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多發(fā)傷患者損傷嚴重程度與血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白及血清膽堿酯酶相關(guān)性分析

賀利平，王亞平，周麗華，林靖，包龍?zhí)?/p>

目的 觀察多發(fā)傷患者血清降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及血清膽堿酯酶(ChE)的變化,探討其與患者傷情及出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)的關(guān)系。方法 多發(fā)傷患者62例根據(jù)有無MODS發(fā)生分為MODS組(31例)與非MODS組(31例)。測定2組傷后第1、2、3、5、7、14天的PCT及CRP水平及傷后24h內(nèi)的血清ChE水平，評定損傷嚴重程度評分(ISS)值，觀察患者MODS情況。同時選擇同期健康體檢者31例為健康對照組，測定PCT、CRP及血清ChE水平。結(jié)果 多發(fā)傷患者創(chuàng)傷后不同時段PCT及CRP水平較健康對照組均升高，MODS組和非MODS組PCT及CRP水平于創(chuàng)傷后第2天達到峰值，之后隨著時間變化逐漸下降。MODS組PCT水平較非MODS組高，而CRP水平第7、14天高于非MODS組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。血清ChE含量健康對照組高于MODS組和非MODS組，非MODS組高于MODS組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。 損傷嚴重程度評分(ISS)與PCT值呈正相關(guān)(r=0.625，P=0.000)，而與CRP值無明顯的相關(guān)性(r=0.047，P=0.718)，與血清ChE值呈負相關(guān)(r=-0.935，P=0.000)。結(jié)論 多發(fā)傷患者PCT及CRP水平動態(tài)變化及血清膽堿酯酶值測定可有效判斷傷情，對預(yù)測繼發(fā)性MODS發(fā)生有一定價值。

多發(fā)傷；降鈣素原；C反應(yīng)蛋白；血清膽堿酯酶；創(chuàng)傷嚴重程度；多器官功能障礙綜合征

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.03.016

多發(fā)傷是指在同一因素作用下，人體同時或相繼出現(xiàn)≥2個解剖部位的組織或器官受到嚴重創(chuàng)傷。隨著現(xiàn)代化工業(yè)、建筑業(yè)、交通運輸業(yè)的發(fā)展，多發(fā)傷患者越來越多，正確判斷多發(fā)傷患者損傷嚴重程度及并發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)情況對于危重癥領(lǐng)域發(fā)展將會起到積極作用。降鈣素原(PCT)是降鈣素無激素活性的前肽物質(zhì)，現(xiàn)對多發(fā)傷患者血清PCT及C反應(yīng)蛋白(CRP)的變化,進行動態(tài)監(jiān)測，并測定血清膽堿酯酶(ChE)，對判斷患者傷情及早期預(yù)防MODS提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月—2014年6月收入我院ICU的多發(fā)傷患者62例，入選標準：(1)年齡>18歲；(2)有≥2個部位損傷，損傷嚴重程度評分(ISS)>15分；(3)傷后生存時間>48 h；(4)排除原有心肺等慢性疾病及免疫抑制患者；(5)排除傷前有慢性肝病、有機磷接觸及活動性肺結(jié)核患者。交通事故傷40例，擠壓傷4例，高處墜落傷6例，刀刺傷5例，其他7例。損傷嚴重程度評分參照“AIS-2005”標準，其中ISS評分：16～25分23例，26～35分13例，35～41分26例。根據(jù)治療過程中有無MODS發(fā)生將患者分為MODS組31例，其中男19例，女12例，年齡18～80歲，中位年齡52歲，ISS評分17～41分；非MODS組31例，其中男16例，女15例，ISS評分16～30分，年齡18～83歲，中位年齡49歲。2組患者均為傷后24 h內(nèi)入住ICU。MODS評判依據(jù)目前國內(nèi)通用的1995年全國危重病急救醫(yī)學學術(shù)討論組通過的判斷標準進行評分。另外選取31名健康體檢者作為健康對照組，其中男18例，女13例，年齡23～65歲，中位年齡43歲，排除既往有慢性肝病及心肺等疾患，及有機磷接觸史等。

1.2 觀測指標 患者分別于傷后1、2、3、5、7、14 d采集外周靜脈血，用電化學發(fā)光法測定PCT水平，免疫比濁法測定CRP水平，并用比色法測定傷后24 h內(nèi)的血清ChE水平，同時觀測多發(fā)傷嚴重程度與三者的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組間均數(shù)的兩兩比較采用q檢驗。采用Spearman法進行相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1PCT和CRP水平比較 與健康對照組比較，多發(fā)傷患者血PCT及CRP水平均升高。與非MODS組比較，MODS組PCT值在不同時點間均升高，而CRP值在第7、14天高于非MODS組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；非MODS組與MODS組患者PCT、CRP水平均于創(chuàng)傷后第2天達到峰值，隨后隨時間延長而呈下降趨勢(表1，圖1、2)。經(jīng)Spearman相關(guān)性檢驗得出,多發(fā)傷患者損傷嚴重程度與PCT值呈正相關(guān)(r=0.625，P=0.000)，與CRP值無相關(guān)性(r=0.047，P=0.718)(圖3，4)。

2.2 血清ChE含量比較 健康對照組ChE含量(8 070.52±1 600.87)U/L>非MODS組(3 031.58±583.82)U/L>MODS組(2 162.1±645.28)U/L，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。血清ChE與損傷嚴程度評分呈負相關(guān)(r=-0.935，P=0.000)，其值隨損傷評分增高而下降。見圖5。

圖1 3組不同時間點PCT變化趨勢

圖2 3組不同時間點CRP變化趨勢

組 別第1天第2天第3天第5天第7天第14天健康對照組PCT(ng/ml)0.02±0.010.02±0.010.02±0.010.02±0.010.02±0.010.02±0.01(n=31)CRP(mg/L)2.46±1.312.66±1.202.50±1.112.61±1.192.65±0.922.57±1.03非MODS組PCT(ng/ml)2.07±2.64a5.55±7.60a3.29±3.91ac1.60±1.01ac1.03±1.09ac0.43±0.68ac(n=31)CRP(mg/L)45.43±48.47a73.80±67.37a54.93±40.87a38.23±35.19ac24.49±31.24ac11.26±12.91acMODS組PCT(ng/ml)17.75±28.70ab22.80±29.33ab14.44±18.20ab6.93±7.84abc3.52±3.38abc1.54±1.54abc(n=31)CRP(mg/L)66.33±87.04ab102.28±94.18ab90.94±83.70ab73.97±74.71ab48.88±43.60ab33.11±37.41ab

注：與健康對照組比較，aP<0.01；與非MODS組比較，bP<0.01；與同組第2天比較，cP<0.01

圖3 損傷嚴重程度與PCT值關(guān)系的散點圖

圖4 損傷嚴重程度與CRP值關(guān)系的散點圖

圖5 損傷嚴重程度與血清ChE關(guān)系的散點圖

3 討 論

多發(fā)傷患者會發(fā)生一系列反應(yīng)，產(chǎn)生許多炎性細胞因子，研究表明[1，2]，早期血清PCT及CRP水平升高。近年有研究表明[3，4]PCT在創(chuàng)傷后1～3d達到峰值，第5天有所下降。PCT是降鈣素前體物質(zhì)，生理狀態(tài)下產(chǎn)生于甲狀腺，是一個全身炎性反應(yīng)標志物。與其他炎性因子相比，PCT診斷全身性感染具有更高的敏感性和特異性。有學者認為[5，6]，PCT不能單獨用來鑒別膿毒癥和全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)，必須結(jié)合其他指標進行綜合評估。目前對于PCT的研究多集中在膿毒血癥相關(guān)的病情嚴重程度上。也有研究表明[7]，除感染性因素外，非感染性損傷如創(chuàng)傷也可能引起PCT水平升高，且其升高程度與多發(fā)傷嚴重程度相關(guān)聯(lián)，在預(yù)測MODS的發(fā)生中有一定臨床意義。Wojtaszek等[8]試驗證明，創(chuàng)傷后的時期，PCT濃度的持續(xù)升高或反復增加，對合并并發(fā)癥的判斷是一個更好的指標，比臨床表現(xiàn)能更早觀察到。我們發(fā)現(xiàn)，MODS組和非MODS組多發(fā)傷患者血PCT及CRP含量于創(chuàng)傷后第2天達到峰值，隨后隨時間延長而呈下降趨勢，且損傷嚴重程度與PCT值呈正相關(guān)。在嚴重多發(fā)傷患者創(chuàng)傷早期雖然無細菌感染病灶，但創(chuàng)傷可產(chǎn)生大量內(nèi)毒素，引起SIRS，導致PCT升高。MODS組PCT高于非MODS組，考慮與器官功能障礙的發(fā)生，對PCT生產(chǎn)連續(xù)和系統(tǒng)的刺激，單核細胞激活實質(zhì)細胞生產(chǎn)大量PCT有關(guān)。

有學者認為CRP是細菌感染診斷標志物之一，但特異度較低[9]。作為特異性抗炎因子，CRP是機體應(yīng)激狀態(tài)下由肝臟合成的一種急性期蛋白，CRP水平的變化可在一定程度上反映機體應(yīng)激反應(yīng)水平的高低。在嚴重多發(fā)傷早期，組織損傷，非感染性炎性反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)等均可引起CRP水平升高，但一般在炎性反應(yīng)發(fā)生12h后才能檢測出CRP升高[10]。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)非MODS組和MODS組的CRP含量均高于健康對照組，但損傷嚴重程度與CRP值無相關(guān)性。

ChE是一種羧酸酯水解酶，是一類糖蛋白，分為2類：真性膽堿酯酶(AChE)和(PChE)。以往測定ChE活性主要用于對有機磷中毒、慢性肝病等的評價，也有研究表明[11]，多發(fā)傷患者ChE降低，且與損傷嚴重度評分呈負相關(guān)。血清ChE主要為PChE，由肝臟合成。嚴重多發(fā)傷早期血清ChE降低可能與嚴重創(chuàng)傷后缺氧毒性物質(zhì)蓄積，全身炎性反應(yīng)等造成肝功能損害，肝臟合成ChE減少有關(guān)[12]。還有研究認為[13]，嚴重創(chuàng)傷引起全身炎性反應(yīng)，機體通過膽堿能抗炎通路使乙酰膽堿代償性增加以抑制炎性反應(yīng)。本結(jié)果表明，多發(fā)傷患者血清膽堿酯酶含量低于健康對照組，且MODS組低于非MOD組。血清膽堿酯酶與損傷嚴程度評分呈負相關(guān)，其值隨損傷評分增高而下降。ChE可作為嚴重多發(fā)傷早期病情嚴重程度的判斷指標之一。

MODS是多發(fā)傷患者主要并發(fā)癥和死亡原因，病死率高，早期預(yù)測MODS并干預(yù)，能夠降低病死率，研究表明[14～16]，多發(fā)傷患者早期PCT升高水平與創(chuàng)傷嚴重程度有一定相關(guān)性，可能為診斷MODS提供補充信息，可作為常規(guī)檢測指標，有利于對病情的全面評估[17～19]。本文對PCT、CRP及血清ChE水平與多發(fā)傷患者MODS的關(guān)系作了初步研究，關(guān)于這3個指標與MODS患者發(fā)生功能衰竭的臟器數(shù)目及嚴重程度有待進一步研究。

總之，多發(fā)傷患者常合并SIRS、膿毒血癥及MODS，測定多發(fā)傷患者PCT、CRP及血清ChE水平對判斷多發(fā)傷患者病情及預(yù)后具有一定臨床價值。

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Correlation of serum procalcitonin, C-reactive protein and cholinesterase in the patients with multiple trauma

HELiping,WANGYaping,ZHOULihua,LINJing,BAOLongtang.

IntensiveCareUnit,theAffiliatedHospitalOfInnerMongoliaMedicalUniversity,InnerMongolia,Hohhot010050,ChinaCorrespondingauthor:WANGYaping，E-mail:wyp1688@126.com

Objective To observe the changes of serum procalcitonin (PCT), C-reactive protein (CRP) and serum cholinesterase (ChE) in multiple trauma patients, and to explore the relationship between the syndrome and multiple organ dysfunction (MODS).Methods Sixty-two multiple injuries patients, according to the presence or absence of MODS, they were divided into MODS group (31 cases) and non-MODS group (31 cases). Determined PCT and CRP levels at after injury’s 1, 2, 3, 5, 7, 14 days and within 24 h’s serum levels of ChE, assessed injury severity score (ISS) value, observed the condition of MODS patients. At the same period, 31 cases of healthy people were enrolled as healthy control group, PCT, CRP and serum ChE levels of them also were determined.Results Multiple trauma patients, in different periods after injury, the PCT and CRP levels were higher than the healthy control group, MODS group and non-MODS group’s PCT and CRP levels in second days after injury were reached the peak value,and then decreased gradually with the change of time.The level of PCT in MODS group was higher than the non-MODS group, while the CRP level at seventh, 14th days were higher than in the non-MODS group, the difference was statistically significant (P<0.01).ThecontentofChEinhealthycontrolgroupwashigherthanthatinMODSgroupandnon-MODSgroup,non-MODSgroupwashigherthaninMODSgroup,withstatisticallysignificantdifference(P<0.01).TheISSwaspositivelycorrelatedwiththevalueofPCT(r=0.625,P=0.000),whilenocorrelationwithCRPvalue(r=0.047,P=0.718),andnegativelycorrelatedwithserumChElevel(r=0.935,P=0.000).Conclusion Multiple trauma patients’ PCT, CRP and cholinesterase level can effectively assess the injury condition, has prediction value for secondary MODS.

Multiple injuries; Procalcitonin; C-reactive protein; Serum cholinesterase; Injury severity; Multiple organ dysfunction syndrome

010050 呼和浩特，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科

王亞平，E-mail:wyp1688@126.com

2014-10-19)