郭宇姝，游 亮，王 婧，張 沂

（中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院藥劑科，北京 100048）

2013年我院外科住院患者抗凝藥物用藥分析

郭宇姝，游 亮，王 婧，張 沂

（中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院藥劑科，北京 100048）

目的 探討2013年醫(yī)院外科住院患者抗凝藥物的使用情況，為臨床用藥提供參考。方法 對(duì)醫(yī)院2013年外科抗凝藥物用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行提取、分析與合理性評(píng)價(jià)。結(jié)果 低分子量肝素鈣和磺達(dá)肝素鈉是醫(yī)院外科主要使用的抗凝藥物，用藥患者分別占42.60%和27.58%，其中低分子肝素鈣的用藥頻率與療程存在不合理使用現(xiàn)象；骨科抗凝藥物用量居外科首位，115例骨科大手術(shù)中抗凝藥物選擇合理、用法正確，15例不合理用藥的主要原因?yàn)榛颊叱鲈簩?dǎo)致療程不足。結(jié)論 醫(yī)院外科抗凝藥物用藥基本合理，但還需進(jìn)一步規(guī)范。

抗凝藥物；骨科大手術(shù)；深靜脈血栓；外科；合理用藥

靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。由于外科手術(shù)易造成患者血管內(nèi)膜損傷、血流滯緩和引發(fā)血液高凝狀態(tài)，DVT是術(shù)后（尤其是骨科大手術(shù)）常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，少數(shù)DVT還可繼發(fā)肺栓塞，危及患者生命。DVT的發(fā)生與患者年齡、手術(shù)類型、術(shù)后疼痛與臥床、既往VTE病史及惡性腫瘤等因素相關(guān)[1-4]，目前臨床對(duì)DVT的預(yù)防包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和抗凝藥物預(yù)防，對(duì)已形成的DVT則需進(jìn)行溶栓和抗凝治療?？鼓幬锸侵缚赏ㄟ^(guò)影響凝血過(guò)程的不同環(huán)節(jié)阻止血液凝固的藥物，主要包括阻止纖維蛋白形成的藥物及促進(jìn)纖維蛋白溶解的藥物。筆者對(duì)我院外科住院患者抗凝藥物的使用情況進(jìn)行分析，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

從我院計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)提取2013年外科住院患者抗凝藥物使用的種類、數(shù)量、金額、用藥科室、用藥患者量和患者病歷等數(shù)據(jù)與資料，根據(jù)《新編藥物學(xué)》和2009年版《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》和藥品說(shuō)明書分析抗凝藥物使用的合理性。

2 結(jié)果

2.1 外科用藥情況

患者情況：2013年我院外科共有446例患者使用抗凝藥物，其中60歲以上老年患者占59.19%，80歲以上占23.09%。

品種與金額：2013年我院外科抗凝藥物用藥品種為9種，包括間接凝血酶抑制劑低分子肝素鈣（鈉）、依諾肝素鈉和達(dá)肝素鈉，間接X(jué)a因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉，直接X(jué)a因子抑制劑利伐沙班、維生素K拮抗劑華法令及促纖維蛋白溶解藥物尿激酶、阿替普酶和巴曲酶，用藥總金額為72.66萬(wàn)元。見(jiàn)表1。

2.2 骨科用藥情況

患者情況：2013年骨科使用抗凝藥物的患者 172例，其中大手術(shù)患者 115例。骨科大手術(shù)是指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部周圍骨折手術(shù)，術(shù)后DVT的發(fā)生率可達(dá) 40% ～60%，合理使用抗凝藥物以降低術(shù)后DVT的危險(xiǎn)性已成為臨床共識(shí)[5]。

用藥品種：我院骨科大手術(shù)使用的抗凝藥物有磺達(dá)肝癸鈉、低分子肝素鈣（鈉）、利伐沙班、依諾肝素鈉和達(dá)肝素鈉，手術(shù)及抗凝藥物用藥情況見(jiàn)表2?？梢?jiàn)，我院有73例骨科大手術(shù)患者使用單一抗凝藥物預(yù)防術(shù)后DVT的發(fā)生，其中使用磺達(dá)肝癸鈉的患者占69.86%；在42例聯(lián)合用藥患者中，磺達(dá)肝癸鈉、低分子肝素繼用利伐沙班的患者分別占73.81%和11.90%。

表1 2013年外科抗凝藥物用藥量、用藥金額及排序

表2 2013年骨科大手術(shù)患者抗凝藥物使用情況（例）

用藥合理性分析：根據(jù)2009年版《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》的推薦，術(shù)前12 h停用低分子肝素，術(shù)后12～24 h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4 h）皮下注射常規(guī)劑量低分子肝素，或術(shù)后4～6 h給予常規(guī)劑量的1／2，次日增加至常規(guī)劑量；術(shù)后 6～24 h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4 h）皮下注射磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg；術(shù)后6～10 h口服利伐沙班10 mg；用藥頻率均為每日1次；療程大于10 d。我院骨科大手術(shù)抗凝藥物使用的合理性見(jiàn)表3?？梢?jiàn)，我院骨科大手術(shù)抗凝藥物用藥品種正確、用藥劑量和用藥頻率的合理性均為100%；給藥時(shí)間大于術(shù)后24 h 2例；用藥療程 ＜10 d 13例（11.30%），包括髖關(guān)節(jié)置換術(shù)5例、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1例、髖關(guān)節(jié)周圍骨折7例。

其他：除大手術(shù)外，骨科尚有57例患者使用抗凝藥物，其中治療性用藥36例、手術(shù)預(yù)防用藥21例；磺達(dá)肝癸鈉和低分子肝素的用藥患者分別占61.40%和19.30%。

表3 2013年骨科大手術(shù)患者抗凝藥物用藥合理性（例）

2.3 普通外科用藥情況

2013年我院普通外科有93例患者使用抗凝藥物進(jìn)行血栓栓塞疾病的治療（51例）與手術(shù)預(yù)防用藥（42例），見(jiàn)表4。低分子量肝素鈣（鈉）是普外科抗凝的主要用藥，單一用藥占59.14%；81.36%的聯(lián)合用藥為低分子肝素或達(dá)肝素鈉聯(lián)用尿激酶治療DVT。抗凝藥物的用藥療程為3～36 d，其中低分子量肝素鈣（鈉）療程超過(guò)＞10 d有29例。

表4 2013年普通外科抗凝藥物用藥情況（例）

2.4 其他外科用藥情況

除骨科和普通外科外，我院尚有婦科、神經(jīng)外科、介入科、胸外科和耳鼻喉等科室使用抗凝藥物，其中治療性用藥占89.51%、預(yù)防性用藥占10.49%。低分子量肝素、尿激酶與巴曲酶的用藥患者分別占34.15%，28.05%和30.49%（巴曲酶均為耳鼻喉科治療突發(fā)性耳聾用藥），抗凝藥物的用藥療程為2～27 d。

3 討論

3.1 用藥品種分析

2013年我院外科用量最大的抗凝藥物為低分子量肝素鈣（鈉），占42.60%，是我院治療血栓栓塞性疾病、卵巢過(guò)度刺激綜合征、預(yù)防腫瘤患者術(shù)后DVT發(fā)生的首選藥物。低分子肝素是由普通肝素經(jīng)化學(xué)或酶解聚得到的低分子片段，具有抗凝作用強(qiáng)、半衰期長(zhǎng)、不良反應(yīng)少、價(jià)格相對(duì)低廉等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛[6-8]。DVT是骨科圍手術(shù)期常見(jiàn)的并發(fā)癥，因此骨科抗凝藥物用量居我院外科首位，磺達(dá)肝癸鈉和利伐沙班是大手術(shù)的主要預(yù)防用藥?；沁_(dá)肝癸鈉是人工合成的選擇性Xa因子抑制劑，誘發(fā)血小板減少癥的風(fēng)險(xiǎn)低、不與肝酶CYP發(fā)生作用、給藥劑量固定且生物利用度達(dá)100%，目前已作為靜脈血栓預(yù)防及抗凝治療的ⅠA類指征[9]。利伐沙班為口服制劑，服用時(shí)無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能且不受食物的影響，安全性高[10-11]，是我院主要用于大手術(shù)患者出院后的抗凝藥物，但價(jià)格較昂貴。

3.2 用藥合理性分析

用藥療程：骨科大手術(shù)DVT形成的高發(fā)期是術(shù)后24 h內(nèi)且DVT形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月，因此2009年版《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》對(duì)抗凝藥物使用的時(shí)機(jī)和療程有明確指導(dǎo)意見(jiàn)。我院骨科大手術(shù)抗凝藥物的不合理使用主要表現(xiàn)在用藥療程不足，13例患者療程低于10 d，且因出院無(wú)繼續(xù)用藥記錄12例、病歷中未記載停藥原因1例。低分子肝素鈣的藥品說(shuō)明書指出，用于DVT的治療及普外手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)，療程應(yīng)不超過(guò)10 d，有禁忌證的患者則應(yīng)盡早使用口服抗凝藥物。我院外科患者中低分子量肝素鈣用藥療程超過(guò)10 d的占比達(dá)33.12%（不包括骨科大手術(shù)），表明醫(yī)生未重視用藥療程的合理性。

用法用量：低分子肝素鈣作為手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)給藥頻率應(yīng)為每日1次；治療DVT時(shí)給藥頻率應(yīng)為每日2次。我院部分醫(yī)生未能依據(jù)用藥目的調(diào)整用藥頻率，醫(yī)囑均為每日1次或每日2次，在抗凝藥物合理使用方面需進(jìn)一步規(guī)范。此外，我院使用抗凝藥物的外科患者中60歲以上老年人占59.19%，老年人血液黏稠度高，術(shù)前禁食、術(shù)后臥床等因素均可增加血栓形成的機(jī)會(huì)。同時(shí)，老年人肝腎功能減退、血小板功能低下，抗凝藥物引起出血的風(fēng)險(xiǎn)高，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情況調(diào)整用藥劑量。

3.3 存在的問(wèn)題

在降低VTE發(fā)生的同時(shí)帶來(lái)了出血、傷口愈合不良等風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥；部分抗凝藥物缺乏特異性解救藥物，如磺達(dá)肝癸鈉和利伐沙班無(wú)特異性拮抗劑；魚精蛋白雖可中和部分過(guò)量的低分子肝素（包括達(dá)肝素鈉和依諾肝素鈉），但療效遠(yuǎn)低于抵抗普通肝素過(guò)量時(shí)的效果；除骨科大手術(shù)外，臨床對(duì)抗凝藥物的用量及療程等還存在爭(zhēng)議，如何使患者獲得最大的效益／風(fēng)險(xiǎn)比仍需進(jìn)一步的探討和規(guī)范。

我院外科抗凝藥物使用基本合理，用藥指征明確、藥物選擇合理、給藥劑量及途徑正確、骨科大手術(shù)預(yù)防藥物比較符合指南要求；但在用藥療程和用藥頻率上存在不合理性，會(huì)給患者治療帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，還需醫(yī)師與藥師相互作用，共同學(xué)習(xí)，調(diào)整用藥方案。

[1]謝 瑋，廖小花，何倩云，等.靜脈血栓血塞癥343例臨床分析[J].血栓與止血學(xué)，2009，15(6)：249-251.

[2]李清華.肝素防治婦科腫瘤術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓34例回顧性分析[J].中國(guó)藥業(yè)，2013，22(23)：67-69.

[3]黃偉容，鄭 秀.卵巢癌術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的影響因素分析[J].中國(guó)腫瘤臨床，2011，38(17)：1 039-1 042.

[4]汪 巖，賈玉龍，李 娜，等.神經(jīng)外科患兒下肢深靜脈血栓形成的原因初探[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28(8)：816-818.

[5]Geerts W.Prevention of venousthromboemboiism akeypatient safetypriority[J].J Thromb Haemost，2009，7(Supp1)：3 891-3 894.

[6]高 飛，李定剛，陶連元，等.低分子肝素在老年人腹部腫瘤圍手術(shù)

期的應(yīng)用研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6(14)：3 891-3 894.

[7]李 燕，俞景奎.圍手術(shù)期應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防直腸癌術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].中華普通外科雜志，2010，25(9)：744-747.

[8]謝 靜.低分子肝素預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成43例[J].中國(guó)藥業(yè)，2013，22(5)：125-126.

[9]Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al.The task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the european society of cardiology guideline on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J].Eur Heart J，2008，29(18)：2-6.

[10]鄭崇武.利伐沙班預(yù)防髖關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后深靜脈血栓形成50例[J].中國(guó)藥業(yè)，2012，21(7)：80-81.

[11]張 暉，王 東，孫海鈺，等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓療效及安全性分析[J].中國(guó)組織工程研究，2013，17(30)：5 440-5 445.

R969.3；R973+.2；R952

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1006-4931(2015)17-0065-02

郭宇姝(1973-)，女，碩士研究生，副主任藥師，研究方向?yàn)樗幬锓治觯?電話)010-66957612。

2014-09-30；

2014-12-12)