吳志明 黃洪軍 孟興成 儲(chǔ)修峰

(紹興市中心醫(yī)院 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院普外科，紹興 312030)

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·病例報(bào)告·

腹腔鏡下腹膜后巨大假性囊腫切除術(shù)1例報(bào)告

吳志明*黃洪軍 孟興成 儲(chǔ)修峰

(紹興市中心醫(yī)院 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院普外科，紹興 312030)

2015年1月我科行腹腔鏡下腹膜后巨大假性囊腫切除術(shù)1例，手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間120 min，出血量45 ml，術(shù)后隨訪6個(gè)月，無(wú)并發(fā)癥，無(wú)復(fù)發(fā)。我們認(rèn)為只要術(shù)者具備豐富的開(kāi)放腹膜后腫瘤切除經(jīng)驗(yàn)和熟練的腹腔鏡操作技能，選擇合適患者，腹腔鏡下囊性腫瘤切除術(shù)是一種安全、有效的術(shù)式。

腹膜后腫瘤； 假性囊腫； 腹腔鏡手術(shù)

腹膜后腫瘤部位深，周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，毗鄰大血管，完整切除困難，腹腔鏡手術(shù)難度大，技術(shù)要求高。Saw等[1]1994年報(bào)道第1例腹腔鏡下腹膜后囊腫切除術(shù)，2013年劉欽等[2]報(bào)道機(jī)器人輔助腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術(shù)。我院2015年1月實(shí)施1例腹腔鏡下腹膜后巨大(直徑>10 cm)囊性腫瘤切除術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

女，27歲，因發(fā)現(xiàn)左上腹囊腫6年，腹脹10 d入院。既往體健，入院查體：左上腹稍膨隆，可觸及10 cm×12 cm包塊，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，移動(dòng)度小。B超、CT及MRI檢查提示左腎前方腹膜后巨大囊性密度影，CT及MRI分別提示大小為11.8 cm×9.5 cm×14.7cm和11.3 cm×9.4 cm×14.3 cm，邊界清楚，考慮囊性占位，具體性質(zhì)不明(圖1，2)。實(shí)驗(yàn)室檢查提示無(wú)明顯異常。既往行囊腫穿刺治療，穿刺液顏色為棕紅色，含大量紅細(xì)胞及白細(xì)胞，潘氏實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。既往無(wú)外傷史，無(wú)胰腺炎病史。初步診斷為腹腔囊性占位。

完善術(shù)前準(zhǔn)備，行腹腔鏡下探查囊腫切除術(shù)。全麻,仰臥位,CO2氣腹壓力15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。臍下緣做10 mm切口作為觀察孔, 置入腹腔鏡。根據(jù)腫瘤大致位置,直視下于右鎖骨中線與臍水平線交點(diǎn)上方2 cm做1個(gè)5 mm操作孔，左鎖骨中線與臍水平交點(diǎn)下方2 cm做1個(gè)5 mm操作孔，左腋前線與臍水平線交點(diǎn)做1個(gè)10 mm操作孔。探查腹腔，術(shù)中見(jiàn)橫結(jié)腸與降結(jié)腸夾角間隙一囊性腫瘤約10 cm，切開(kāi)后腹膜，暴露囊壁，沿囊壁小心剝離, 穿刺抽出褐色囊液，囊液送細(xì)胞學(xué)檢查為異型細(xì)胞,穿刺孔結(jié)扎，注意囊腫穿刺及吸引時(shí)避免囊液溢出。在腸系膜下血管左側(cè)及左腎表面小心剖離，完整切除囊腫，沖洗創(chuàng)面，置入腹腔引流管1根，切除的標(biāo)本(圖3)經(jīng)臍孔取出。手術(shù)時(shí)間120 min，出血量45 ml。術(shù)后當(dāng)天進(jìn)食，第2天下床活動(dòng)，第3天恢復(fù)良好出院，無(wú)并發(fā)癥。術(shù)后病理：被覆上皮不明顯，有較多炎細(xì)胞和多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)，診斷為腹膜后假性囊腫(圖4)。隨訪6個(gè)月，復(fù)查腹部CT提示無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

圖1 CT提示左腎前方腹膜后巨大囊性占位(大小11.8 cm×9.5 cm×14.7 cm) 圖2MRI提示左側(cè)腹膜后巨大囊性占位(大小11.3 cm×9.4 cm×14.3 cm) 圖3 切除標(biāo)本(大小14.0 cm×7.5 cm) 圖4 囊腫壁襯覆上皮不明顯，代之較多炎細(xì)胞和多核巨細(xì)胞浸潤(rùn) HE染色 ×400

2 討論

腹膜后囊腫發(fā)病率為1/5750～1/250 000，非常罕見(jiàn)[3]，多為偶然發(fā)現(xiàn)。起源于腹膜后疏松結(jié)締組織，大多在胚胎發(fā)育形成過(guò)程中發(fā)生畸形，生長(zhǎng)緩慢，與周圍器官無(wú)明顯關(guān)系，囊腫巨大可壓迫周圍臟器或腹膜后大血管而引起臨床癥狀。目前，發(fā)生機(jī)制不明確，病種多，大致可分為腫瘤性和非腫瘤性囊腫，腫瘤性囊腫包括囊狀淋巴管瘤、黏液囊腺瘤、囊性畸胎瘤、囊性間皮瘤、Mullerian 瘤、表皮樣囊腫、腸源性囊腫、支氣管源性囊腫、實(shí)性腫瘤囊性變、腹膜后假性黏液瘤；非腫瘤性囊腫包括胰腺假性囊腫、非胰腺假性囊腫、囊狀淋巴管囊腫、尿性囊腫、血腫。

假性囊腫囊壁不含被覆上皮，一般來(lái)源胰腺，有急性胰腺炎病史，沒(méi)有明確原因的腹膜后假性囊腫甚是罕見(jiàn)，體格檢查無(wú)特別陽(yáng)性癥狀，可觸及不可移動(dòng)腫塊[4]；感染或出血可導(dǎo)致突然腹痛，或因囊腫巨大壓迫周圍器官形成臨床癥狀，如便秘、惡心嘔吐、腹脹，往往以此為主訴來(lái)住院，本例以腹脹為主訴入院。B超和CT基本上可診斷，提示邊界清楚，呈圓形或不規(guī)則形，可分房，囊壁可有鈣化，像 “雞蛋殼”[5]；病理提示囊壁含有炎性組織，缺被覆上皮。主張行手術(shù)治療，但必須小心分離囊腫，避免損傷周圍組織器官，完整切除囊腫，防止囊腫復(fù)發(fā)。對(duì)于巨大囊腫，可抽液減壓，增加操作空間。目前，手術(shù)方法有開(kāi)腹和腹腔鏡，腹腔鏡手術(shù)入路有2種，一是經(jīng)腹膜腔：操作空間大，操作相對(duì)較容易；二是經(jīng)腹膜外：避免進(jìn)入腹膜腔對(duì)腹腔臟器的干擾，減少腸管接觸和術(shù)后腸粘連的機(jī)會(huì)，缺點(diǎn)是操作空間小，操作相對(duì)困難。腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證：①腫瘤邊界清楚, 周圍血管、器官無(wú)明顯侵犯,且考慮腫瘤為良性者；②對(duì)于直徑<6 cm的良性腹膜后腫瘤更為合適, 當(dāng)腫瘤直徑>6 cm 時(shí), 不僅腹腔鏡手術(shù)切除的難度加大, 腫瘤為惡性的可能性亦隨之增大；③囊性腫瘤經(jīng)穿刺抽液后體積明顯縮小,指征可以適當(dāng)放寬。相對(duì)禁忌證：①腫瘤直徑過(guò)大，導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)空間變小，切除難度增大，對(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的要求更高，腫瘤為惡性的可能性增加；②腫瘤與周圍組織器官粘連緊密，術(shù)前影像學(xué)檢查無(wú)法明確病灶界限，需要聯(lián)合臟器切除或血管重建者。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①手術(shù)由淺入深,由下而上,先易后難原則。②若囊腫過(guò)大，翻轉(zhuǎn)、分離囊后壁困難時(shí)，可穿刺減壓(囊液不要外溢)增加操作空間，利于囊壁與周圍組織的分離,手術(shù)過(guò)程中避免腫瘤破裂。③處理周圍血管時(shí)應(yīng)避免操之過(guò)急。不要把那些由于腫瘤的壓迫導(dǎo)致移位的腎臟血管、腎上腺血管等當(dāng)成腫瘤營(yíng)養(yǎng)血管離斷。④術(shù)中保護(hù)好重要的解剖標(biāo)志，包括腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腎靜脈、輸尿管、髂血管等，避免損傷。⑤術(shù)中常規(guī)行冰凍切片檢查, 明確良惡性，評(píng)估切緣及切除的徹底性。⑥若腫瘤基底很廣、血液供應(yīng)豐富、與重要臟器或大血管粘連緊密，或需要行血管重建等難以在腔鏡下完成的操作時(shí), 應(yīng)及時(shí)行腹腔鏡輔助切除或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

腹腔鏡下腹膜后囊性腫瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、視野更清晰等優(yōu)點(diǎn), 在腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展較好的醫(yī)院，是一種安全、有效的手術(shù)方式。術(shù)前盡可能完善B超、CT、MRI等各項(xiàng)影像學(xué)檢查，確定腫瘤位置、大小、血供及與周圍大血管的位置關(guān)系。術(shù)者需要具備豐富的開(kāi)放腹膜后腫瘤切除經(jīng)驗(yàn)和熟練的腹腔鏡操作技能，完整切除囊壁是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

1 Saw EC, Ramachandra S. Laparoscopic resection of a giant mesenteric cyst. Surg Laparosc Endosc,1994,4(1):59-61.

2 劉 欽，鄧俠興，沈柏用，等.機(jī)器人輔助腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)——附1例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2013,13(10):929-931.

3 Alzaraa A, Mousa H, Dickens P, et al. Idiopathic benign retroperitoneal cyst: a case report. J Med Case Rep,2008,2:43.

4 Okur H, Kü?ükaydin M, Ozokutan BH,et al. Mesenteric, omental, and retroperitoneal cysts in children. Eur J Surg,1997,163(9):673-677.

5 Palanivelu C, Rangarajan M, Senthilkumar R, et al. Laparoscopic excision of an infected "egg-shelled" retroperitoneal pseudocyst. J Gastrointestin Liver Dis,2008,17(4):465-468.

(修回日期：2015-09-07)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Laparoscopic Excision of Giant Retroperitoneal Pseudocyst: Case Report

WuZhiming,HuangHongjun,MengXingcheng,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,ShaoxingCentralHospitalofChinaMedicalUniversity,Shaoxing312030,China

WuZhiming,E-mail:wuzhimingmedi@hotmail.com

Retroperitoneal tumor; Pseudocyst; Laparoscopic surgery

R735.4

D

1009-6604(2015)12-1141-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.025

2015-05-10)

*通訊作者，E-mail：wuzhimingmedi@hotmail.com

【Summary】 This paper reported a case of laparoscopic excision of giant retroperitoneal pseudocyst in January 2015. The operation was successful. The operation time was 120 min, and the operative bleeding volume was 45 ml. No complications or recurrence happened during a followed-up for 3 months. We believe that laparoscopic cystic tumor resection is a safe and effective technique in suitable patients, as long as in experienced hands for open retroperitoneal tumor resection and laparoscopic surgery.