趙 東 朱仕杰 張致琦 王春生

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科 上海市心血管病研究所，上海 200032)

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臨床論著·

第3肋間小切口行心臟多瓣膜病變手術(shù)與胸骨正中切口手術(shù)的比較

趙 東*朱仕杰 張致琦 王春生

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科 上海市心血管病研究所，上海 200032)

目的 探討第3肋間小切口行心臟多瓣膜病變的手術(shù)方法及效果。 方法 2013年4月～2014年4月，采用第3肋間小切口行心臟多瓣膜成形或置換手術(shù)23例，與同期23例另一組醫(yī)師的胸骨正中切口多瓣膜手術(shù)進(jìn)行比較，觀察指標(biāo)包括手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、ICU停留時間、術(shù)后住院時間、輸血率及輸血量、術(shù)后疼痛指數(shù)及滿意度評分等。 結(jié)果 小切口組在術(shù)后住ICU時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后總胸引量、術(shù)后1個月疼痛評分及患者滿意度評分方面明顯好于正中切口組[(40.4±7.1) h vs. (48.8±8.3) h,t=-3.713,P=0.001;中位數(shù)6 d (5～7 d) vs. 9 d(8～14 d),Z=-5.927,P=0.000; (479.6±81.2) ml vs. (855.7±114.7) ml,t=-12.820,P=0.000; (5.1±0.9)分 vs. (6.2±0.7)分,t=-4.828,P=0.000; (9.2±0.4)分 vs. (7.1±0.8)分,t=10.908,P=0.000]，但手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間長[(4.64±0.47) h vs. (4.15±0.45) h,t=3.626,P=0.001; 129 min (113～153 min) vs. 101 min(85～133 min),Z=-4.572,P=0.000;(87.4±13.6) min vs. (71.6±13.0) min,t=4.036,P=0.000]，術(shù)后1個月射血分?jǐn)?shù)低(55.7%±5.3% vs. 59.4%±4.6%,t=-2.525,P=0.015)。 結(jié)論 與胸骨正中切口手術(shù)相比，第3肋間小切口心臟多瓣膜病變手術(shù)在多個方面具有明顯的優(yōu)勢。其手術(shù)方式安全可靠，能夠以較小的創(chuàng)傷獲得滿意的效果。

第3肋間； 小切口; 心臟手術(shù); 多瓣膜病變

近年來，隨著心臟外科微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展，從小切口房間隔缺損封堵術(shù)到單個瓣膜置換手術(shù)(二尖瓣或主動脈瓣)，從心臟不停跳冠脈旁路手術(shù)到機器人手術(shù)，越來越多的外科醫(yī)生嘗試并接受。但是一直以來，由于顯露困難以及一些技術(shù)原因，無論是國際上還是國內(nèi)各醫(yī)療中心，心臟多瓣膜病變的微創(chuàng)手術(shù)仍然較少開展，通常仍采用傳統(tǒng)胸骨正中切口。2013年4月～2014年4月，我們采用第3肋間小切口行心臟多瓣膜成形或置換手術(shù)23例，與同期23例另一組醫(yī)師的胸骨正中切口多瓣膜手術(shù)進(jìn)行比較，探討第3肋間小切口行心臟多瓣膜病變的手術(shù)方法及效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇標(biāo)準(zhǔn)：心臟多瓣膜病變，心功能Ⅲ級或好于Ⅲ級，肺功能輕度通氣功能障礙或好于輕度通氣功能障礙，無胸部手術(shù)病史，無全身臟器嚴(yán)重病變，對于病種、病變范圍、程度無要求。診斷主要依據(jù)彩色多普勒超聲心動圖、胸部X光片、心電圖及CT等檢查。符合條件的患者，結(jié)合本人意愿，共23例行第3肋間小切口心臟多瓣膜病變手術(shù)(小切口組)，同期另一組術(shù)者的23例術(shù)前條件相似的患者行傳統(tǒng)胸骨正中切口多瓣膜手術(shù)(正中切口組)。2組一般資料見表1，平均年齡相差4.1歲(P<0.05)，但其他術(shù)前情況相似，不影響手術(shù)效果的判斷。

表1 2組一般資料比較(n=23)

*病種：A-風(fēng)濕性心臟?。籅-退行性病變；C-感染性心內(nèi)膜炎

**術(shù)式：D-二尖瓣、主動脈瓣置換術(shù)；E-二尖瓣成形、主動脈瓣置換術(shù)；F-二尖瓣置換、三尖瓣成形術(shù)；G-二尖瓣、三尖瓣成形術(shù)；H-二尖瓣主動脈瓣置換、三尖瓣成形術(shù)

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 小切口組手術(shù)在全麻體外循環(huán)下進(jìn)行，雙腔氣管插管，右側(cè)抬高45°，誘導(dǎo)成功后放置體表除顫電極，電極片分別貼于右側(cè)肩胛骨后方和左腋前線第5肋間。股動脈插管作為動脈灌注管，上腔靜脈引流管由麻醉師于頸內(nèi)靜脈插入，下腔靜脈引流管由股靜脈插入。行胸骨右側(cè)第3肋間弧形切口，長約5 cm，由第3肋間進(jìn)胸，沿胸骨右緣切斷第3、4肋骨，注意處理右側(cè)乳內(nèi)動脈，打開心包并懸吊，沿第3肋間撐開暴露心臟，上、下腔靜脈分別套帶，右上肺靜脈處插入左房引流管；心肌保護(hù)液(中山科技開發(fā)公司生產(chǎn)，主要成分為生理鹽水加氯化鉀)采用經(jīng)升主動脈順灌結(jié)合冠狀靜脈竇逆灌，主動脈阻斷初始采用順灌，順行灌注后切開右房及房間隔，行二尖瓣手術(shù)，其間每隔20分鐘順灌一次，待二尖瓣操作完成后于冠狀靜脈竇插入灌注管行逆行灌注，再行主動脈瓣手術(shù)，之后每隔20分鐘逆灌一次。二尖瓣手術(shù)時，如果暴露困難，可沿房間隔切口向上延長剪開左房頂，便可充分顯露二尖瓣。三尖瓣手術(shù)通過右房進(jìn)行操作，三尖瓣成形采用放置“C”形人工軟環(huán)加固。切開心臟前，即以持續(xù)低流量CO2灌注手術(shù)野，主動脈阻斷鉗開放后，持續(xù)負(fù)壓吸引升主動脈倒吸管及左房引流管，直至各切口完全縫閉后方可關(guān)閉CO2。

正中切口組在全麻體外循環(huán)下進(jìn)行，采用胸骨正中切口、完全劈開胸骨進(jìn)胸，升主動脈插灌注管，上、下腔靜脈插管，右上肺靜脈處插入左房引流管。主動脈阻斷后，切開右房及房間隔進(jìn)行二尖瓣、三尖瓣手術(shù)，切開主動脈根部進(jìn)行主動脈瓣手術(shù)。心肌保護(hù)采用經(jīng)升主動脈順灌結(jié)合冠狀靜脈竇逆灌，主動脈阻斷初始采用順灌，之后每隔20分鐘逆灌一次。切開心臟后，全程以持續(xù)低流量CO2灌注手術(shù)野，主動脈阻斷鉗開放后，持續(xù)負(fù)壓吸引升主動脈倒吸管及左房引流管，直至各切口完全縫閉后方可關(guān)閉CO2。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、ICU停留時間、術(shù)后住院時間、輸血率及輸血量，并在術(shù)后1個月由患者對術(shù)后疼痛及滿意度進(jìn)行評分(術(shù)后疼痛1分為無疼痛，10分為最劇烈疼痛；滿意度1分為最不滿意，10分為最滿意)。

2 結(jié)果

2組均無圍手術(shù)期死亡。小切口組1例術(shù)后出血再次沿原切口止血，1例術(shù)后腦栓塞伴一側(cè)肢體運動障礙，術(shù)后心功能Ⅱ級18例，Ⅲ級5例。正中切口組1例術(shù)后腎功能不全，予以血液透析后好轉(zhuǎn)，3例傷口感染(其中1例再次行清創(chuàng)術(shù)),心功能Ⅱ級16例，Ⅲ級7例。2組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較見表2。小切口組在術(shù)后住ICU時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后總胸引量、術(shù)后1個月疼痛評分及患者滿意度評分方面明顯好于正中切口組，但手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間長，術(shù)后1個月射血分?jǐn)?shù)低。均隨訪至術(shù)后6個月，小切口組心功能Ⅱ級22例，Ⅲ級1例,正中切口組Ⅱ級21例，Ⅲ級2例。

表2 2組圍術(shù)期觀察指標(biāo)比較(n=23)

3 討論

自從20世紀(jì)中葉首例體外循環(huán)心臟手術(shù)完成，至今心臟外科領(lǐng)域已能完成各類復(fù)雜手術(shù)，并且手術(shù)方式也日益成熟。但為了充分暴露，手術(shù)大多以胸骨正中切口為主，需要鋸開胸骨，對患者造成較大的創(chuàng)傷。由于破壞了胸骨的完整性，術(shù)后患者往往疼痛較明顯，整個恢復(fù)過程相對較長，其次由于皮膚切口張力較高，部分患者瘢痕明顯。而對于年輕女性患者，前胸巨大瘢痕更是造成了嚴(yán)重的美容問題。

20世紀(jì)90年代以來，國際上逐漸開展了一些心臟外科的微創(chuàng)手術(shù)。所謂微創(chuàng)，就是利用更小的切口，以較小的創(chuàng)傷來達(dá)到原先需要較大創(chuàng)傷才能完成的手術(shù)效果。由于創(chuàng)傷減小，整個治療過程明顯縮短，患者的康復(fù)明顯好于原先，使醫(yī)患雙方都從中受益。近年來，對于心臟單瓣膜的微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)普及，但是心臟多瓣膜的微創(chuàng)手術(shù)開展仍較少[1～3]。

Joshi等[4]采用胸骨上端劈開至第3肋間“J”形向右橫斷的切口完成17例雙瓣置換術(shù)(二尖瓣及主動脈瓣)，認(rèn)為這個切口行雙瓣置換術(shù)是可行的。但這一切口仍然破壞了胸骨的完整性，而且沒有美容效果，術(shù)后疼痛及感染的可能性并未減少。Kypson等[5]采用右側(cè)胸腔第4肋間切口行雙瓣置換術(shù)，雖然暴露心房較好，但是主動脈顯露較差，而且需要借助特殊的主動脈阻斷設(shè)備及胸腔鏡輔助才能完成。

那么，哪一種微創(chuàng)切口能夠利用相對簡單的設(shè)備，更加安全有效地完成心臟多瓣膜手術(shù)呢？Colvin等[6]描述了胸骨右側(cè)第3肋間切口并切斷第3肋骨，手術(shù)無需胸腔鏡等特殊設(shè)備，也保持了胸骨的完整性，但并未寫明完成了幾例手術(shù)，而且也未比較這一切口與其他切口的優(yōu)缺點。借鑒其手術(shù)切口并加以改進(jìn)，我們采用胸骨右側(cè)第3肋間弧形切口，長5 cm左右，由第3肋間進(jìn)胸，沿胸骨右緣切斷第3、4肋骨，沿第3肋間撐開暴露心臟，可以充分顯露升主動脈及右房。二尖瓣置換術(shù)采用右房及房間隔切口，一般均能完成操作，對于左室較小暴露二尖瓣較困難，或二尖瓣成形術(shù)等需要充分暴露二尖瓣時，可沿房間隔切口向上延長剪開左房頂，便可充分顯露二尖瓣。如果剪開左房頂，必須注意在行主動脈瓣置換前縫閉左房頂，否則由于人工瓣環(huán)的阻擋造成左房頂縫合困難。主動脈瓣置換仍采用主動脈根部橫切口，適當(dāng)?shù)目p線牽引便可充分暴露主動脈瓣。這一切口的優(yōu)勢在于，它保持了胸骨的完整性，減少了術(shù)后感染的機會，另外，除了沒有胸骨正中切口造成的瘢痕之外，還具有明顯的美容優(yōu)勢[7～11]。

本組23例第3肋間小切口心臟多瓣膜病變手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡，1例術(shù)后出血沿原微創(chuàng)切口止血。與胸骨正中切口手術(shù)比較，小切口組在術(shù)后住ICU時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后總胸引量、術(shù)后1個月疼痛評分及患者滿意度評分方面明顯好于正中切口組，但手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間長，術(shù)后1個月射血分?jǐn)?shù)低，有待以后進(jìn)一步提高手術(shù)技巧。

綜上所述，第3肋間小切口行心臟多瓣膜病變手術(shù)，與胸骨正中切口手術(shù)相比，在多個方面具有明顯的優(yōu)勢。其手術(shù)方式安全可靠，能夠以較小的創(chuàng)傷獲得滿意的效果。

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(修回日期：2014-08-20)

(責(zé)任編輯：王惠群)

A Comparison Between Small Incision at the Third Intercostal Space and Conventional Mid-sternal Incision Surgery for Multiple Valvular Diseases

ZhaoDong,ZhuShijie,ZhangZhiqi,etal.
DepartmentofCardiacSurgery,ZhongshanHospitalofFudanUniversity,ShanghaiInstituteofCardiovascularDiseases,Shanghai200032,China

ZhaoDong,E-mail:eastzhao15@126.com

Objective To evaluate the effectiveness of minimally invasive cardiac surgery through small incision at the third intercostal space for multiple valvular diseases. Methods From April 2013 to April 2014, a total of 23 patients with multiple valvular diseases underwent cardiac surgery through small incision at the third intercostal space. Another group of 23 patients receiving conventional mid-sternal incision surgery during the same period were selected as the control group. The time of operation, time of cardiopulmonary bypass(CPB), time of aortic cross clamp, days in ICU, days before discharge, transfusional rate, blood transfusion, postoperative pain, and postoperative satisfaction were compared between the two groups. Results The minimally invasive group showed significantly better results in days in ICU, days before discharge, postoperative drainage amount, postoperative pain, and postoperative satisfaction than the control group [(40.4±7.1) h vs. (48.8±8.3) h,t=-3.713,P=0.001; 6 d (5-7 d) vs. 9 d (8-14 d),Z=-5.927,P=0.000; (479.6±81.2) ml vs. (855.7±114.7) ml,t=-12.820,P=0.000; (5.1±0.9) points vs. (6.2±0.7) points,t=-4.828,P=0.000; (9.2±0.4) points vs. (7.1±0.8) points,t=10.908,P=0.000]. However, the minimally invasive group showed longer time of operation, time of CPB, and time of aortic cross clamp than the control group [(4.64±0.47) h vs. (4.15±0.45) h,t=3.626,P=0.001; 129 min (113-153 min) vs. 101 min (85-133 min),Z=-4.572,P=0.000; (87.4±13.6) min vs. (71.6±13.0) min,t=4.036,P=0.000]. In the minimally invasive group, the EF was significantly lower at 1 month postoperatively than the control group (55.7%±5.3% vs. 59.4%±4.6%,t=-2.525,P=0.015). Conclusion As compared with conventional mid-sternal incision surgery, cardiac surgery through small incision at the third intercostal space bears advantages in the treatment of multiple valvular diseases, being a safe and reliable procedure with great promises.

Third intercostal space; Small incision; Cardiac surgery; Multiple valvular diseases

R654.2

A

1009-6604(2015)01-0006-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.002

2014-05-12)

*通訊作者，E-mail：eastzhao15@126.com