丁麗麗，程 博，陳燕波，楊麗英，孫明曉

(1衛(wèi)生部北京醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，北京 100730;2衛(wèi)生部北京醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100730)

妊娠糖尿病(Gestational diabetes mellitus，GDM)是一個(gè)普遍的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，隨著診斷標(biāo)準(zhǔn)的改變，其發(fā)生率逐年增高。GDM 的發(fā)生可使孕婦體內(nèi)出現(xiàn)胰島素抵抗，并影響胰島β 細(xì)胞的分泌，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。飲食指導(dǎo)在孕期GDM 的發(fā)生過(guò)程中是否有效，是否能夠改善妊娠結(jié)局?本研究對(duì)北京醫(yī)院門診常規(guī)建檔孕婦進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，擬通過(guò)膳食改善妊娠結(jié)局，探尋適合孕期的合理規(guī)范化飲食。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選擇從2012 年7 月—2012 年8 月在北京醫(yī)院產(chǎn)科門診建檔并進(jìn)行定期產(chǎn)前檢查的孕期女性164 例作為調(diào)查對(duì)象，年齡在23～37 歲，平均年齡為30±2.8 歲。受試者剔除標(biāo)準(zhǔn):非首次生產(chǎn)者;腎結(jié)石腎功能不全者;惡性腫瘤患者;患有嚴(yán)重胃部疾病、肺部疾病者;糖尿病患者;先兆流產(chǎn)者;過(guò)去6 個(gè)月內(nèi)任何原因?qū)е麦w重減輕＞10%的;異地生產(chǎn)者。所有參與調(diào)查的孕婦均簽署知情同意書(shū)。整個(gè)孕期數(shù)據(jù)收集完整的人數(shù)為156例，其中16 例發(fā)生妊娠糖尿病。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 孕婦體重記錄 孕婦在建檔日填寫調(diào)查表，記錄孕22～24w 及孕前體重，記錄孕期妊娠糖尿病發(fā)生人數(shù)及剖宮產(chǎn)人數(shù)。

1.2.2 胎兒體重、身長(zhǎng)等記錄 在孕婦產(chǎn)后從病歷記錄中調(diào)出胎兒出生體重、身長(zhǎng)等數(shù)據(jù)。

1.3 OGTT 試驗(yàn)

妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(IADPSG 新標(biāo)準(zhǔn)):孕婦于孕22～24w 口服75g 葡萄糖，其空腹、服糖后1h、2h 三點(diǎn)血糖值任意一點(diǎn)分別高于5.1、10.0、8.5mmol/L，即可診斷為GDM［1］。

1.4 飲食指導(dǎo)

孕期建檔日(孕16～18w)對(duì)所有孕婦進(jìn)行常規(guī)飲食指導(dǎo)，孕22～24w 對(duì)GDM 組孕婦進(jìn)行飲食能量控制，規(guī)范能量攝入，合理安排餐次。能量=理想體重×30-38kcal/kg。孕婦于孕24w 產(chǎn)檢前記錄連續(xù)三日飲食，飲食記錄收回153 份。

1.5 數(shù)據(jù)處理

定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的描述方式，2 個(gè)定量資料間采用t-test 方法進(jìn)行分析，結(jié)果以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用檢驗(yàn)。

2 結(jié)果與分析

2 組孕婦年齡、身高、孕前體重均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。孕24w 時(shí)，GDM 組孕婦體重增長(zhǎng)值為7.53 ±2.80kg、血糖正常組為6.66±3.68kg (P=0.35)，產(chǎn)前體重增長(zhǎng)值:GDM 組為15.25 ±3.54kg、血糖正常組為17.21±4.85kg (P=0.12) (表1);能量攝入:GDM 組為1 743.61 ± 577.73kcal、血糖正常組為1 933.76 ±451.16kcal (P=0.80)(表2);巨大兒發(fā)生率:GDM 組為25%、血糖正常組為6.4% (P=0.04);剖宮產(chǎn)率:GDM組為68.8%、血糖正常組為35% (P=0.01)(表3)。

表1 孕婦基本情況(±s)

表1 孕婦基本情況(±s)

表2 兩組孕婦孕24w 飲食記錄結(jié)果(±s)

表2 兩組孕婦孕24w 飲食記錄結(jié)果(±s)

表3 胎兒出生情況(±s)

表3 胎兒出生情況(±s)

3 討論

3.1 2 組間的可比性及質(zhì)量控制

本研究受試者于同一時(shí)間段在北京醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前建檔，在建檔日開(kāi)始接受個(gè)體化飲食指導(dǎo)，并延續(xù)至孕后期及分娩。2 組孕婦的基線年齡、身高、孕前體重等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究人員通過(guò)電子郵件及電話隨訪的方式來(lái)保證入組孕婦的接收營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的依從性，確保飲食記錄及其他臨床數(shù)據(jù)收集的完整性。

3.2 GDM 患病率

本研究中GDM 的診斷采用IADPSG 新標(biāo)準(zhǔn)。新標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，使得GDM 的患病率比以往顯著增加。朱超望等［2］研究得出，與原有2010ADA 標(biāo)準(zhǔn)相比，采用IADPSG 新標(biāo)準(zhǔn)后，GDM 的患病率從3.38% 增加到8.15%。本研究中GDM 的檢出率為9.76%，與以往研究結(jié)果相符。

3.3 孕期合理體重增長(zhǎng)

孕期是人體的特殊時(shí)期，孕期的營(yíng)養(yǎng)狀況決定孕婦及胎兒的健康。Chen CP 等［3］2012 年對(duì)臺(tái)灣地區(qū)的研究得出，孕期合理增重范圍(10～14kg)對(duì)于孕婦整體健康和產(chǎn)科管理有重要意義。孕期體重增長(zhǎng)過(guò)多容易罹患GDM 等［4］疾病，而限制能量的攝入可有效阻止體重的過(guò)度增長(zhǎng)。本研究孕婦的建檔日為孕16w，北京醫(yī)院常規(guī)糖耐量篩查是孕22～24w，所以研究數(shù)據(jù)采用比較孕24w 體重增長(zhǎng)值、產(chǎn)前體重增長(zhǎng)值等。研究結(jié)果得出，2 組之間孕前體重沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但GDM 組孕婦的體重高于血糖正常組。本研究中，GDM 組孕婦在孕24w前體重增長(zhǎng)多于血糖正常組，雖然差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但過(guò)往研究中如S Park 等［5］得出，GDM 孕婦早孕時(shí)期體重增長(zhǎng)高于非GDM 孕婦。本研究GDM 組孕婦后期的體重增長(zhǎng)明顯放緩，在整個(gè)孕期的體重增長(zhǎng)值比血糖正常組偏低，說(shuō)明飲食指導(dǎo)對(duì)于孕婦孕期體重的控制有一定臨床意義。

3.4 妊娠結(jié)局

孕期過(guò)多的體重增長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致妊娠高血壓［6］、子癇［7］及增加剖宮產(chǎn)率。GDM 孕婦因體內(nèi)的高血糖狀態(tài)［8］，更容易娩出巨大兒，發(fā)生肩難產(chǎn)等不良事件。Deveer R 等［9］對(duì)血糖正常孕婦進(jìn)行飲食指導(dǎo)后，與對(duì)照組(非飲食指導(dǎo)組)相比，得出飲食指導(dǎo)將有利于妊娠結(jié)局。

一般情況下，GDM 孕婦巨大兒的發(fā)生率約為15%～45%，約為血糖正常女性的3 倍［10］。本研究2 組新生兒體重之間雖沒(méi)有差異，但巨大兒的發(fā)生率，GDM組(25%)約為血糖正常組(6.4%)的3.9 倍，這可能與孕期高血糖狀態(tài)有關(guān)。2 組剖宮產(chǎn)率相差較大，與孕婦自主選擇剖宮產(chǎn)導(dǎo)致其發(fā)生率的增高或有關(guān)系。

3.5 個(gè)體化飲食指導(dǎo)

孕期攝入的能量需滿足母體及胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，尤其是GDM 孕婦。合理的能量、碳水化合物的攝入及合理的分配對(duì)GDM 孕婦至關(guān)重要，飲食治療是GDM 治療的基石。能量的計(jì)算［11］需要考慮到孕前體重狀態(tài)(低體重、正常、超重及肥胖)、孕期體重增長(zhǎng)等情況。能量攝入也需要參考推薦攝入量RNI 值。本研究GDM 組孕婦的飲食指導(dǎo)量比血糖正常組低近200kcal (其中GDM 組:1 743.61±577.73kcal、血糖正常組:1 933.76±451.16kcal)。

碳水化合物是影響餐后血糖的主要營(yíng)養(yǎng)素，早期指南曾建議采納低碳水化合物的飲食，但Moreno-Castilla C 等［12］研究得出，40%低碳水化合物飲食與55%碳水化合物飲食相比，沒(méi)有影響胰島素的使用量及妊娠結(jié)局。本研究GDM 組孕婦的碳水化合物的能量供能比基本在55%以下。Louie JC 等［13］對(duì)99 例診斷為GDM 的孕婦(其中61%為亞洲人種)進(jìn)行研究得出，孕婦的能量攝入為1 697.13±44.74kcal、蛋白質(zhì)攝入量達(dá)到102 ±4g、脂肪為64±3g。本研究GDM 組孕婦的蛋白質(zhì)攝入量為75.18±28.21g、供能百分比為16.38% ±3.88%。在對(duì)GDM 組孕婦進(jìn)行能量限制的同時(shí)，蛋白質(zhì)的總量和供能比例還可適當(dāng)提高，飲食中適當(dāng)?shù)靥岣叩鞍踪|(zhì)的攝入量對(duì)血糖控制有利。

3.6 飲食指導(dǎo)的合理時(shí)機(jī)

本研究對(duì)孕婦進(jìn)行飲食控制的時(shí)間為GDM 確診后(約孕24w 左右)，這只能使孕期體重增長(zhǎng)放緩，但對(duì)妊娠結(jié)局影響可能不大。如果能夠從孕前即采取個(gè)體化飲食指導(dǎo)，GDM 的發(fā)生率可能會(huì)減低，孕期的體重增長(zhǎng)可能更為合理。

4 結(jié)論

本研究中尚存在2 點(diǎn)局限:一是家族史對(duì)子代GDM的發(fā)生可能存在潛在影響，而本研究沒(méi)有把家族史列入信息采集內(nèi)容;二是飲食指導(dǎo)時(shí)間偏晚。本研究雖然多數(shù)數(shù)據(jù)組間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但數(shù)據(jù)的具體數(shù)值差異還是有臨床上的指導(dǎo)意義。從建檔日即孕16～18w 開(kāi)始對(duì)孕婦進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育，雖然可以使GDM 組孕婦體重增長(zhǎng)放緩，但對(duì)于GDM 的發(fā)生扭轉(zhuǎn)不大。從臨床角度，在孕前進(jìn)行更早期的飲食指導(dǎo)可能對(duì)于GDM 的發(fā)生有預(yù)防作用。可對(duì)育齡女性進(jìn)行更個(gè)體化的產(chǎn)前教育。

［1］Coustan DR.Gestational diabetes mellitus ［J］.Clin Chem，2013，59(9):1310-1321.

［2］朱超望，翟光華.國(guó)際糖尿病與妊娠研究組診斷新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)妊娠糖尿病篩查的影響［J］.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2013，34(12):1533-1534.

［3］Tsai IH，Chen CP，Sun FJ，et al.Associations of the prepregnancy body mass index and gestational weight gain with pregnancy outcomes in Taiwanese women ［J］.Asia Pac J Clin Nutr，2012，21(1):82-87.

［4］Kinnunen TI，et al.Preventing excessive gestational weight gain—a secondary analysis of a cluster-randomised controlled trial ［J］.Eur J Clin Nutr，2012，66(12):1344-1350.

［5］Park S，et al.Gestational diabetes is associated with high energy and saturated fat intakes and with low plasma visfatin and adiponectin levels independent of prepregnancy BMI ［J］.Eur J Clin Nutr，2013，67(2):196-201.

［6］Gutaj P，Wender-Ozegowska E，Mantaj U，et al.Maternal body mass index and gestational weight gain and their association with perinatal outcome in women with gestational diabetes［J］.Ginekol Pol，2011，82(11):827-833.

［7］Zonana-Nacach A，et al.The effect of gestational weight gain on maternal and neonatal outcomes ［J］.Salud Publica Mex，2010，52(3):220-225.

［8］Petry CJ.Gestational diabetes:risk factors and recent advances in its genetics and treatment ［J］.Br J Nutr，2010，104:775-787.

［9］Deveer R，et al.The effect of diet on pregnancy outcomes among pregnant with abnormal glucose challenge test ［J］.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2013，17(9):1258-1261.

［10］Imam K.Gestational diabetes mellitus ［J］.Adv Exp Med Biol，2012，771:24-34.

［11］Mellitus.Lim SY，Yoo HJ，Kim AL，et al.Nutritional Intake of Pregnant Women with Gestational Diabetes or Type 2 Diabetes ［J］.Clin Nutr Res，2013，2(2):81-90.

［12］Moreno-Castilla C，et al.Low-carbohydrate diet for the treatment of gestational diabetes mellitus:a randomized controlled trial ［J］.Diabetes Care，2013，36(8):2233-2238.

［13］Louie JC，et Markovic TP，Ross GP，al.Higher glycemic load diet is associated with poorer nutrient intake in women with gestational diabetes mellitus ［J］.Nutr Res，2013，33(4):259-265.