孫 博 祖 強(qiáng) 盧錦山 劉圣圳 張 旭 董 雋

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科，北京 100853)

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臨床論著·

自制單孔多通道平臺(tái)后腹腔鏡技術(shù)在腎臟手術(shù)中的應(yīng)用

孫 博 祖 強(qiáng) 盧錦山 劉圣圳 張 旭 董 雋*

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科，北京 100853)

目的 探討自制單孔多通道平臺(tái)后腹腔鏡技術(shù)在腎臟手術(shù)中應(yīng)用的安全性和可行性。 方法 2011年5月～2014年4月，采用自制單孔多通道平臺(tái)，利用常規(guī)腹腔鏡器械完成87例后腹腔鏡腎臟手術(shù)，包括14例親屬活體供腎切取術(shù)，10例腎部分切除術(shù)，63例腎癌根治術(shù)。 結(jié)果 14例親屬活體供腎切取術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、熱缺血時(shí)間分別為(146.6±30.6)min (110～207 min)，(66.7±90.6)ml(20～350 ml)，(2.6±0.8)min(1.9～4 min)；10例腎部分切除術(shù)和63例腎癌根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別為(126.5±5.7)min(118～130 min)和(131.7±13.9)min(120～150 min)，(30.0±20.4)ml(15～60 ml)和(36.9±9.7)ml(30～50 ml)。無中轉(zhuǎn)行常規(guī)腹腔鏡和開放手術(shù)，無輸血，僅腎癌根治術(shù)組發(fā)生2例并發(fā)癥(心房纖顫、切口愈合延遲)。 結(jié)論 采用自制單孔多通道平臺(tái)的后腹腔鏡腎臟手術(shù)技術(shù)可行，術(shù)式安全可靠，無須使用專用的特殊腹腔鏡器械，降低了學(xué)習(xí)難度。

單孔腹腔鏡手術(shù)； 自制手術(shù)設(shè)備； 腹膜后腔； 泌尿外科

單孔腹腔鏡技術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)通過單一小切口完成，創(chuàng)傷小，美容效果好，然而專用多通道平臺(tái)、器械高昂的成本和較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線成為推廣LESS的最大障礙[1]。近年來，國(guó)內(nèi)外一些中心采用自制多通道平臺(tái)單孔腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行了許多有益的嘗試[2]。2011年5月～2014年4月，我們采用自制單孔多通道平臺(tái)，使用常規(guī)腹腔鏡操作器械完成87例后腹腔鏡腎臟手術(shù)，包括14例親屬活體供腎切取手術(shù)，10例腎部分切除術(shù)，63例腎癌根治術(shù)，獲得較好的效果，并取得初步經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組87例，男56例，女31例。年齡30～78歲，平均51歲。體重指數(shù)17.6～33.3，平均24.9。14例親屬活體供腎者均自愿捐腎并經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核并簽字，CTU+腎動(dòng)脈CTA示供腎動(dòng)脈1支12例，雙支2例，術(shù)前凝血功能檢查均正常，均無高血壓、糖尿病、結(jié)核、惡性腫瘤病史，肝炎、梅毒、人免疫缺陷病毒等病毒學(xué)檢查陰性。73例腎腫瘤，其中腹痛6例、腰部不適3例、血尿2例、無癥狀體檢B超發(fā)現(xiàn)62例，術(shù)前B超、CT等影像學(xué)檢查提示腎癌，左側(cè)43例，右側(cè)30例，腫瘤直徑2.7～10.1 cm，平均4.9 cm，術(shù)前分期T1a14例，T1b49例，T2a9例，T2b1例，均為N0M0，均未活檢。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：無腹部及腰部手術(shù)史，有腹腔鏡手術(shù)指征，患者在單孔腹腔鏡手術(shù)、后腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡手術(shù)以及開放手術(shù)中自愿選擇采用自制單孔多通道平臺(tái)后腹腔鏡手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

自制單孔多通道平臺(tái)由2個(gè)導(dǎo)絲鞘制成的直徑9 cm圓環(huán)(圖1)和8號(hào)無粉外科手套組成。剪除手套中指末端，放入10 mm trocar用絲線固定，手套的拇指和小指分別放置12 mm和5 mm trocar。

全麻，健側(cè)臥位。在腋后線12肋下向前做2 cm切口，示指擴(kuò)張后腹腔后，放入氣囊擴(kuò)張。置入單孔多通道平臺(tái)(圖2～4)，充入CO2氣體，放入腹腔鏡和超聲刀等器械(圖5)?；铙w供腎切取術(shù)均選取左腎，將切口向前下延長(zhǎng)至6～7 cm，切口長(zhǎng)度以術(shù)者全手剛好能通過切口進(jìn)入后腹腔為宜，以確保供腎取出時(shí)不受損傷。腫瘤位于腎臟邊緣的T1aN0M0的患者選擇腎部分切除術(shù)，將切口延長(zhǎng)至4～5 cm即可；其余選擇腎癌根治術(shù)，將切口延長(zhǎng)至5～6 cm，以保證標(biāo)本完整取出。拉開切口，盡量清除腹膜外脂肪組織。采用常規(guī)腹腔鏡操作器械，手術(shù)方法遵循常規(guī)后腹腔鏡手術(shù)原則[3～5]。

圖1 自制單孔多通道的內(nèi)外環(huán) 圖2～5 組裝自制單孔多通道

2 結(jié)果

87例使用自制單孔多通道平臺(tái)行后腹腔鏡腎臟手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡和開放手術(shù)，無術(shù)中、術(shù)后輸血。手術(shù)結(jié)果見表1。術(shù)后分期同術(shù)前。腎腫瘤病理類型：腎部分切除術(shù)10例均為透明細(xì)胞癌；腎癌根治術(shù)組，透明細(xì)胞癌61例，乳頭狀腎細(xì)胞癌1例，嫌色細(xì)胞癌1例。術(shù)后2～3天下床活動(dòng)并拔出腎周引流管，術(shù)后5～6天出院。腎癌根治術(shù)組出現(xiàn)2例術(shù)后并發(fā)癥(心房纖顫、切口愈合延遲各1例，均治愈)，余無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3～10個(gè)月，平均6個(gè)月，復(fù)查CT或超聲等影像學(xué)檢查，腫瘤均無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，14例親屬活體供腎者均未發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥及供腎相關(guān)并發(fā)癥。腰部切口愈合良好，瘢痕不明顯。

表1 手術(shù)結(jié)果

3 討論

自1991年Clayman等[6]完成首例腹腔鏡腎切除術(shù)至今，世界范圍內(nèi)的多個(gè)醫(yī)學(xué)中心已經(jīng)把腹腔鏡腎臟手術(shù)作為一種安全、有效的術(shù)式替代了開放手術(shù)[7，8]。2007年Raman等[9]首次報(bào)道3例經(jīng)臍單孔根治性腎切除術(shù)，率先開展了泌尿外科單孔腹腔鏡手術(shù)。2008年LESS技術(shù)在腎臟手術(shù)上得到進(jìn)一步應(yīng)用，Gill等[10]報(bào)道經(jīng)臍單孔活體供腎切取術(shù)，Desai等完成經(jīng)臍單孔腎盂成形術(shù)和腎部分切除術(shù)。隨后單孔腹腔鏡腎臟手術(shù)的報(bào)道不斷刊出，但上述LESS手術(shù)均為經(jīng)腹腔途徑，而且都采用了專用的多通道平臺(tái)，包括R-port、Anchorports、GelPoint等，這些單孔多通道操作平臺(tái)費(fèi)用較高，一般在5000～8000元，且需要特殊操作器械配合手術(shù)，一定程度上限制單孔技術(shù)在國(guó)內(nèi)的普及推廣。

采用專用多通道平臺(tái)的單孔腹腔鏡手術(shù)，由于手術(shù)野顯露受限，且需要采用特殊的腹腔鏡器械配合，對(duì)術(shù)者的技術(shù)熟練程度要求較高。而無論是5 mm的腹腔鏡設(shè)備、可彎曲的操作器械，還是一次性使用的專用多通道平臺(tái)，均會(huì)增加醫(yī)療成本。我中心自制的單孔多通道平臺(tái)，制作簡(jiǎn)單，取材便利，成本低廉，經(jīng)高溫滅菌后可反復(fù)使用，相比昂貴的專用平臺(tái)，可以明顯降低醫(yī)療成本；且采用常規(guī)的腹腔鏡器械，對(duì)于常規(guī)腹腔鏡技術(shù)嫻熟的術(shù)者來說，較容易完成學(xué)習(xí)曲線；在減少切口數(shù)目的同時(shí)，保留了后腹腔鏡處理腎蒂方便、對(duì)腹腔干擾小的優(yōu)點(diǎn)，達(dá)到減少手術(shù)創(chuàng)傷和瘢痕數(shù)量的效果；自制的單孔多通道平臺(tái)安裝拆卸便利，并充分利用手術(shù)切口，無需延長(zhǎng)切口即可直接完整取出標(biāo)本，尤其適用于腎臟手術(shù)，對(duì)供腎切取術(shù)而言更是大大縮短了熱缺血時(shí)間。

結(jié)合本中心經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為開展自制單孔多通道平臺(tái)后腹腔鏡手術(shù)要注意以下幾點(diǎn)：手術(shù)醫(yī)師要有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；熟悉后腹腔解剖結(jié)構(gòu)；熟悉常規(guī)后腹腔鏡手術(shù)；開展初期應(yīng)選擇體型偏瘦的患者，由操作相對(duì)簡(jiǎn)單的腎囊腫去頂術(shù)、腎切除術(shù)開始，逐漸開展至較復(fù)雜的病例。具體操作方法注意以下幾點(diǎn)：氣囊擴(kuò)張要充分，以提供充足的手術(shù)空間；腰部切口長(zhǎng)度根據(jù)術(shù)式?jīng)Q定，供腎切取術(shù)切口略長(zhǎng)，應(yīng)以術(shù)者的手掌橫徑為參照，以保證供腎取出時(shí)不受擠壓、損傷，腎癌根治術(shù)一般采用標(biāo)本袋取出標(biāo)本，切口5～6 cm即可，腎部分切除術(shù)的標(biāo)本最小，切口延長(zhǎng)至4～5 cm即可；在鏡下手術(shù)操作開始前，盡量利用開放切口取出腹膜外脂肪，以進(jìn)一步增加手術(shù)空間并清晰顯露腹膜、腰大肌、側(cè)錐筋膜等解剖標(biāo)志；操作過程中應(yīng)保持腹膜完整，使后腹腔有足夠的操作空間；trocar應(yīng)盡量保持在后腹腔外，以減少器械和鏡頭間的干擾。就腎部分切除術(shù)而言，最重要的是盡可能縮短熱缺血時(shí)間，常溫下要<30 min[11]。Gill等[12]利用冰屑降溫技術(shù)完成腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)提示：腎中心溫度降至20 ℃以下有益于保留腎單位功能，但是會(huì)增加操作步驟、縮小操作空間、增加手術(shù)難度，采用自制單孔多通道平臺(tái)可以解決這些問題，自制平臺(tái)可以迅速移除和安置，放置和移除冰水混合物簡(jiǎn)單易行，不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和難度，可以在腹腔鏡下實(shí)現(xiàn)類似開放手術(shù)腎低溫缺血技術(shù)，在一定程度上增加了腎耐受缺血的時(shí)間。最后，一個(gè)良好的團(tuán)隊(duì)是保證手術(shù)順利開展的前提，應(yīng)使團(tuán)隊(duì)的成員固定，以培養(yǎng)術(shù)者和助手的默契。

自制單孔多通道平臺(tái)后腹腔鏡腎臟手術(shù)在技術(shù)上是可行的，安全可靠，費(fèi)用低，無須使用專用的特殊腹腔鏡器械，一定程度上降低了單孔腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)難度。

1 孫穎浩.單孔腹腔鏡在泌尿外科的發(fā)展現(xiàn)狀及展望.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010,10(1):23-24．

2 張樹棟，馬潞林，肖春雷，等.經(jīng)臍單孔上尿路腹腔鏡技術(shù)：?jiǎn)沃行慕?jīng)驗(yàn)總結(jié).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013,13(4):318-321．

3 Dong J,Zu Q,Shi L,et al.Retroperitoneal laparoendoscopic single-site radical nephrectomy using a low-cost, self-made device: initial experience with 29 cases. Surg Innov,2013,20(4):403-410.

4 祖 強(qiáng)，孫圣坤，蔡 偉，等.自制單孔設(shè)備經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡活體供腎切取11例體會(huì).中華器官移植雜志，2012，33(10)：584-586.

5 祖 強(qiáng)，史立新，蔡 偉，等.自制單孔后腹腔鏡低溫腎部分切除術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)總結(jié)(附4例報(bào)告).微創(chuàng)泌尿外科雜志，2013,2(2)：1-3.

6 Clayman RV,Kavoussi LR,Soper NJ,et al.Laparoscopic nephrectomy.N Engl J Med,1991,324(19):1370-1371.

7 Ljungberg B，Cowan NC，Hanbury DC，et al.EAU guidelines on renal cell carcinoma：the 2010 update.Eur Urol，2010，58(3):398-406.

8 Canes D,Berger A,Aron M,et al.Laparo-endoscopic single site (LESS) versus standard laparoscopic left donor nephrectomy: matched-pair comparison.Eur Urol,2010,57(1):95-101.

9 Raman JD,Bensalah K,Bagrodia A,et al.Laboratory and clinical development of single keyhole umbilical nephrectomy.Urology,2007,70(6):1039-1042.

10 Gill IS,Canes D,Aron M,et al.Single port transumbilical (E-NOTES) donor nephrectomy.J Urol,2008,180(2):637-641.

11 Ward JP.Determination of the optimum temperature for regional renal hypothermia during temporary renal ischaemia.Br J Urology,1975,47(1):17-24.

12 Gill IS,Abreu SC,Desai MM,et al．Laparoscopic ice slush renal hypothermia for partial nephrectomy:the initial experience．J Urol,2003,170(1):52-56.

(修回日期：2014-07-31)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Application of a Self-made Single-port Device in Retroperitoneal Laparoendoscopic Single-site Renal Surgery

SunBo,ZuQiang,LuJinshan,etal.
DepartmentofUrology,GeneralHospitalofPeople’sLiberationArmy,Beijing100853,China

DongJun,E-mail:jdong@medmail.com.cn

Objective To investigate the feasibility and safety of using a self-made single-port device in retroperitoneal laparoendoscopic single-site (LESS) renal surgery. Methods From May 2011 to April 2014, by using a self-made single-port device and conventional laparoscopic instruments, we conducted 87 consecutive LESS renal surgery through retroperitoneal access, including 14 cases of LESS live donor nephrectomy, 10 cases of retroperitoneal LESS partial nephrectomy, and 63 cases of retroperitoneal LESS radical nephrectomy. Results In the LESS donor nephrectomy group, the mean operative time, estimated blood loss, and warm ischemia time were 146.6±30.6 min (range, 110-207 min), 66.7±90.6 ml (range, 20-350 ml), and 2.6±0.8 min (range, 1.9-4.0 min), respectively. In the LESS partial nephrectomy group, the mean operative time and estimated blood loss were 126.5±5.7 min (range, 118-130 min) and 30.0±20.4 ml (range, 15-60 ml), respectively. In the LESS radical nephrectomy group, the mean operative time and estimated blood loss were 131.7±13.9 min (range, 120-150 min) and 36.9±9.7 ml (range, 30-50 ml), respectively. All the procedures were completed smoothly and no complications happened, except in the radical nephrectom group 1 patient had atrial fibrillation and 1 patient had delayed wound healing of incision. Conclusions The retroperitoneal LESS renal surgery using our self-made single-port device was technically feasible and safe. It can be utilized without using specialized instruments by the surgeons who are only experienced in standard laparoscopic nephrectomy.

Laparoendoscopic single-site surgery; Self-made surgical device; Retroperitoneum; Urinary surgery

R699.2

A

1009-6604(2015)01-0043-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.012

2014-05-20)

*通訊作者，E-mail：jdong@medmail.com.cn