時國兵

（重慶市巫山縣人民醫(yī)院，重慶 404700）

替羅非班預(yù)防顱腦創(chuàng)傷術(shù)后靜脈血栓栓塞癥65例臨床評價

時國兵

（重慶市巫山縣人民醫(yī)院，重慶 404700）

目的 探討替羅非班對顱腦創(chuàng)傷術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防作用及安全性。方法 將2014年1月至2015年1月收治的擬行閉合性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)后住院患者130例隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組65例。手術(shù)后對照組采用低分子肝素鈣注射液皮下注射，觀察組采用鹽酸替羅非班注射液靜脈泵入，療程均為14 d。結(jié)果 觀察組術(shù)后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率為1.54%，低于對照組的10.77% (P＜0.05)；兩組術(shù)后血栓彈力圖指標(biāo)反應(yīng)時間(R值)、凝固時間(K值)、血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)及凝血酶時間(TT)指標(biāo)均呈現(xiàn)先上升后下降的趨勢，血栓最大幅度(Ma值)、凝固角( 值)及 D-二聚體指變化呈現(xiàn)均呈先降低后逐步升高的趨勢，觀察組波動幅度小于對照組，變化更為平穩(wěn)，術(shù)后24 h、3 d兩組以上指標(biāo)較術(shù)前均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.69%，低于對照組的15.38%（P＜0.05）。結(jié)論 替羅非班用于預(yù)防顱腦創(chuàng)傷術(shù)后靜脈血栓栓塞癥臨床效果更顯著，不影響機(jī)體凝血功能，且不良反應(yīng)更少。

替羅非班；顱腦創(chuàng)傷；靜脈血栓栓塞癥；預(yù)防性治療；安全性

靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT)和肺血栓栓塞癥（PTE)，是同一疾病病程的兩個不同階段[1]。深靜脈血栓形成，多見于下肢，可導(dǎo)致肢體運動功能障礙，甚至可致殘；嚴(yán)重者會因血栓脫落而造成肺栓塞，致使患者猝死[2]，神經(jīng)外科患者手術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率約19% ～50%，且肺血栓栓塞癥發(fā)生率為1.5% ～5%，對患者術(shù)后恢復(fù)造成很大威脅[3]。深靜脈血栓形成是顱腦創(chuàng)傷術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，目前臨床廣泛采用低分子肝素預(yù)防[4]，具有生物利用度高、可根據(jù)體重調(diào)整劑量等優(yōu)點。但由于肝素有時會影響凝血功能，存在誘發(fā)顱內(nèi)出血的危險，導(dǎo)致出血風(fēng)險增加，因此對神經(jīng)外科手術(shù)進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療尚存在爭議。筆者觀察了我院收治的行閉合性顱腦創(chuàng)傷術(shù)后患者采用替羅非班預(yù)防顱腦創(chuàng)傷術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院外科2014年1月至2015年1月收治的擬行閉合性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)后住院患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：閉合性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)適應(yīng)證診斷參照2009年版《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；深靜脈血栓形成和肺栓塞診斷參照《靜脈血栓栓塞癥診斷與治療》[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合閉合性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)適應(yīng)證診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有手術(shù)指征；年齡 32～74歲；3分≤格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤12分；術(shù)前彩色多普勒超聲檢查提示雙下肢深靜血栓形成呈陰性；凝血功能無障礙；肝腎功能正常；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前彩色多普勒檢查結(jié)果示雙下肢深靜脈血栓形成陽性，或彩超提示下肢靜脈瓣膜功能不全；既往有深靜脈血栓病史者；有活動性出血、凝血功能障礙；肝腎功能異常；術(shù)前2個月接受抗凝藥物治療；心力衰竭、藥物過敏。共納入住院患者130例，其中男62例，女68例；年齡32～74歲，平均（46.24±6.62）歲；入院GCS評分3～5分42例，6～8分52例，9～12分36例；腦挫裂傷(CC)34例，硬膜外血腫(EDH)27例，硬膜下血腫(SDH) 31例，其他類型損傷38例。將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組65例。兩組患者一般資料比較，均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 治療方法

兩組患者根據(jù)不同損傷類型進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后對照組采用低分子肝素鈣注射液（葛蘭素史克＜天津＞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20090006，規(guī)格為每支 0.3 mL∶3 075 AXaIU）皮下注射，每次2 500 U，1次／日。觀察組采用鹽酸替羅非班注射液（Iroko Cardio Australia Pty Ltd.，注冊證號H20090786，規(guī)格為每支50 mL∶12.5 mg）靜脈泵入，起始速率為0.4 μg／（kg·min）泵入30 min，起始輸注量完成后，以維持速率0.1 μg／（kg·min）泵入48 h。兩組患者均治療14 d。

表1 兩組患者一般資料比較（n=65）

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后24 h，3 d，14 d雙下肢彩色多普勒超聲檢查結(jié)果，評估雙下肢深靜脈血栓形成情況及肺栓塞發(fā)生情況；采集患者術(shù)后24 h，3 d，14 d清晨肘前靜脈血，采用全血復(fù)鈣法檢測血栓彈力圖，記錄患者血栓彈力圖指標(biāo)反應(yīng)時間（R值）、凝固時間（K值）、血栓最大幅度（Ma值）、凝固角（α值）；記錄患者術(shù)前及術(shù)后3 d，14 d凝血功能血漿凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）及 D-二聚體變化情況。定期檢測患者血尿常規(guī)、肝腎功能，記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行 t檢驗；計數(shù)資料采用百分比表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組血栓彈力圖指標(biāo)和臨床觀察指標(biāo)比較，見表2。兩組患者均無致命性肺栓塞發(fā)生。對照組發(fā)生術(shù)后深靜脈血栓7例（10.77%），其中5例發(fā)生于癱瘓側(cè)，3例出現(xiàn)非致命性肺栓塞；觀察組發(fā)生1例深靜脈血栓（1.54%），無肺栓塞發(fā)生。兩組術(shù)后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療期間，對照組患者出現(xiàn)8例輕度滲血，2例血腫，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.38%；觀察組患者出現(xiàn)5例輕度滲血，發(fā)生率為7.69%，明顯低于對照組(P＜0.05）。通過對癥治療，兩組患者均痊愈。兩組患者術(shù)前及術(shù)后血、尿常規(guī)及肝腎功能均無明顯變化。

表2 兩組患者血栓彈力圖指標(biāo)和臨床觀察指標(biāo)比較（±s，n=65）

表2 兩組患者血栓彈力圖指標(biāo)和臨床觀察指標(biāo)比較（±s，n=65）

注：經(jīng) t檢驗，與術(shù)前比較， P＜0.05；與對照組比較， P＜0.05。

指標(biāo) 對照組觀察組術(shù)后24 h 7.81±2.07 4.97±1.57 51.83±6.11 46.79±6.95術(shù)后24 h 9.24±2.28 6.21±1.72 45.82±5.67 37.19±6.88術(shù)后14 d術(shù)后3 d 7.83±2.34 5.12±1.56 53.69±5.92 46.23±7.61 16.82±1.65 49.58±5.12 18.87±2.65 183.21±77.56 13.01±1.41 34.51±4.47 14.95±1.83 266.47±61.38 R值(min) K值(min) Ma值(mm) 值(°) PT(s) APTT（s）TT（s）D-二聚體( g／L)術(shù)前6.27±2.14 3.14±1.48 66.22±6.27 58.66±7.83 12.32±0.82 29.29±3.32 13.12±1.37 287.64±48.31術(shù)后14 d 14.56±1.47 39.75±4.21 16.27±1.69 246.49±65.72術(shù)前6.33±2.45 3.29±1.51 65.31±6.04 57.10±7.54 12.62±1.01 29.56±4.46 13.34±1.41 290.34±51.37術(shù)后3 d 6.79±2.34 4.23±1.60 58.12±6.23 53.01±6.57 14.87±1.73 39.75±4.46 15.89±2.74 227.93±72.84

3 討論

由于顱腦創(chuàng)傷手術(shù)對患者血管內(nèi)皮細(xì)胞有損傷，降低纖維蛋白的溶解，可激活內(nèi)源性及外源性凝血系統(tǒng)，手術(shù)中腦組織的損傷會釋放大量的凝血酶，從而使得患者血液達(dá)到高凝狀態(tài)，且顱腦患者術(shù)后需抬高床頭，導(dǎo)致下肢靜脈血流滯緩，因此極易形成深靜脈血栓[7]。而其一旦形成，患者會因血栓脫落而造成肺栓塞，進(jìn)而危及生命。低分子肝素可通過激活抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)，對凝血因子(Xa)和凝血酶(Ⅱa)活性產(chǎn)生抑制作用，從而達(dá)到持久的抗血栓目的[8]。但低分子肝素可降低凝血酶原的轉(zhuǎn)化率，可能對凝血功能會產(chǎn)生影響。替羅非班作為非肽類血小板糖蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑，與GPⅡb／Ⅲa受體結(jié)合，快速、完全地抑制血小板聚集[9]。其具有高選擇性及特異性，生物利用度高，不良反應(yīng)少，對凝血功能無明顯影響。近年的研究表明[10]，替羅非班對下肢靜脈血栓的治療效果顯著。

本研究結(jié)果顯示，與低分子肝素相比，替羅非班用于顱腦創(chuàng)傷術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），預(yù)防效果更佳。觀察組患者R值及K值變化在術(shù)后24 h較高，3 d較低，Ma值及α值在術(shù)后24 h較低，3 d較高，但比術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后14 d兩組血栓彈力圖指標(biāo)變化無統(tǒng)計學(xué)意義差異（P＞0.05）。兩組患者術(shù)前及術(shù)后凝血功能指標(biāo)、D-二聚體變化不存在顯著差異，說明顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后存在一個從高凝到低凝再逐步恢復(fù)正常的凝血功能變化過程，而替羅非班不會對患者機(jī)體的凝血功能產(chǎn)生影響。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），說明替羅非班安全性更高。

綜上所述，與低分子肝素相比，替羅非班用于預(yù)防顱腦創(chuàng)傷術(shù)后靜脈血栓栓塞癥臨床效果更顯著，不影響機(jī)體凝血功能，且不良反應(yīng)更少，值得臨床推廣。

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Clinical Observation of Tirofiban for The Prevention of Postoperative Venous Thromboembolism in Patients with Cerebral Trauma in 65 Cases

Shi Guobing
（Chongqing Wushan County People′s Hospital，Chongqing，China 404700）

Objective To observe the preventive effect and safety of tirofiban for treating postoperative venous thromboembolism in patients with cerebral trauma.Methods 130 postoperative in patients with cerebral trauma from January 2014 to January 2015 were randomly divided into the observation group and the control group，65 cases in each group.After operation，the control group used low molecular weight heparin calcium injection，the observing group selected tirofiban by intravenous infusion，the treatment course was 14 d. Results The incidence of postoperative venous thromboembolism in the observation group was 1.54%，which was lower than 10.77% in the control group(P＜0.05);the changes of patients 24 h R value and K value in the observation group were high on postoperative 24 h and low on 3 d，Ma value and alpha value were low in 24 h and high on 3 d，but there were no statistically significant difference(P＞0.05)，the changes of the TEG index in the two groups after 14 d had no statistical difference(P＞0.05);the coagulation function index after 3 d 14 d of PT，APTT and TT D-dimer had no obvious difference(P＞0.05)，and the postoperative coagulation function index and D-dimer had no difference with before operation(P＞0.05)；the incidence of adverse reactions of the observation group was 7.69%，which was lower than 15.38% in the control group(P＜0.05）.Conclusion The clinical preventive effect of tirofiban for treating postoperative venous thromboembolism in patients with cerebral trauma is more obvious，and it does not affect the coagulation function of the body with less adverse reactions.

tirofiban；craniocerebral traumat；venous thromboembolism；preventive treatment;safety

時國兵（1982-），男，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向為顱腦創(chuàng)傷及腦血管病，（電子信箱）guobshi＠163.com。

2015-03-10)

R969.4；R973+.2

A

1006-4931(2015)17-0017-03