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CT診斷肝門靜脈積氣2例報(bào)告

劉撲瓊1湯敏2張長順1

(1.云南省富源縣人民醫(yī)院放射科，云南富源655500；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，上海200032)

Hepatic Portal Venous Gas Diagnosed with CT: Report of 2 Cases

LIUPuqiong1TANGMin2ZHANGChangshun11.DepartmentofRadiology,FuyuanPeople′sHospital,Fuyuan655500,China;2.DepartmentofRadiology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

肝門靜脈積氣(hepatic portal venous gas，HPVG)是一種罕見的病癥，主要見于腸系膜靜脈栓塞和腸壁缺血壞死，其診斷手段有限，易誤診、漏診。近年來，隨著CT技術(shù)的廣泛應(yīng)用，HPVG逐漸被人們所認(rèn)識，國內(nèi)外已陸續(xù)有CT診斷HPVG的相關(guān)報(bào)道。本研究對近年來收治的2例HPVG患者的CT表現(xiàn)進(jìn)行回顧分析。

1病例資料

例1，患者，女性，67歲，入院前1 d無明顯誘因出現(xiàn)全腹持續(xù)性絞痛，伴惡心、嘔吐，并感頭暈、乏力。腹部彩色多普勒超聲檢查顯示：肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、增粗，分布欠均勻；部分腸管擴(kuò)張。常規(guī)腹部CT平掃，24 h內(nèi)復(fù)查，自膈頂連續(xù)掃描至恥骨聯(lián)合下緣水平，掃描參數(shù)為管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚5 mm，螺距1.375，CT圖像分析內(nèi)容為肝內(nèi)及胃腸道透亮、低密度氣體影的分布、形態(tài)及范圍。入院當(dāng)天腹部CT平掃檢查：肝左右葉實(shí)質(zhì)內(nèi)見小梁狀、樹枝狀透亮積氣影，沿門靜脈分支分布走行，延伸至肝包膜下2 cm范圍，門靜脈左支矢狀段腔內(nèi)見柱狀積氣，右膈下少許游離氣體；左上腹部局部腸管擴(kuò)張伴氣液平面影，見圖1。初步診斷為HPVG，臨床提示急性胃腸炎、空腔臟器穿孔。給予患者補(bǔ)液、抑酸、解痙、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。治療后18 h，再次行腹部CT平掃檢查：門靜脈積氣影顯著吸收，僅見肝左葉內(nèi)少許點(diǎn)條狀、透亮積氣影；十二指腸球部前壁局部似見一裂隙狀、透亮積氣影，與腸管周圍的斑片狀、游離積氣影相互溝通，周圍脂肪間隙模糊欠清，局部大網(wǎng)膜增厚聚攏；右側(cè)見胸腔積液，見圖2。患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)為十二指腸潰瘍穿孔，后經(jīng)手術(shù)治療后痊愈出院。

圖1　肝左右葉門靜脈及門靜脈左支矢狀段分支狀、

圖2　肝左葉門靜脈內(nèi)少量積氣(白箭頭)

例2，患者，男性，74歲，入院前4 h因口服治療皮疹的藥物(具體不詳)后出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性絞痛，伴呃逆，無嘔吐。體格檢查：急性病容，劍突下壓痛、腹肌緊張。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能異常、幽門螺桿菌抗體陽性。X線腹部平片及經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查均無明確異常發(fā)現(xiàn)。入院后行腹部CT平掃檢查：肝左右葉實(shí)質(zhì)內(nèi)見少許樹枝狀、透亮積氣影，位于肝包膜下約2 cm范圍內(nèi)，門靜脈右支內(nèi)見少量小斑片狀積氣影；胃擴(kuò)張伴寬大氣液平面；腹膜增厚，腸系膜間隙模糊，腹腔內(nèi)見明顯積液、積氣影，見圖3。初步診斷為HPVG，臨床提示急性胃腸炎、胃擴(kuò)張、上消化道穿孔及腹膜炎。給予患者對癥支持治療后約6 h，患者病情進(jìn)一步惡化，處于昏迷狀態(tài)。再次行腹部CT平掃檢查：肝門靜脈內(nèi)見多發(fā)、散在分布的樹枝狀、透亮積氣影，門靜脈左右支、主干起始部及腸系膜上靜脈內(nèi)見大量積氣影。胃擴(kuò)張伴寬大氣液平面，胃壁內(nèi)見細(xì)線樣透亮影包繞胃壁全周。部分小腸充氣擴(kuò)張、腸壁增厚，局部腸壁內(nèi)見細(xì)線樣透亮影；腹腔積液、積氣量無改變，見圖4?；颊呒覍倬芙^進(jìn)行急診手術(shù)探查，要求出院，隨訪患者出院后當(dāng)日病死。

圖3　肝門靜脈左支腔內(nèi)少量積氣影(白箭頭)

圖4　肝門靜脈主干、左右支及其分支明顯積氣影，胃壁

2討論

20世紀(jì)90年代以前，HPVG主要依靠普通X線平片檢查診斷。近年來，隨著B型超聲和CT的廣泛應(yīng)用，人們對HPVG影像學(xué)表現(xiàn)及其臨床意義的認(rèn)識有了進(jìn)一步提高。CT是目前診斷HPVG最為敏感的一種的方法。

HPVG患者的CT腹部平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)離心性分布的沿著門靜脈分支走行的小梁狀、樹枝狀透亮積氣影，初見肝包膜下約2 cm范圍內(nèi)，以肝左葉及肝右前葉相對多見，隨疾病進(jìn)展，可逐漸遍布門靜脈左右分支及主干，甚至延伸至腸系膜上靜脈。HPVG與肝內(nèi)膽道積氣征象相仿，容易誤診，需注意鑒別。其鑒別點(diǎn)為：(1)膽道積氣時(shí)氣體位于肝的中央部位；(2)HPVG主要見于無從屬性的肝左葉及肝右前葉門靜脈內(nèi)近包膜下2 cm范圍，呈樹枝狀、低密度透亮影。

HPVG本身不是獨(dú)立的病變，造成HPVG的病因不同，預(yù)后也不相同。大多數(shù)學(xué)者[1]對以下幾方面的認(rèn)識比較一致：(1)胃腸道擴(kuò)張：由于胃腸道內(nèi)的壓力增高，可造成黏膜的微小破裂，致使氣體進(jìn)入壁內(nèi)及附壁毛細(xì)血管中，從而進(jìn)入門靜脈循環(huán)。醫(yī)源性和自發(fā)性腸麻痹以及腹部外壓性損傷和鈍挫傷可造成上述改變。(2)胃腸道壁的改變：嚴(yán)重病變致使消化道壁的潰瘍和(或)黏膜通透性增高，管腔內(nèi)氣體進(jìn)入壁內(nèi)血管，隨后進(jìn)入門靜脈循環(huán)。(3)敗血癥、膿毒血癥：包括腹腔膿腫和壞疽、憩室炎、膽囊炎、膽管炎、闌尾炎、結(jié)腸炎、腹腔結(jié)核等所致膿毒血癥。敗血癥、膿毒血癥可能的發(fā)病機(jī)制是：①腸系膜靜脈和門靜脈分支感染引起的敗血癥；②腸腔內(nèi)細(xì)菌感染分解代謝產(chǎn)生的毒素增多；③結(jié)腸系膜膿腫引起結(jié)腸系膜穿孔；④不明原因者，約占15%，如器官移植、呼吸道感染、外科手術(shù)、激素和細(xì)胞生長抑制劑的應(yīng)用、癲癇發(fā)作后、血液透析等。HPVG的發(fā)生常常是許多因素綜合作用的結(jié)果。本研究的2例患者符合前述HPVG的發(fā)生、發(fā)展過程。另外，有學(xué)者[2]通過對無癥狀HPVG患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，HPVG的發(fā)生無性別差異，以老年患者居多。

HPVG是一種主要與胃腸道潛在病變相關(guān)的影像學(xué)表現(xiàn)。早期研究提示，HPVG的出現(xiàn)預(yù)示著患者預(yù)后不良，需緊急剖腹探查。與胃腸道管壁缺血壞死相關(guān)，病死率高達(dá)75%。然而，有關(guān)非致死性HPVG病例的報(bào)道的增多以及CT技術(shù)的廣泛運(yùn)用和CT檢查敏感度的增高，使得該病的病死率降低。因此，HPVG急診手術(shù)的必要性受到質(zhì)疑。HPVG的早期診斷有利于及時(shí)和有針對性地制定治療方案。雖然，HPVG的量與病變的嚴(yán)重程度相關(guān)，但對患者預(yù)后無明顯影響。HPVG的存在應(yīng)考慮為診斷標(biāo)志而不是手術(shù)指征。急診手術(shù)適應(yīng)證包括：有腸壞死的臨床癥狀、體征和(或)影像學(xué)征象以及在普通X線片上存在HPVG。對于胃腸道擴(kuò)張、消化道潰瘍或無腹膜炎的膿腫患者，病死率接近20%～30%，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測的前提下給予抗感染及對癥支持治療，并做好手術(shù)準(zhǔn)備；未提示消化道缺血壞死或膿腫存在時(shí)，可以采取保守治療的方法，如密切觀察、抗生素治療及鼻胃管減壓等。

HPVG是一種罕見的影像學(xué)征象，但有學(xué)者認(rèn)為它的發(fā)生率比實(shí)際影像學(xué)所見要高，主要由于許多腹瀉及腹腔炎性病變患者未進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查，另外由于HPVG存在時(shí)間短暫，進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)HPVG已經(jīng)消失或尚未出現(xiàn)。目前，CT是診斷HPVG的首選方式，它能提供許多有關(guān)HPVG致病因素的信息，指導(dǎo)臨床制定治療計(jì)劃，并對預(yù)后評估有很大價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]董鵬,閔鵬秋.急性胃腸炎伴胃壁、腸壁和門靜脈積氣一例[J].臨床放射學(xué)雜志,2004,23(5):449-450.

[2]McElvanna K,Campbell A,Diamond T,et al.Hepatic portal venous gas--three non-fatal catal cases and review of the literature[J].Ulster Med J,2012,81(2):74-78.

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通訊作者湯敏，E-mail：tang.min@zs-hospital.sh.cn

中圖分類號R814.42

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