馬鴻雁，沈立云，鞏宏濤，楊 華

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，河南鄭州450014）

特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一種以外周血小板減少、壽命縮短，骨髓巨核細(xì)胞數(shù)目增多伴成熟障礙為主要臨床特征的血液系統(tǒng)常見病和多發(fā)?。?］。目前國內(nèi)外對ITP的發(fā)病原因和機制尚不十分清楚，可能與細(xì)菌或病毒感染致使機體免疫功能紊亂，T 淋巴細(xì)胞亞群失調(diào)，B 細(xì)胞產(chǎn)生大量血小板相關(guān)抗體（PAIgG），進(jìn)而過度破壞血小板有關(guān)系，因此也有部分學(xué)者稱其為免疫性血小板減少［2-3］。糖皮質(zhì)激素沖擊是治療ITP 的首選方案，花費低，臨床療效滿意。多項研究證實［4-5］，幽門螺桿菌（helicobacter pylori，HP）感染與ITP發(fā)病有密切關(guān)系，根除HP能夠更好的治療ITP。本院血液科近年來對ITP患者給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合根除HP治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院血液科2009年2月至2012年2月收治的94例ITP患者，均符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，13C 尿素呼氣試驗陽性。合并嚴(yán)重肝腎功能不全、其他血液病、免疫系統(tǒng)疾病、消化性潰瘍、糖尿病、對藥物過敏等患者均已排除在外。94例患者按照隨機數(shù)字對照表法分為兩組，每組47例。觀察組中男29例，女18例，年齡17～64歲，平均（40.23±22.64）歲；對照組中男31例，女16例，年齡15～66歲，平均（42.21±19.82）歲。兩組患者在年齡、性別、血小板計數(shù)等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組患者給予潑尼松（1 mg·kg-1·d-1）口服治療，當(dāng)血小板升至100×109／L 時開始減量。觀察組患者在上述治療的基礎(chǔ)上給予根除HP序貫治療，前5d給予奧美拉唑20.00mg、阿莫西林1.00g，每天2次；后5d給予奧美拉唑20.00mg、克拉霉素0.50g、呋喃唑酮0.10g，每天2次；血小板計數(shù)升至100×109／L，2周后開始逐漸減少潑尼松用量，5～10mg維持2個月后停藥。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：顯效為血小板計數(shù)恢復(fù)正常水平，無出血表現(xiàn)，持續(xù)3個月以上；有效為血小板計數(shù)升高至50×109／L，或較治療前升高30×109／L 以上，基本無出血表現(xiàn)，持續(xù)2個月以上；進(jìn)步為血小板計數(shù)有所升高，出血表現(xiàn)得以改善，持續(xù)2周以上；無效為血小板計數(shù)和出血表現(xiàn)無改善甚至惡化。總有效率＝（顯效數(shù)＋有效數(shù)＋進(jìn)步數(shù)）／總例數(shù)。（2）1年復(fù)發(fā)率：隨訪1年，血小板計數(shù)任何時候低于50×109／L即為復(fù)發(fā)。（3）血小板計數(shù)和PAIgG 檢測：治療前、后應(yīng)用ELISA 法 檢 測PAIgG 水 平。（4）T 細(xì) 胞 亞 群：治 療 前、后 應(yīng) 用流式細(xì)胞儀檢測輔助T 淋巴細(xì)胞（CD3＋CD4＋）%、抑制T 淋巴細(xì)胞（CD3＋CD8＋）%及CD3＋CD4＋／CD3＋CD8＋。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率為89.36%，對照組總有效率為70.21%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝5.343，P＝0.021），見表1。

2.2 兩組患者血小板計數(shù)及PAIgG 水平比較 兩組患者治療后血小板計數(shù)均明顯升高，PAIgG 水平均明顯降低（P＜0.05）；與對照組治療后比較，觀察組變化更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者臨床療效比較［n（%），n＝47］

2.3 兩組患者T細(xì)胞亞群水平比較 兩組患者治療后CD3＋CD4＋%均明顯升高，CD3＋CD8＋%均明顯降低，CD3＋CD4＋／CD3＋CD8＋比值均明顯升高（P＜0.05）；與對照組治療后比較，觀察組變化更明顯，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者治療前、后血小板計數(shù)及PAIgG 水平比較（±s，n＝47）

表2 兩組患者治療前、后血小板計數(shù)及PAIgG 水平比較（±s，n＝47）

a：P＜0.05，與同組治療前比較；b：P＜0.05，與對照組治療后比較。

血小板計數(shù)（×109／L）PAIgG（ng／107PA）組別治療前 治療后觀察組 11.23±4.75 126.44±27.97ab 539.72±125.24 238.57±84.12治療前 治療后ab對照組 11.23±5.26 65.86±17.37a 506.96±131.27 384.23±142.52 a

表3 兩組患者治療前后T 細(xì)胞亞群水平對比（±s，n＝47）

表3 兩組患者治療前后T 細(xì)胞亞群水平對比（±s，n＝47）

a：P＜0.05，與同組治療前比較；b：P＜0.05，與對照組治療后比較。

CD3＋CD4＋（%）CD3＋CD8＋（%）CD3＋CD4＋／CD3＋CD8＋組別治療前 治療后觀察組 16.32±3.41 54.95±7.37ab 76.36±9.42 26.38±5.49ab 0.21±0.05 1.95±0.09治療前 治療后治療前 治療后ab對照組 16.58±3.27 41.27±6.48a 75.98±8.73 48.32±8.57a 0.22±0.07 1.27±0.06 a

2.4 兩組患者1年復(fù)發(fā)率比較 觀察組1年內(nèi)復(fù)發(fā)17 例（36.17%），對照組1年內(nèi)復(fù)發(fā)34例（72.34%），兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝12.388，P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況比較［n（%），n＝47］

3 討 論

ITP是臨床上最常見的出血性疾病之一，其發(fā)病機制目前仍不清楚，但多項研究顯示，血小板數(shù)目減少與血液中存在大量自身血小板抗體有關(guān)，并存在自身免疫功能紊亂，主要表現(xiàn)為Th1／Th2類細(xì)胞因子水平增高［6］。除了體液免疫異常外，機體細(xì)胞免疫功能也有異常，主要表現(xiàn)為T 淋巴細(xì)胞比例失調(diào)，CD3＋CD4＋% 降 低，CD3＋CD8＋% 升 高，CD3＋CD4＋／CD3＋CD8＋比值降低，T 細(xì)胞亞群比例失調(diào)致使正常免疫應(yīng)答紊亂，B淋巴細(xì)胞大量增殖激活，過度產(chǎn)生血小板抗體，從而破壞血小板［7-8］。T 淋巴細(xì)胞在機體免疫反應(yīng)中起至關(guān)重要的作用，是體液免疫和細(xì)胞免疫的重要環(huán)節(jié)，能夠在抗原刺激下活化，產(chǎn)生不同功能的細(xì)胞因子來調(diào)節(jié)體液免疫。T 淋巴細(xì)胞亞群之間的功能和比例是形成正常免疫應(yīng)答的基礎(chǔ)，而CD3＋CD4＋和CD3＋CD8＋之間相互誘導(dǎo)、相互制約所形成的T 細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)，以及效應(yīng)細(xì)胞之間通過分泌細(xì)胞因子相互調(diào)節(jié)是決定免疫內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的中心環(huán)節(jié)。T 淋巴細(xì)胞亞群比例一旦失調(diào)就容易導(dǎo)致免疫功能紊亂，從而產(chǎn)生各種自身免疫性疾病。

導(dǎo)致上述免疫功能紊亂的病因尚不明確，因此臨床上主要以糖皮質(zhì)激素抑制免疫反應(yīng)治療為主，但療程較長，不良反應(yīng)較多，容易復(fù)發(fā)或者需依賴激素維持治療，從而影響患者的生活質(zhì)量。有研究認(rèn)為，ITP發(fā)病與HP感染有密切關(guān)系，HP感染可能是導(dǎo)致機體免疫功能紊亂的主要病因，根除HP應(yīng)該放到ITP治療方案的重要位置［9］。國內(nèi)學(xué)者也在多項研究中證實，HP感染陽性的ITP 患者經(jīng)除菌治療后，血小板計數(shù)得到提高或者恢復(fù)正常水平。HP 感染導(dǎo)致ITP 機制目前不是十分清楚，可能有以下幾種情況［10-12］：HP 感染誘導(dǎo)機體某些成分變成血小板交叉抗原，從而誘導(dǎo)自身血小板抗體產(chǎn)生；HP感染誘導(dǎo)血小板表面抗原被機體免疫功能識別從而產(chǎn)生血小板抗體；HP產(chǎn)生的細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白A 與血小板抗原類似，一旦感染HP，相應(yīng)抗體就會針對血小板表面糖蛋白發(fā)生免疫反應(yīng)，從而破壞血小板。有研究證實，在糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上加用根除HP治療ITP較單純糖皮質(zhì)激素抑制免疫治療臨床療效更滿意［13-14］。病例薈萃分析及長期隨訪資料證實，根除HP有利于提高臨床療效，并使療效維持持久，且對于HP感染高發(fā)人群發(fā)病患者或血小板減少程度較輕患者效果更明顯［15］。本研究結(jié)果顯示，潑尼松聯(lián)合根除HP 治療能夠取得更好的臨床療效，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率也較低，且能夠降低PAIgG 水平，改善T 淋巴細(xì)胞亞群水平。本研究認(rèn)為潑尼松聯(lián)合根除HP治療主要通過改善機體免疫功能紊亂，降低PAIgG 水平而發(fā)揮治療作用。

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