chuàng)治療高血壓性腦出血的臨床效果觀察.中國醫(yī)藥指南,2014,12(25):195-196.

[7]陳勇, 覃川, 楊秀江, 等. 中少量高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療的療效分析. 重慶醫(yī)學(xué),2011(14):1419-1421.

[8]張曉峰.微創(chuàng)治療高血壓腦出血臨床觀察.中國實用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(12):89.

[9]江敏.高血壓腦出血患者內(nèi)科保守治療與立體定向手術(shù)預(yù)后比較. 中國實用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(7):113-114.

[10]黃毅, 黃純真, 趙霞.高血壓腦出血內(nèi)鏡手術(shù)治療進展.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2014,13(5):472-474.

Analysis of value of cerebral endoscopy combined with brain access device in hypertensive cerebral hemorrhage surgery

PAN Ren-gao. Department of Neurosurgery, Guangdong Dongguan City Dongkeng People’s Hospital, Dongguan523451, China

ObjectiveTo investigate value of cerebral endoscopy combined with brain access device in hypertensive cerebral hemorrhage surgery.MethodsA total of136 hypertensive cerebral hemorrhage patients were randomly divided into cerebral endoscopy group and microscope group, and each group contained68 cases. The cerebral endoscopy group received cerebral endoscopy combined with brain access device for treatment, and the microscope group received microscopic surgery. Operation time, operation bleeding volume, hematoma clearance rate, prognosis, and complications were compared between the two groups.ResultsThe cerebral endoscopy group had shorter operation time, lower operation bleeding volume, and higher hematoma clearance rate than the microscope group, and the differences between the two groups had statistical significance (P＜0.05). The cerebral endoscopy group had higher good rate of prognosis, lower incidences of intrapulmonary infection and complications than the microscope group, and the differences between the two groups had statistical significance (P＜0.05).ConclusionCombination of cerebral endoscopy and brain access device in hypertensive cerebral hemorrhage surgery can obviously shorten operation time, reduce operation bleeding volume and incidence of complications, increase hematoma clearance rate, and improve prognosis. This method is recommended in clinical promotion and application.

Hypertension; Cerebral hemorrhage; Cerebral endoscopy; Brain access device

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.002

2015-03-20]

東莞市科技局科研課題(項目編號：201410515000655)

523451 廣東省東莞市東坑人民醫(yī)院神經(jīng)外科