曾海萍，黃 健，李珂佳，崔 嵐，邵 艷

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101； 2.昆明醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，云南 昆明 650101）

抗菌藥物專項整治前后醫(yī)院Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防用藥分析

曾海萍1，黃 健1，李珂佳1，崔 嵐1，邵 艷2

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101； 2.昆明醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，云南 昆明 650101）

目的 探討抗菌藥物專項整治前后，某三級甲等醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥情況，為進(jìn)一步加強管理提供依據(jù)。方法 全樣本抽取醫(yī)院2011年和2013年第1季度甲狀腺、乳腺及腹股溝疝3種Ⅰ類切口手術(shù)患者病歷，對圍術(shù)期預(yù)防用藥情況進(jìn)行分析。結(jié)果 專項整治后，該院抗菌藥物預(yù)防使用率由100.00%降至8.92%，藥品選擇合理率由0.61%升至21.43%，用藥時機合理率由23.17%升至64.29%，使用療程合理率由2.43%升至64.29%，聯(lián)合用藥合理率由40.85%升至100.00%，抗菌藥物平均費用由（1 134.82±840.77）元降至（25.17±106.49）元。結(jié)論 通過開展抗菌藥物專項整治活動，對該院抗菌藥物的合理應(yīng)用具有顯著促進(jìn)作用，但距國家衛(wèi)計委的要求仍有較大差距，需進(jìn)一步加強Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的管理。

專項整治；Ⅰ類切口；預(yù)防用藥；抗菌藥物

外科預(yù)防性使用抗菌藥物雖在一定程度上降低了手術(shù)部位感染發(fā)生率，但圍術(shù)期的濫用現(xiàn)象也隨之產(chǎn)生[1]。大多數(shù)醫(yī)院圍術(shù)期抗菌藥物的使用率幾乎達(dá)100%[2]?？咕幬锸褂貌划?dāng)或濫用，會加快細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和菌群失調(diào)，造成二重感染，同時也導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)（ADR）發(fā)生率上升，增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[3]。從2011年起，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（簡稱“國家衛(wèi)計委”）連續(xù)3年在全國范圍內(nèi)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)了抗菌藥物的合理應(yīng)用。本研究中對某三級甲等醫(yī)院專項整治前后Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥情況進(jìn)行回顧性分析，以期為后續(xù)進(jìn)一步加強管理工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

全樣本抽取某三級甲等醫(yī)院2011年和2013年第1季度甲狀腺、乳腺及腹股溝疝3種Ⅰ類切口手術(shù)患者病歷作為原始資料；排除術(shù)前已存在細(xì)菌性感染、屬抗菌藥物治療性應(yīng)用的病例。將所有患者分為整治前組(A組)和整治后組(B組)，兩組一般資料見表1，經(jīng)比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 醫(yī)院抗菌藥物合理使用整治措施

設(shè)立抗菌藥物管理工作小組，確定整治方案；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確控制指標(biāo)，將其作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)，并作為晉升及評優(yōu)評先的重要指標(biāo)；制訂或修改相關(guān)抗菌藥物管理制度，組織全部醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，考核合格后授予抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑權(quán)；制訂抗菌藥物采購及分級管理制度；處方點評小組進(jìn)行日?；?qū)ｍ椞幏近c評，重點點評Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的合理性，根據(jù)點評結(jié)果進(jìn)行院內(nèi)公示，并予相應(yīng)處罰。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（簡稱38號文件）等有關(guān)規(guī)定，制訂具體評價指標(biāo)與合理性評價標(biāo)準(zhǔn)，其中對Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防用藥標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)定。用藥指征：手術(shù)范圍大（多部位、多臟器手術(shù)）、時間長（＞3 h）、污染機會增加；手術(shù)涉及重要臟器（心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)）；異物植入（心臟及骨科植入物）手術(shù)；高齡（＞70歲）和免疫缺陷等高?；颊?。藥物選擇：預(yù)防術(shù)后切口感染應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用抗菌藥物，原則上應(yīng)選擇相對廣譜、療效肯定、能覆蓋大多數(shù)病原菌、安全及價廉的抗菌藥物；在38號文件中明確規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防用抗菌藥物選擇第1代頭孢菌素類（如頭孢唑林、頭孢硫脒或頭孢拉啶），對頭孢菌素過敏者可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌。給藥時機：如需預(yù)防用藥者，最佳用藥時間應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h或麻醉開始時；手術(shù)時間≥3 h或失血量＞1 500 mL，手術(shù)中給予第2劑。用藥療程：總預(yù)防用藥時間不超過24 h，個別情況（污染可能性較大時）可延長至48 h。聯(lián)合用藥：清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用無聯(lián)合用藥指征（厭氧菌易感人群）時，一般以單種抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用即可。

1.4 評價方法

采用回顧性調(diào)查方法，按照統(tǒng)一表格，記錄患者基本情況（住院號、性別、年齡、體重）、手術(shù)情況（手術(shù)名稱、手術(shù)持續(xù)時間）、抗菌藥物使用情況（藥品種類、用藥時間、劑量、給藥頻次、聯(lián)合用藥等）和其他信息（住院時間、總住院費用、總藥品費、抗菌藥物費用），匯總后采用Excel 2007和SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

結(jié)果見表1。

表1 兩組患者的基本信息[例（%）]

2.2 抗菌藥物使用情況

兩組患者預(yù)防用抗菌藥物情況按評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，并根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導(dǎo)檢查評分表》進(jìn)行逐項打分（總分90分），結(jié)果見表2。

表2 抗菌藥物使用情況

2.3 應(yīng)用頻次列前10位的抗菌藥物

結(jié)果見表3?？梢?，整治前預(yù)防使用前3位抗菌藥物由奧硝唑、氨曲南、哌拉西林舒巴坦變?yōu)檎魏蟮念^孢替安、頭孢硫脒及五水頭孢唑林。

表3 應(yīng)用頻次列前10位的抗菌藥物[例（%）]

安全性情況：發(fā)生與抗菌藥物使用相關(guān)的不良反應(yīng)，A組有5例（3.05%），B組有2例（1.27%），P=0.449。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生與切口相關(guān)的感染。住院天數(shù)與費用比較，見表4?？梢?，整治后抗菌藥物費用明顯下降，其余指標(biāo)變化無明顯差異。

2.4 分析

預(yù)防用藥：據(jù)《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》，Ⅰ類切口感染發(fā)生率為1%，一般中、小清潔手術(shù)。原則上可不用抗菌藥物。由表2可見，實施專項整治前，該院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用率高達(dá)100.00%，整治后降為8.92%，達(dá)到國家衛(wèi)計委“Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率不得超過30%”的要求。預(yù)防使用率高的現(xiàn)象得到遏制，但仍存在無指征用藥的現(xiàn)象，考慮可能與醫(yī)生為避免醫(yī)療糾紛，在指征不明顯的情況下，無論手術(shù)類型、大小都使用抗菌藥物有關(guān)。臨床醫(yī)生對抗菌藥物使用指征的掌握尚需改進(jìn)。

藥物選擇：Ⅰ類切口手術(shù)選用抗菌藥物，要根據(jù)手術(shù)類型、常見致病菌、抗菌藥物抗菌譜、手術(shù)部位及抗菌藥物組織濃度分布特點等選擇抗菌譜廣、殺菌力強、組織滲透性良好、不良反應(yīng)少并具有適當(dāng)?shù)某杀?效果比的藥物[4]。結(jié)果顯示，整治前該院應(yīng)用頻次列前10位的抗菌藥物較不合理，整治后已較合理，預(yù)防使用率明顯下降，但第1代頭孢菌素的使用率僅27.78%，同時仍存在使用第2代頭孢菌素及氨基苷類藥物的情況。氨基苷類具有可逆或不可逆地?fù)p害第八對腦神經(jīng)（前庭、耳蝸神經(jīng)）和腎臟的毒性反應(yīng)，不良反應(yīng)大，不宜作預(yù)防用藥。預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇合理率從整治前的0.61%上升為整治后的21.43%，專項整治取得了一定效果。藥物選擇考評總分為20分，但專項整治前后得分并未發(fā)生變化，說明抗菌藥物品種選擇不夠規(guī)范，仍然存在選藥起點高的問題，需進(jìn)一步加強管理。用藥時機：圍術(shù)期最佳預(yù)防給藥時機應(yīng)是術(shù)前0.5～2 h或麻醉誘導(dǎo)開始時，過早給藥會造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度低于最小抑菌濃度，術(shù)后給藥因錯過了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的最佳時間，同樣難以達(dá)到預(yù)期效果，很大程度上增加了術(shù)后感染的發(fā)生率[5]。調(diào)查顯示，該院整治后用藥時機合理性明顯提高，但仍存在用藥時機不當(dāng)?shù)膯栴}，與臨床對最佳給藥時間的認(rèn)識不足有關(guān)。術(shù)前用藥是否合理是整個圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的關(guān)鍵，只有術(shù)前用藥合理才能保證減少術(shù)中細(xì)菌污染，減少和延緩抗菌藥物的耐藥性[6]。用藥療程：圍術(shù)期預(yù)防性用藥的目的是消滅在手術(shù)過程中污染創(chuàng)面的細(xì)菌，手術(shù)結(jié)束后不會再發(fā)生新的污染，因此抗菌藥物只需短程使用，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用，至少應(yīng)在24 h內(nèi)停止使用[7]。專項整治前，該院藥物的用藥療程不合理現(xiàn)象較突出，得到改善，但仍存在用藥療程偏長問題，考慮與醫(yī)師過多依賴藥物預(yù)防感染有關(guān)。研究證實，規(guī)范化的短程用藥方案在預(yù)防手術(shù)部位感染的效果上與長時間用藥方案無顯著性差異，延長術(shù)后用藥時間并不能減少手術(shù)部位感染，反而易導(dǎo)致耐藥率增加、藥品不良反應(yīng)甚至藥源性疾病等嚴(yán)重問題，同時增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[8]。聯(lián)合用藥：專項整治前，該院聯(lián)合用藥合理率僅40.85%，主要為頭孢菌素和奧硝唑、頭孢菌素和氨曲南聯(lián)用。硝咪唑類有較好的抗厭氧菌作用，但只有涉及口腔、下消化道及陰道手術(shù)易發(fā)生厭氧菌感染才可考慮應(yīng)用，一般的Ⅰ類切口手術(shù)原則上不需應(yīng)用[6]。只有在可能出現(xiàn)混合感染的時候，方可選用適當(dāng)?shù)穆?lián)合方式預(yù)防使用。專項整治后，聯(lián)合用藥合理率為1 000%，專項整治活動取得顯著成果。杜絕了Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物時不合理聯(lián)用的問題。藥物費用：通過專項整治活動，抗菌藥物費用顯著降低，平均住院天數(shù)有所縮短，有效節(jié)約了衛(wèi)生資源。但平均住院總費用、平均藥品總費用并未降低，反而有升高的趨勢，考慮可能與患者合并較多基礎(chǔ)性疾病（高血壓、冠心病等）有一定關(guān)系。安全性：專項整治前后，發(fā)生與抗菌藥物使用相關(guān)的不良反應(yīng)無明顯差異，但由于不良反應(yīng)是自愿呈報原則，可能存在漏報現(xiàn)象，會使結(jié)果出現(xiàn)偏差。另一方面，專項整治后，抗菌藥物預(yù)防使用率明顯下降，術(shù)后切口相關(guān)感染并未增加，表明是否使用抗菌藥物與術(shù)后切口感染無明顯關(guān)系。

表4 兩組患者住院天數(shù)與費用比較(±s)

表4 兩組患者住院天數(shù)與費用比較(±s)

項目住院天數(shù)(d)住院總費用(元)藥品總費用(元)抗菌藥物費用(元)藥品費用占住院總費用比例(%)抗菌藥物費用占藥品總費用比例(%) A組11.08±6.15 9 539.14±5 211.01 4 032.51±3 104.77 1 134.82±840.77 41.89±35.36 37.99±48.09 B組10.49±6.49 10 039.92±5 727.59 4 407.32±2 852.95 25.71±106.49 42.07±12.37 0.45±2.53 P值0.405 0.413 0.261 0.000 0.951 0.000

3 結(jié)語

經(jīng)過抗菌藥物專項整治活動，該院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥的各項指標(biāo)明顯改善，抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象得到遏制，但仍存在無指征用藥、用藥時機不當(dāng)、用藥療程過長、選藥起點高等問題，距國家衛(wèi)計委的要求仍有較大差距，需進(jìn)一步加強清潔切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，不斷提高抗菌藥物合理使用水平。

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Analysis of Perioperative Prophylactic Application of Antibiotics forType I Incision in a Hospital before and after Specific Rectification

Zeng Haiping1，Huang Jian1，Li Kejia1，Cui Lan1，Shao Yan2
（1.The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming，Yunnan，China 650101； 2.College of Pharmacy，Kunming Medical University，Kunming，Yunnan，China 650101）

Objective To investigate the perioperative prophylactic application of antibiotics to typeⅠincision in a hospital before and after specific rectification.M ethods Perioperative prophylactic application of antibiotics to all inpatients that received thyroid surgeries，breast surgeries or inguinal hernia surgeries in the first quarter of 2011 and 2013 was analyzed.Results After specific rectification，the prophylactic rate decreased from 100.00% to 8.92%；the rate of rational medication increased from 0.61% to 21.43%；the rate of rationaladministration timeincreased from 23.17% to64.29% ；therate of rationaltreatmentcourseincreased from 2.43% to 64.29%；the rate of rational drug combination increased from 40.85% to 100.00%；the average cost of antibiotics declined from （1 134.82±840.77）yuan to（25.17±106.49）yuan.Conclustion Specific rectification activities have played a significant role in promoting the rational use of antibiotics in the hospital，but such situation hasn′t met the requirements of National Health and Family Planning Commission of the People′s Republic of China，so it is essencial to further strengthen the management of perioperative prophylactic use of antimicrobial.

special rectification；typeⅠincision；prophylactic drug use；antibiotics

952；R969.3；R978.1

A

1006-4931(2015)17-0061-03

曾海萍（1981-），女，碩士研究生，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)、藥事管理及質(zhì)量控制工作，（電子信箱）963400722＠qq.com；黃健（1974-），男，大本學(xué)科，副主任藥師，主要從事臨床藥學(xué)及藥事管理工作，本文通訊作者，（電子信箱）kmhj43825＠163.com。

2015-02-05)