黃榮海 劉小芹

藥學(xué)干預(yù)對(duì)臨床不合理用藥醫(yī)囑的效果分析

黃榮海 劉小芹

目的了解藥師對(duì)臨床不合理用藥醫(yī)囑實(shí)施藥學(xué)干預(yù)的效果, 旨在促進(jìn)臨床合理用藥。方法回顧性抽取本院2013年7～12月病歷300份作為非干預(yù)組, 制定一系列干預(yù)措施后, 選取2014年1～6月病歷300份作為干預(yù)組, 對(duì)兩組患者臨床不合理用藥醫(yī)囑的情況進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果與干預(yù)前相比, 不合理用藥醫(yī)囑比例從1.43％降至0.72％, 干預(yù)前、后相比, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論藥師對(duì)臨床用藥實(shí)施藥學(xué)干預(yù)能夠提高合理用藥水平。

藥學(xué)干預(yù)；藥師；臨床不合理用藥醫(yī)囑

臨床治療過(guò)程中, 醫(yī)囑的合理性直接關(guān)系到患者用藥后療效與安全。據(jù)資料[1］顯示, 不合理用藥使全球約1/3的患者死亡, 我國(guó)每年死于藥品不良反應(yīng)的患者近20萬(wàn), 其中不合理用藥占總病例數(shù)的5％～17％。目前, 我國(guó)不合理用藥情況特別嚴(yán)重, 本文總結(jié)分析本院藥學(xué)干預(yù)對(duì)臨床不合理用藥醫(yī)囑的效果, 以便為同行提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取本院2013年7～12月歸檔病歷300份作為非干預(yù)組, 制定一系列干預(yù)措施后, 選取2014年1～6月住院病歷300份作為干預(yù)組。非干預(yù)組300例中, 男152例, 女148例, 年齡20～76歲, 平均年齡48歲, 病歷包括呼吸內(nèi)科42份、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)20份、消化內(nèi)科52份、心內(nèi)科52份、骨科42份、普外科42份、泌尿外科43份、其他7份；干預(yù)組300例中, 男151例, 女149例, 年齡24～72歲, 平均年齡47歲, 病歷包括呼吸內(nèi)科44份、ICU18份、消化內(nèi)科53份、心內(nèi)科51份、骨科44份、普外科40份、泌尿外科42份、其他8份；兩組在性別、年齡、疾病種類等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 藥師每周實(shí)時(shí)隨機(jī)抽查科室病歷, 統(tǒng)計(jì)藥物的使用情況, 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通, 每月對(duì)檢查情況進(jìn)行匯總, 并以通報(bào)形式反饋給臨床各科室；通過(guò)會(huì)診、定期查房、病例參與討論, 協(xié)助醫(yī)師調(diào)整用藥品種, 規(guī)范用藥劑量、時(shí)間等, 規(guī)范用藥情況；藥師定期在院內(nèi)開展知識(shí)講座, 加強(qiáng)臨床科室醫(yī)生合理用藥技能。

1.2.2 合理性標(biāo)準(zhǔn) 藥師依據(jù)文獻(xiàn)和藥品說(shuō)明書, 參照藥物合理使用的有關(guān)資料, 初步整理出臨床不合理用藥的項(xiàng)目,經(jīng)同各臨床科室資深醫(yī)師進(jìn)行討論研究, 一致認(rèn)為屬不合理用藥項(xiàng)目, 納入統(tǒng)計(jì)范圍。對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行分類, 分為用法用量不合理、抗菌藥物使用不規(guī)范、適應(yīng)證不適宜、無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥、溶媒選擇不合理、聯(lián)合用藥不適宜等6類, 最后經(jīng)藥劑科與醫(yī)務(wù)科共同審定。

1.2.3 設(shè)計(jì)與填寫調(diào)查表 設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)表, 根據(jù)合理性標(biāo)準(zhǔn),查閱并記錄抽取病歷患者的相關(guān)內(nèi)容：患者病歷號(hào)、性別、年齡、入院和出院日期、疾病診斷；手術(shù)名稱、日期、起止日期；藥物的選擇、用法用量、起止日期；用藥合理性評(píng)價(jià),逐項(xiàng)填寫并復(fù)核每份病歷的調(diào)查內(nèi)容, 再將全部調(diào)查內(nèi)容錄入計(jì)算機(jī)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

藥師對(duì)臨床不合理用藥醫(yī)囑未進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)時(shí),2013年不合理用藥醫(yī)囑159條, 占抽查用藥醫(yī)囑總條目數(shù)(11100)的1.43％。當(dāng)藥師對(duì)臨床不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)后,2014年不合理用藥醫(yī)囑80條, 占抽查用藥醫(yī)囑總條目數(shù)(11 080)的0.72％, 不合理用藥情況明顯下降, 不合理用藥現(xiàn)象得到顯著改善。藥師藥學(xué)干預(yù)前、后相比, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 藥師對(duì)不合理用藥醫(yī)囑藥學(xué)干預(yù)前、后情況比較(n, 條)

3 討論

3.1 各類不合理用藥典型醫(yī)囑分析

3.1.1 用法、用量不合理 用法用量不合理用藥醫(yī)囑表現(xiàn)為給藥頻率、給藥途徑、藥物劑型和劑量幾方面, 其中存在問(wèn)題較多的是給藥頻率和劑量。典型案例, 某患者, 入院診斷：急性闌尾炎伴腹膜炎。藥物治療醫(yī)囑中抗感染選用注射用頭孢他啶3 g, q.d., 靜脈滴注, 療程5 d。頭孢他啶為時(shí)間依賴型抗菌藥物, 藥物的血藥濃度高于最低抑菌濃度(MIC)持續(xù)時(shí)間應(yīng)大于給藥期間的40％～50％時(shí)療效才明顯, 故一般需把1 d的總劑量間隔6～8 h給予, 口服每日用藥總量應(yīng)分成3～4次給藥或靜脈滴注每日用藥總量應(yīng)至少分成2次給藥,才能達(dá)到有效的殺菌目的。

3.1.2 抗菌藥物使用不規(guī)范 抗菌藥物使用不規(guī)范用藥醫(yī)囑表現(xiàn)為圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、藥物遴選不當(dāng)、聯(lián)合用藥無(wú)指征、給藥劑量及給藥間隔不正確等。典型案例, 某患者,70歲, 入院診斷：右腹股溝嵌頓性斜疝。行疝松解復(fù)位補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù), 藥物治療醫(yī)囑中有術(shù)后給予注射用阿莫西林舒巴坦鈉3 g, b.i.d., 靜脈滴注, 療程9 d。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》相關(guān)規(guī)定, 該患者手術(shù)屬于Ⅰ類清潔手術(shù),原則上無(wú)需使用抗菌藥物, 但考慮患者年齡70歲, 屬高齡患者, 可以選用抗菌藥物以減少術(shù)后感染等并發(fā)癥。該患者手術(shù)術(shù)前未用抗菌藥物, 術(shù)后使用量大且用藥時(shí)間長(zhǎng), 會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加, 甚至引發(fā)二重感染。

3.1.3 適應(yīng)證不適宜 藥物的適應(yīng)證, 是指該藥適用于治療的疾病或改善的癥狀, 中成藥的說(shuō)明書中用“功能主治”表示。適應(yīng)證不適宜用藥醫(yī)囑主要表現(xiàn)為質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的濫用。典型案例, 某患者, 臨床診斷：肺部感染, 高血壓3級(jí)。藥物治療醫(yī)囑中有注射用奧美拉唑40 mg, q.d., 靜脈滴注,療程5 d。入院常規(guī)給予PPI的患者通常并不滿足預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素, 不建議預(yù)防使用PPI, 且能口服的不使用注射用PPI?；颊咴\斷肺部感染、高血壓3級(jí)不符合預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危人群[2］。

3.1.4 溶媒使用不合理醫(yī)囑 溶媒使用不合理醫(yī)囑表現(xiàn)為溶媒種類選擇不當(dāng)和溶媒劑量不當(dāng)。典型案例, 某患者, 入院診斷：冠心病、腦動(dòng)脈硬化。藥物治療醫(yī)囑中有舒血寧注射液20 ml于0.9％氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注, 療程4 d。舒血寧注射液pH值為4.0～6.5, 偏酸性, 與0.9％氯化鈉注射液配伍有鹽析作用, 易產(chǎn)生大量不溶性微粒[3］。藥物配制成溶液后, 常受所用溶媒的影響, 在一定的時(shí)間內(nèi), 容易發(fā)生理化性質(zhì)的改變, 造成溶液的不穩(wěn)定, 從而影響輸液的質(zhì)量,嚴(yán)重者甚至發(fā)生顏色的改變或沉淀等問(wèn)題, 使藥物不能發(fā)揮其療效, 甚至增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.1.5 聯(lián)合用藥不適宜 聯(lián)合用藥不適宜是指未根據(jù)疾病的診療指南或用藥指導(dǎo)原則聯(lián)合使用藥物, 或藥理作用相同或相似的不同品種聯(lián)合應(yīng)用, 包括產(chǎn)生拮抗作用的藥物聯(lián)合使用、聯(lián)用后加重藥品不良反應(yīng)、聯(lián)用后減弱藥物治療作用、不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合用藥等幾種情況。典型案例, 某患者, 入院診斷：膽結(jié)石伴膽囊炎、膽管結(jié)石、膽總管擴(kuò)張。藥物治療醫(yī)囑中有西米替丁注射液0.6 g, q.d., 靜脈滴注, 療程3 d；注射用硫酸替米星0.15 g, b.i.d., 靜脈滴注, 療程3 d；注射用頭孢曲松鈉2 g, 靜脈滴注, 療程3 d。西米替丁有與氨基糖苷類相似的肌神經(jīng)阻斷作用, 因此與氨基糖苷類抗生素合用時(shí)可能導(dǎo)致呼吸抑制或呼吸停止[4］, 且氨基糖苷類與頭孢菌素聯(lián)合應(yīng)用可導(dǎo)致腎毒性增加。

3.1.6 無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥 超藥品說(shuō)明書用藥是指臨床實(shí)際使用藥品的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在具有法律效力的說(shuō)明書之內(nèi)的用法, 包括年齡、給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證、用藥方法或給藥途徑等與藥品說(shuō)明書中的用法不同的情況, 又稱超范圍用藥、藥品未注冊(cè)用藥或藥品說(shuō)明書之外的用法。無(wú)正當(dāng)理由包括無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道、個(gè)案報(bào)道、非權(quán)威著作或循證報(bào)道。典型案例, 某患者,86歲, 臨床診斷：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎、高血壓。藥物治療醫(yī)囑中有注射用頭孢他啶3 g, b.i.d., 靜脈滴注, 療程5 d?；颊邽?6歲高齡, 使用注射用頭孢他啶為6 g/d。說(shuō)明書指出：65歲以上老年患者劑量可減至正常劑量的1/2～2/3, 一日最高劑量不超過(guò)3 g。本品主要經(jīng)腎臟排泄, 本患者為86歲高齡, 超日總劑量1倍,將對(duì)患者的腎造成損傷。

3.2 不合理用藥醫(yī)囑原因分析 臨床用藥中, 臨床醫(yī)生作為臨床用藥的主要負(fù)責(zé)人, 對(duì)臨床是否科學(xué)、合理用藥起著非常重要的作用。臨床醫(yī)生不合理用藥的情況有如下幾種表現(xiàn)：形成了固定的用藥習(xí)慣, 過(guò)度使用抗生素；沒有針對(duì)患者個(gè)人的實(shí)際情況, 進(jìn)行科學(xué)用藥；缺乏新的醫(yī)學(xué)知識(shí), 不能正確診斷患者病癥, 進(jìn)行對(duì)癥下藥；用藥的劑量過(guò)多或不足, 沒有注意到藥物之間的相互作用, 忽視某些特殊藥物的禁忌證；受醫(yī)藥廠商促銷的影響。

3.3 提高臨床合理用藥的干預(yù)方法 藥學(xué)干預(yù)是在完成傳統(tǒng)的處方調(diào)劑、藥品檢驗(yàn)、藥品供應(yīng)的情況下, 一種更高層次的臨床實(shí)踐, 涵蓋患者用藥相關(guān)的全部需求。包括選藥、用藥、療效跟蹤、用藥方案與劑量調(diào)整、不良反應(yīng)規(guī)避等。不合理用藥的現(xiàn)象主要發(fā)生在臨床藥物治療過(guò)程中, 雖然不合理用藥難以避免, 但是可以通過(guò)藥學(xué)干預(yù)降低發(fā)生率?？梢詮囊韵聨追矫嫣岣吲R床合理用藥的干預(yù)方法：藥師要不斷深入臨床學(xué)習(xí)相關(guān)的藥物治療經(jīng)驗(yàn), 了解各類疾病的藥物治療特點(diǎn)；醫(yī)院層面可以制定獎(jiǎng)懲制度, 與績(jī)效掛鉤, 以促進(jìn)合理用藥；藥師要加強(qiáng)與臨床科室醫(yī)生的藥學(xué)交流, 對(duì)于臨床醫(yī)生在臨床治療過(guò)程出現(xiàn)的不合理用藥問(wèn)題, 給出用藥建議時(shí), 及時(shí)與臨床醫(yī)生交流, 聽取醫(yī)生的意見。

綜上所述, 藥師對(duì)臨床用藥進(jìn)行藥學(xué)干預(yù), 可以有效降低臨床不合理用藥的發(fā)生率, 為臨床科學(xué)、合理用藥提供依據(jù), 從而減少臨床不合理用藥情況發(fā)生, 提高醫(yī)療質(zhì)量。臨床合理用藥日趨改善的同時(shí)減少醫(yī)療資源的浪費(fèi), 體現(xiàn)了藥學(xué)干預(yù)措施的可行性。

[1]肖慶, 袁進(jìn), 龔麗嫻, 等.綜合干預(yù)提高醫(yī)院住院醫(yī)囑合理用藥水平.華南國(guó)防醫(yī)藥雜志,2010,24(2):154.

[2]中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì).應(yīng)激性潰瘍防治建議.中華醫(yī)學(xué)雜志,2002,82(14):1000-1001.

[3]中華人民共和國(guó)藥典委員會(huì).中國(guó)藥典(一部).北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2010:707-708.

[4]中華人民共和國(guó)藥典委員會(huì). 臨床用藥須知：化學(xué)藥和生物制品卷.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2010:358.

Effect analysis of pharmaceutical intervention in clinical irrational medication order

HUANG Rong-hai, LIU Xiao-qin. Zhongshan City Nanlang Hospital, Zhongshan528451, China

ObjectiveTo understand the effect by pharmacist of pharmaceutical intervention in clinical irrational medication order, in order to promote clinical rational drug use.MethodsNon-intervention group contained300 medical records from July to December2013 by retrospective selection. After formulating a series of intervention measures, a total of300 medical records from January to June2014 were selected as the intervention group. The situation of clinical irrational medication orders in the two groups were compared and analyzed.ResultsCompared with that before intervention, the proportion of irrational medication order decreased from1.43％ to 0.72％ after the intervention. The difference had statistical significance (P<0.05).ConclusionThe application of pharmaceutical intervention by pharmacist can improve the level of rational drug use.

Pharmaceutical intervention; Pharmacist; Clinical irrational medication order

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.02.005

2014-10-20］

528451 中山市南朗醫(yī)院

黃榮海