汕尾政府為什么賣？中信為什么買？

人如何處置？資產(chǎn)如何定價？

醫(yī)院保持非營利性質(zhì)，但控制醫(yī)院的合資公司要賺錢。

看病難看病貴能否改善，依然有待觀察。

南方周末記者 劉薇

發(fā)自北京、廣東汕尾

一年多的拉鋸、拍桌子和相互妥協(xié)后，粵東海濱小城汕尾的公立醫(yī)院改制終于有了實質(zhì)進(jìn)展。2015年1月，汕尾市政府正式將三所市直屬公立醫(yī)院交給了中信集團(tuán)全資子公司中信醫(yī)療。

汕尾市人民醫(yī)院、婦幼保健院和第三人民醫(yī)院，這是汕尾市政府僅有的三家醫(yī)院資產(chǎn)，凈資產(chǎn)估值約5000萬。

合作的方式，是由汕尾市政府和中信醫(yī)療共同出資組建一家合資公司，公司資本金以三家醫(yī)院的凈資產(chǎn)評估作價，再由中信醫(yī)療按照六成的股權(quán)配比投入現(xiàn)金，居控股地位。

至于4∶6的股比結(jié)構(gòu)，中信醫(yī)療總經(jīng)理助理、汕尾項目投前負(fù)責(zé)人陳一稱并沒有特別大的深意，“中信肯定是要控股的，51%也可以。但市政府認(rèn)為60%更合適，希望中信能多出點錢”。

與此前一些公立醫(yī)院改制采取的托管方式相比，陳一認(rèn)為中信汕尾模式是比較徹底的方式，動到了產(chǎn)權(quán)，實現(xiàn)了公立醫(yī)院資產(chǎn)資本化，否則“改革永遠(yuǎn)是浮在水面上”。

但這些醫(yī)院非營利性的性質(zhì)依然不變。社會資本如何在確保公益性的前提下實現(xiàn)商業(yè)利益，始終是公立醫(yī)院改制最大的難題，這一次，中信汕尾能否破題？

?下轉(zhuǎn)第10版

為什么是汕尾，為什么是中信

每年全國兩會期間，很多地方領(lǐng)導(dǎo)到北京，都會有一個固定節(jié)目，安排到中信聊一聊，看看有什么合作的機會，雙方的需求正好就此對接。

粵東海濱小城汕尾，戶籍人口三百余萬，是潮汕文化和嶺南文化的匯集地?，F(xiàn)市區(qū)所在地，原是一個海邊小鎮(zhèn)，1988年汕尾建市后才逐步發(fā)展為城區(qū)中心。

至今汕尾在廣東21個地級市中，經(jīng)濟(jì)仍居末流，目前其城區(qū)中心房價僅在3000到4000元的水平。由于缺少產(chǎn)業(yè)支撐，財政收入也捉襟見肘，2014年僅為481億，對醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的投入就少之更少。

據(jù)汕尾市人民醫(yī)院提供給南方周末的數(shù)字，長年以來，市財政給醫(yī)院的投入維持在每年一兩百萬，一個月的工資都不夠發(fā)。

成立于1994年的婦幼保健院更是慘淡，2010年前一直在一間不足80平方米的平房中行醫(yī)，籌建之初批的一塊地，因為一直沒錢建后來還被收回去了。直到2007年，衛(wèi)生局將一座爛尾樓作價300萬轉(zhuǎn)讓給醫(yī)院，才有了現(xiàn)在90張床位的住院樓。

另一家市直醫(yī)院——第三人民醫(yī)院，還只是一塊規(guī)劃中的空地。

如此光景下，汕尾市的醫(yī)療服務(wù)水平多年來處于追趕者的角色，與兄弟市市級醫(yī)院差距很大。婦幼保健院辦公室主任羅方舉告訴南方周末記者，醫(yī)院發(fā)展緩慢，資金主要靠業(yè)務(wù)收入自籌，長年入不敷出。2014年所有收入加起來不足千萬，但人員工資就570萬，藥品器械耗材采購成本179萬。

情況好一些的汕尾市人民醫(yī)院，去年業(yè)務(wù)總收入1.85億，略有盈余。

醫(yī)院難以發(fā)展，醫(yī)生待遇自然偏低，人民醫(yī)院一個主任醫(yī)師全部加起來拿到手的陽光收入是5000到6000元，難免人才流失嚴(yán)重。

汕尾的病患，也多選擇到車程三四個小時之外的廣州、深圳就醫(yī)，汕尾市醫(yī)保外流率至少在30%。汕尾市人民醫(yī)院辦公室主任葉木慶形容，“在廣東省人民醫(yī)院的病房，到處都是潮汕口音，醫(yī)生講潮汕話，病人也講潮汕話”。

“靠財政增量來解決醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展”，汕尾市市長吳紫驪認(rèn)為，“當(dāng)然可以，但是會很慢”。

2013年，廣東省國資委原主任溫國輝就任汕尾市委書記，此后汕尾開始醞釀公立醫(yī)院改制藍(lán)圖，希望借助社會資本的投入，加快發(fā)展。

央企中信醫(yī)療，并非汕尾唯一談過的合作對象。目前在公立醫(yī)院改制中另一家風(fēng)頭正勁的央企——華潤醫(yī)療，也對汕尾頗有興趣，但其更主張托管的思路——產(chǎn)權(quán)不變，政府付給華潤管理費。“我們?nèi)钡木褪琴Y金，還要付給他們托管費，想想也不現(xiàn)實”，葉木慶說。

中信提出的改制方案，最終與汕尾市政府的需求契合，盡管談判的過程中，雙方也吵過架，拍過桌子。

談到雙方究竟如何結(jié)緣，陳一說，每年全國兩會期間，很多地方領(lǐng)導(dǎo)到北京開會，都會有一個固定節(jié)目，安排到中信聊一聊，看看有什么合作的機會。雙方的需求正好對接?！扒皫啄甓际琴Y本通過各種關(guān)系找政府，還要各種推動，現(xiàn)在是政府通過各種關(guān)系找過來，需求已經(jīng)破土而出了?！?/p>

一位不愿具名的行業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，政府的動力來自財政壓力。一度是地方財政支柱的房地產(chǎn)增長乏力，政府總是需要錢的，怎么辦？再弄個工業(yè)園，不一定有資本敢去；引資修路，出讓路權(quán)，資本也不傻，收多久才能收回來呢？恰好醫(yī)療行業(yè)看漲，醫(yī)院順勢成為政府可以低成本融資和招商引資的好項目。

有趣的是，南方周末記者梳理發(fā)現(xiàn)，在地方政府和社會資本的聯(lián)姻中，通過公開招標(biāo)方式選定合作者的方式并不多見，且地方政府多傾向于選擇國資背景的企業(yè)合作，這也是接受采訪的業(yè)內(nèi)人士的共識，“畢竟都是公家人，不會擔(dān)心國有資產(chǎn)流失的問題，政治風(fēng)險小。”

還是事業(yè)單位，還是事業(yè)編制

初來乍到的中信到了汕尾地盤，還是決定以“懷柔”戰(zhàn)術(shù)為主，“兩三年內(nèi)不會大動現(xiàn)在的醫(yī)院班底”。

“人的問題是最重要的”，陳一強調(diào)，中信肯定要掌握用人權(quán)，否則一切無從談起。圍繞這個問題的拉鋸，也是談判中最膠著的部分，雙方的合作甚至因此一度停滯。

最后達(dá)成契約，重要人事任免由董事會決策，且需全票通過?！爱吘拐剂怂某晒蓹?quán)，是應(yīng)該有聲音的”。

董事會5名成員中，董事長、財務(wù)總監(jiān)和人事總監(jiān)，都將由中信方面派出，代表汕尾市政府履行出資人義務(wù)的國資委負(fù)責(zé)提名副董事長和1名董事。

自此，這三家醫(yī)院包括院長、科主任在內(nèi)的重要人事任命，將從原來的衛(wèi)生局、組織部轉(zhuǎn)到董事會，醫(yī)院院長將成為董事會任命的“職業(yè)經(jīng)理人”。

改制中另一個事關(guān)“人”的問題，就是職工的身份和待遇。在已有為數(shù)不多的公立醫(yī)院改制案例中，來自醫(yī)院職工的反對和阻力，往往成為改制無法推進(jìn)的梗阻。

新中國建立后，公立醫(yī)院實行了一種“事業(yè)化”管理體制，在1970年代后期以來財政投入日益匱乏的背景下，又逐漸演變?yōu)椤安铑~撥款事業(yè)單位”。

“差額撥款單位的在編職工，退休金除了社保支付的部分，單位（醫(yī)院）還要補貼一部分”，汕尾市婦幼保健院辦公室主任羅方舉對南方周末記者解釋，醫(yī)院補貼的金額，根據(jù)經(jīng)營情況有所不同，但數(shù)額幾乎可以和社保支付的持平。也就是說，擁有一個編制內(nèi)身份，意味著退休后多出一倍的退休金。

因此，如何處置在編職工的身份和醫(yī)院的事業(yè)單位性質(zhì)，成為改制的敏感問題。

中信醫(yī)療碰到的阻力比其他地方相對小。在2014年8月召開的三所改制醫(yī)院的職工代表大會上，八成以上的職工對改制方案投了贊成票，“說明醫(yī)院職工的主流還是贊同改制”，被改制單位之一、汕尾市人民醫(yī)院辦公室主任葉木慶稱。

阻力的減小，來源于對職工利益的承諾。汕尾公立醫(yī)院的改制方案，實行“老人老辦法、新人新辦法”。改制時點前的編制內(nèi)職工，事業(yè)身份不變，退休后待遇不變。所有在職職工的待遇不低于改制前，甚至婦幼保健院目前因為效益不好而未給職工上繳的公積金，中信也承諾繳納。

“中信還承諾醫(yī)院事業(yè)單位的身份不變”，葉木慶稱，這也讓醫(yī)院職工安心，大家認(rèn)為這樣中信就不能“想開就開我們”。

不過，在這個問題上，醫(yī)院職工的心愿和中信的想法存在偏差。

“如果董事會不能根據(jù)績效考核結(jié)果解聘不合格的員工，還叫什么引入企業(yè)化的管理方式呢？”陳一反問。不過，初來乍到的中信到了汕尾地盤，還是決定以“懷柔”戰(zhàn)術(shù)為主，“兩三年內(nèi)不會大動現(xiàn)在的醫(yī)院班底”。如果解聘在編職工，政府也會兜底，負(fù)責(zé)在系統(tǒng)內(nèi)安置。

改制到現(xiàn)在，人民醫(yī)院只有原院長林少東進(jìn)行了上述“安排”，官方的說法是林已屆“轉(zhuǎn)非”年齡，將其從領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)安排到了非領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)——汕尾市衛(wèi)生局副調(diào)研員。新的人民醫(yī)院院長將由中信方面的人員出任。

難以拿捏的資產(chǎn)評估

“如果收購成本弄得很高，醫(yī)療利潤又低，回報周期長，誰會愿意去投呢？”

資產(chǎn)評估，是公立醫(yī)院改制中的敏感問題，也是中國從計劃經(jīng)濟(jì)走向市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型中面臨的技術(shù)與道德的雙重難題。既存在國有資產(chǎn)流失風(fēng)險，也往往是私人通過改制漁利的腐敗高發(fā)區(qū)。

汕尾改制中的資產(chǎn)評估，由汕尾市政府通過公開招標(biāo)選擇的三家公司共同完成。廣東省政府項目招標(biāo)網(wǎng)站顯示，汕尾三所公立醫(yī)院改制的評估，中標(biāo)企業(yè)是汕尾市嘉誠合伙會計師事務(wù)所、汕尾市正中資產(chǎn)評估事務(wù)所和深圳大通土地房地產(chǎn)評估經(jīng)紀(jì)有限公司。

據(jù)了解內(nèi)情的人士向南方周末記者透露，雖是公開招標(biāo)，但條件苛刻，限制投標(biāo)公司必須在廣東有分支機構(gòu)，且在汕尾做過項目。

三家改制醫(yī)院的資產(chǎn)評估，進(jìn)行了半年多的時間，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了陳一的預(yù)計。最終評定的凈資產(chǎn)約5000萬元，由三家改制醫(yī)院的總資產(chǎn)扣除負(fù)債得出?？傎Y產(chǎn)包括土地、房屋和設(shè)備等固定資產(chǎn)，社會資本改制公立醫(yī)院最看中的醫(yī)院品牌價值，則并未計算在內(nèi)。

“汕尾市政府也提出過這個問題，但很難操作”，陳一稱，公立醫(yī)院是非營利的事業(yè)單位，改制后仍是非營利，品牌的商譽價值如何評定？汕尾市政府最終認(rèn)可了中信的看法。

據(jù)南方周末記者了解，如果凈資產(chǎn)估值約5000萬，按4∶6的股權(quán)分配推算，中信需配置的資本金是7500萬左右。但交易雙方均拒絕對此數(shù)字置評?！翱傊枪P劃算的交易，這一單做得非常好”，合資公司擬任董事長、中信醫(yī)療總經(jīng)理助理王為對南方周末記者稱。

對于估值是否合理的問題，王為認(rèn)為，如果把這個理解成是政府對社會資本進(jìn)入醫(yī)療的一個支持的話，是合適的。否則“收購成本弄得很高，醫(yī)療利潤又低，回報周期長，誰會愿意去投呢？”

據(jù)參與該項目評估的一位業(yè)內(nèi)人士對南方周末記者稱，因為公立醫(yī)院改制尚處于試驗階段，相關(guān)的政策法規(guī)也還基本處于空白。在實際的評估中，因為目前項目很少，缺乏可以借鑒的評估標(biāo)準(zhǔn)，一些重要資產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)也并不清晰，其實很難給出一個合理的估值。

比如，公立醫(yī)院的土地，此前都是政府劃撥給醫(yī)院使用的，現(xiàn)在做股份制改造，就要先轉(zhuǎn)為出讓用地，那么使用者就要補交土地出讓金。這類土地如何評估，缺少參考依據(jù)，“基本是委托方初步確定一個意向，把我們叫去商量下，改一改”。

陳一稱，土地手續(xù)的問題，都是市政府方面在做，至于土地出讓金，日后國家有了明確政策，可以再評估兌價。

中信的回報

“醫(yī)院不一定非要營利性，合資公司是營利性質(zhì)的就可以了，很多公立醫(yī)院的改制項目都是這個思路?！?/p>

成立于2011年的中信醫(yī)療，是中信集團(tuán)全資子公司。進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域以來，汕尾三家公立醫(yī)院的改制項目，是其最大動作。

2013年以來，在國家政策明確鼓勵社會資本參與醫(yī)療行業(yè)后，公立醫(yī)院改制迎來又一波資本熱潮。此前2000年左右，公立醫(yī)院改制曾高潮泛起，此后市場化方向的改制遭到質(zhì)疑甚至否定，新醫(yī)改強調(diào)政府投入，社會資本一度歸于沉寂。直到如今，政策風(fēng)向標(biāo)再次轉(zhuǎn)向。

“原來是在一片大霧里，不知道往哪兒摸，不小心撲通就掉坑里了，現(xiàn)在基本看清楚了，就是在摸索具體實務(wù)了”，陳一說。

與新建醫(yī)療機構(gòu)的方式并行，收購并改制現(xiàn)有公立醫(yī)院，成為資本樂于選擇的切入方式。相對新建醫(yī)院投資大、周期長的弱點，公立醫(yī)院無論從收入、病源量還是規(guī)模，都有相對穩(wěn)定的盤子，投資者可以快速進(jìn)入。

但是，醫(yī)療行業(yè)利潤低、回報周期長是阻礙資本進(jìn)入的重要障礙。特別是對以提供基本醫(yī)療服務(wù)為主的地方綜合醫(yī)院進(jìn)行改制，資本如何回報是個繞不開的話題。

中信在汕尾的改制，雖然完成了資產(chǎn)的資本化，但三家醫(yī)院仍被定性為非營利醫(yī)療機構(gòu)，所謂公立醫(yī)院的非營利性，就是醫(yī)院利潤不能分紅、不能自主定價，醫(yī)院同時享受稅收的減免。

王為稱，這是政府的希望，中信也沒有太大意見，“現(xiàn)在定為營利性沒有必要，對醫(yī)院品牌反而是個傷害。以前資本收購醫(yī)院，認(rèn)為一定要定為營利性才能體現(xiàn)回報。實際上醫(yī)院不一定非要營利性，合資公司是營利性質(zhì)的就可以了，很多公立醫(yī)院的改制項目都是這個思路?！?/p>

王為口中的合資公司和醫(yī)院的關(guān)系，正是中信實現(xiàn)投資回報的重要設(shè)計。

由汕尾市政府和中信共同出資建立的合資公司，不僅牢牢掌握了醫(yī)院的人事權(quán)，還是改制后的資本運作平臺。

在汕尾市衛(wèi)生局一份關(guān)于公立醫(yī)院改制的報告中稱，雙方的合作將充分發(fā)揮中信在引進(jìn)醫(yī)療信息系統(tǒng)、醫(yī)藥分銷配送、醫(yī)院物業(yè)支持、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、醫(yī)療洗滌等方面的優(yōu)勢。

而根據(jù)陳一的解釋，合資公司和三家醫(yī)院是各自獨立的法人實體，醫(yī)院使用這些資產(chǎn)和服務(wù)都需付費，這種有償使用將改變醫(yī)院沒有成本約束的問題。

例如，改制后，三家醫(yī)院購買藥品耗材等將統(tǒng)一通過合資公司操作，原來被中間渠道賺去的利潤，現(xiàn)在留在了合資公司。這部分的空間非常大，陳一說僅采購成本一項，至少可以節(jié)約10%到15%——改制小組進(jìn)駐醫(yī)院后發(fā)現(xiàn)，目前改制醫(yī)院的耗材采購價格，比當(dāng)?shù)仄渌t(yī)院都高，比中信醫(yī)療在惠州經(jīng)營的一家民營醫(yī)院更高。

合資公司還將成為醫(yī)院日后新增投資的資本運作平臺。通俗地講，就是原來醫(yī)院建大樓、買設(shè)備，要向銀行貸款，現(xiàn)在直接向合資公司借錢就可以了。因此產(chǎn)生的利潤，將被留在合資公司。

通過上述方式，中信對三所非營利性醫(yī)院的投資回報，將通過合資公司實現(xiàn)；即便醫(yī)院的非營利性限制了投資者當(dāng)期分紅，但資金投入醫(yī)院發(fā)展后，醫(yī)院資產(chǎn)增值，中信日后則可通過股權(quán)交易獲得回報。這也是素有資本運作基因的中信的強項。

事實上，中信的回報，并不僅局限在三家改制醫(yī)院。據(jù)南方周末記者了解，在雙方合約里已經(jīng)明確，汕尾市政府將以優(yōu)惠的價格提供給中信一塊500畝的商業(yè)用地，用于中信的養(yǎng)老地產(chǎn)開發(fā)。醫(yī)療配合養(yǎng)老，是中信在汕尾的整體布局。

最好的期許，最壞的打算

若長期處于經(jīng)營壓力之下，醫(yī)院是否也會走向依靠過度醫(yī)療的老路？有待時間的觀察。

改制三家公立醫(yī)院，政府、中信似乎各有所得，醫(yī)院職工也得到了優(yōu)于目前待遇的承諾，患者能得到什么？

中歐國際工商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南認(rèn)為，和現(xiàn)有公立醫(yī)院的事業(yè)化運作相比，醫(yī)院的企業(yè)化管理方式會帶來效率的提高，而究竟能在多大程度上改變現(xiàn)有醫(yī)療體系中的過度醫(yī)療等問題，還有待觀察。

陳一稱，這種效率改善帶來的成本節(jié)約，在確保醫(yī)院經(jīng)營后，會轉(zhuǎn)讓給患者，“比如非醫(yī)保報銷部分，給患者打個折”。更重要的是讓當(dāng)?shù)乩习傩赵诙虝r間內(nèi)可以享受到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

中信給出的承諾是，五年內(nèi)將人民醫(yī)院建成三級甲等醫(yī)院，引進(jìn)先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，讓原來在汕尾沒條件做的手術(shù)在本地就能做，比如導(dǎo)管接入、核磁檢查。此外，其還將在養(yǎng)老板塊內(nèi)新建一個300張床位的婦幼保健院。

硬件投入容易，找到好醫(yī)生卻絕非一日之功，如何提升醫(yī)院的醫(yī)療水平，建立口碑吸引患者，是社會資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的大難題。

王為承認(rèn)，好醫(yī)生難招，二三線城市更難。雖然國家現(xiàn)在想讓醫(yī)生出來，但好醫(yī)生鎖在體制內(nèi)出不來，一個是因為編制內(nèi)身份帶來的退休保障，另外一個就是灰色收入高，“到企業(yè)來雖然工資高一點，但實際收入待遇比不過公立醫(yī)院”。

在這樣的現(xiàn)實中，中信的意圖能否實現(xiàn)？若長期處于經(jīng)營壓力之下，醫(yī)院是否也會走向依靠過度醫(yī)療的老路？放開市場給社會資本后，政府的監(jiān)管能力是否能同步加強以維護(hù)患者利益？

這些疑問，對于剛剛開始的汕尾公立醫(yī)院改制，還都有待時間的觀察。

而對于參與其中的中信醫(yī)療而言，除了上述質(zhì)疑，也對自己可能的生存環(huán)境存有疑問，“從親兒子變成干兒子，老子會不會設(shè)置新的玻璃門？”比如，在醫(yī)保支付上故意拖欠或設(shè)置障礙、給其他公立醫(yī)療機構(gòu)更多政策性好處等。

“關(guān)門打狗”的故事不是沒有發(fā)生過，陳一稱，有的地方引入社會資本，樓建起來了、設(shè)備買了，然后一頓整治，社會資本只好敗走。

對于未來可能因為領(lǐng)導(dǎo)人更換或政策變化引起的風(fēng)險，中信也有準(zhǔn)備。既然是股份制公司，股權(quán)就可以交易，中信可以賣掉股權(quán)退出，不過要以董事會全部通過為前提，且對方為優(yōu)先購買方。

“我們想過一切通路，實在做不下去，大不了最后由政府回購，”中信醫(yī)療一位人士稱，“不過這是最壞的打算。”