段傳杰 武鋒 蘇日古嘎 張小雪

北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京，100029

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鄭州市不同級別醫(yī)院門診患者購藥行為研究

段傳杰 武鋒 蘇日古嘎 張小雪

北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京，100029

摘要目的：了解鄭州市不同級別醫(yī)院門診患者就診后的購藥行為及其影響因素。方法：采用結(jié)構(gòu)式問卷法，調(diào)查鄭州市三級、二級和社區(qū)醫(yī)院的1087名門診患者，利用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進行描述性分析和卡方檢驗。結(jié)果：13.89%的患者就診后在醫(yī)院外面的藥店購藥，86.11%的患者在醫(yī)院藥房購藥。患者不愿意在藥店購藥的原因有：不能報銷、對藥品質(zhì)量不放心、沒有所要購買的藥、醫(yī)院人為限制、基本藥物“零差率”銷售限制、外出購藥意識不強等。結(jié)論：絕大多數(shù)患者在醫(yī)院購藥，不利于處方分散和醫(yī)藥分開。需對現(xiàn)行醫(yī)療保障制度進行完善，提高藥店藥品質(zhì)量，完善醫(yī)藥廠商銷售體制，改變醫(yī)院收入來源結(jié)構(gòu)，加強患者持方外購的意識，以利于處方流動。

關(guān)鍵詞購藥行為；處方流動；醫(yī)藥分開

在我國，醫(yī)藥不分、醫(yī)院對藥品零售市場的壟斷帶來了一系列問題，并引發(fā)“看病貴、看病難”等社會問題。因此，醫(yī)藥分開改革勢在必行。然而以往的系列改革，在政策工具的選擇上都陷入了“管制”的思維誤區(qū)。處方自由流動可以打破醫(yī)院對藥品市場的壟斷，醫(yī)院藥房逐漸萎縮，醫(yī)藥實現(xiàn)自然分開[1]。國家為促進處方流動制定了一些相關(guān)政策。2006年6月，國家發(fā)改委發(fā)布了《醫(yī)藥行業(yè)“十一五”發(fā)展指導(dǎo)意見》，提出實施藥品通用名處方制度，建立向社會藥店開放的處方管理制度。2007年5月，新的《處方管理辦法》正式實施，規(guī)定醫(yī)生開處方時，除專利藥品外，其他藥品只能用藥品的通用名，不允許用商品名；除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機構(gòu)不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥。《全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015)》明確提出，在已實施基本藥物制度、取消以藥補醫(yī)的基層醫(yī)療機構(gòu)，特別是周邊藥品零售配套設(shè)施比較完善的城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，可率先探索醫(yī)生負(fù)責(zé)門診診斷，患者憑處方到零售藥店購藥的模式。為了解處方流動現(xiàn)狀，我們以鄭州市為試點，調(diào)查患者的購藥行為及影響因素。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用分層隨機抽樣的方法，在鄭州市三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別抽取一家醫(yī)院。采用簡單隨機抽樣的方法選取三家醫(yī)院的門診患者作為調(diào)查對象，共抽取1112名患者，對他們進行結(jié)構(gòu)式問卷調(diào)查。實際完成有效問卷1087份，有效率為97.75%。其中，三級醫(yī)院完成502份，二級醫(yī)院完成290份，社區(qū)醫(yī)院完成295份。

1.2 研究方法

自行擬定問卷，問卷主要內(nèi)容包括患者基本信息、上次就診后購藥地點、持方外購意愿、對藥品質(zhì)量和對處方限制的認(rèn)知等。設(shè)計時列出與調(diào)查內(nèi)容相關(guān)的重要問題，參考相關(guān)資料，形成具體的提問項目。為了保證問卷的可靠性和有效性，在三級醫(yī)院選取30名患者實施預(yù)調(diào)研，然后由專家和研究者在充分討論的基礎(chǔ)上對預(yù)調(diào)研結(jié)果進行修改，最后形成一份24個題項、27個問題的患者購藥情況調(diào)查問卷。由經(jīng)培訓(xùn)的調(diào)查員在1周內(nèi)對患者進行一對一調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

用EpiData3.0軟件對數(shù)據(jù)進行雙錄入并核對，運用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進行卡方差異性檢驗和獨立性檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

有效的1087份問卷中，按患者上次就診醫(yī)院級別分類，三級醫(yī)院587份(54.00%)，二級醫(yī)院260份(23.92%)，社區(qū)醫(yī)院240份(22.08%)。其中，男性患者468人(43.05%)，女性患者619人(56.95%)。年齡<20歲的有92人(8.46%)，20-40歲的有608人(55.94%)，>40-60歲的有283人(26.03%)，>60歲的有104人(9.57%)。參保類別：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保255人(23.46%)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保173人(15.91%)，新農(nóng)合586人(53.91%)，無醫(yī)保73人(6.72%)。

2.2 患者購藥情況

在1087人中，86.11%的患者就診后在醫(yī)院藥房購藥，只有13.89%的患者在外面的藥店購藥，處方高度集中在醫(yī)院。其中，三級醫(yī)院的患者在外面藥店購藥的比例最高，社區(qū)醫(yī)院的比例最低。各級醫(yī)院患者的購藥地點差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.82，P<0.005)，醫(yī)院級別越高，處方外流比例越高。見表1。

表1 各級醫(yī)院門診患者購藥地點分布　n(%)

2.3 患者持方外購意愿

在1087人中，64.03%的患者愿意持方外購。另外，三級醫(yī)院愿意持方外購的患者約為不愿意外購的2倍，二級醫(yī)院約為1.6倍，社區(qū)醫(yī)院二者基本持平。各級醫(yī)院患者的持方外購意愿差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.34，P<0.01)，醫(yī)院級別越高，患者的持方外購意愿越強。對患者持方外購意愿與購藥地點兩種屬性進行卡方檢驗，結(jié)果顯示二者存在關(guān)聯(lián)性(χ2=39.32，P<0.01)，越是愿意去藥店購藥的患者，持方外購行為越多。見表2。

2.4 患者不愿意持方外購的原因

調(diào)查顯示，16.11%的患者因“外面的藥店購藥不能報銷”而不愿持方外購，58.06%的患者因“對零售藥店的藥物質(zhì)量不放心”而不愿外購。在1087人中，35.33%的患者認(rèn)為醫(yī)院的藥比藥店的藥質(zhì)量好，僅有2.85%的患者認(rèn)為藥店的藥質(zhì)量更好，42.23%的患者認(rèn)為兩者差不多。各級醫(yī)院患者的認(rèn)知差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.16，P>0.05)。見表3。

表2 門診患者持方外購意愿分布　n(%)

表3 各級醫(yī)院患者對藥品質(zhì)量的認(rèn)知情況　n(%)

調(diào)查顯示，10.23%的患者因“外面的藥店沒有所要購買的藥”而不愿持方外購。在1087人中，僅有25.39%的患者認(rèn)為醫(yī)生處方上的藥在外面的藥店可以買到，6.72%的患者認(rèn)為不可以買到，58.60%的患者認(rèn)為“有的可以有的不可以”買到。各級醫(yī)院患者的認(rèn)知差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.40，P>0.05)。對處方上的藥是否可以在藥店買到的認(rèn)知與購藥地點兩種屬性進行卡方檢驗，結(jié)果顯示二者存在關(guān)聯(lián)性(χ2=12.58，P<0.05)，越是認(rèn)為不可以買到的患者，去藥店購藥越少。見表4。

表4 患者對處方上的藥是否可以在藥店買到的認(rèn)知情況　n(%)

在對是否可以持方外購的認(rèn)知上，16.01%的患者認(rèn)為不可以，23.09%的患者尚不清楚。各級醫(yī)院患者的認(rèn)知差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.70，P>0.05)。對是否可以持方外購的認(rèn)知與購藥地點兩種屬性進行卡方檢驗，結(jié)果顯示二者存在關(guān)聯(lián)性(χ2=7.85，P<0.05)，越是認(rèn)為不可以持方外購的患者，去藥店購藥越少。見表5。

3 討論

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，就診后86.11%的處方留在醫(yī)院，說明醫(yī)院藥房仍然是患者購藥的首選地點。筆者結(jié)合以上分析總結(jié)出處方外流受限的因素如下。

表5 患者對是否可以持方外購的認(rèn)知情況　n(%)

3.1 醫(yī)療保障制度限制了處方外流

現(xiàn)行醫(yī)療保障制度限制了處方外流。在現(xiàn)有醫(yī)療保障制度下，患者在醫(yī)院購藥可以報銷，在藥店購藥不報銷，眾多醫(yī)?；颊吆翢o疑問選擇在醫(yī)院購藥，嚴(yán)重影響處方自由流動。另外，醫(yī)保藥店的報銷政策宣傳不到位，也影響患者的購藥行為。應(yīng)制定合理的醫(yī)療保障制度，鼓勵處方自由流動，加強對醫(yī)保藥店報銷政策的宣傳。

3.2 藥店發(fā)展不規(guī)范、布局不合理影響處方流動

藥店藥品質(zhì)量參差不齊、出現(xiàn)醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定難等都是患者不愿意在藥店購藥的原因。而且，藥店藥學(xué)服務(wù)總體處于較低水平。2010年我國零售藥店的總量已達(dá)37萬家，如果按每個藥店平均配備1-2名執(zhí)業(yè)藥師計算，我國藥店還需36萬-72萬執(zhí)業(yè)藥師[2]。藥店缺乏專業(yè)藥師，不能提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)。另外，我國零售藥店的分布呈現(xiàn)極不均勻的狀態(tài)，不利于產(chǎn)生便民、利民的社會效益[3]。藥店應(yīng)提高藥品質(zhì)量，明確責(zé)任，規(guī)范經(jīng)營，均勻布局，配備執(zhí)業(yè)藥師，逐步成為集患者用藥咨詢與指導(dǎo)、健康促進與疾病防治等藥學(xué)服務(wù)功能為一體的社會藥房。

3.3 醫(yī)藥廠商劃分供藥市場影響處方流動

一些醫(yī)藥廠商對醫(yī)院藥房和藥店分品種、分規(guī)格供應(yīng)藥品?；颊叱轴t(yī)院處方到零售藥店有60%的可能買不到醫(yī)生所開藥品[4]。還有一些藥廠不愿將一些新藥及價格高的進口藥供應(yīng)藥店[5]。如果這些藥只供應(yīng)醫(yī)院，他們可以利用醫(yī)院的壟斷地位抬高藥價，并通過支付醫(yī)生高額回扣促進銷量，從而謀取暴利。醫(yī)藥廠商將醫(yī)院和藥店的供藥市場劃分出一條不可逾越的鴻溝，增加了處方外流的難度。藥店應(yīng)積極與醫(yī)藥廠商合作，主動配合改造其原有的銷售體制，幫助它們做大零售藥店市場。同時，藥店要更多地參與到臨床中來，根據(jù)臨床用藥的習(xí)慣以及外配處方的特點更新藥品。

3.4 醫(yī)院限制處方外流

對醫(yī)療機構(gòu)來說，處方外配意味著利潤外流。因此，醫(yī)院千方百計地不讓處方外流，如使用拉丁文或其他代碼書寫處方、開一些只在醫(yī)院銷售的藥品、針劑與片劑開在同一處方上、禁止外來藥品在臨床使用等方法[6]，從而保護自己在藥品銷售使用上的壟斷地位。必須以現(xiàn)有的醫(yī)療體制改革為契機，改變醫(yī)院的收入來源結(jié)構(gòu)[7]。提高醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)費用，使醫(yī)院脫離對藥品收入的依賴。

3.5 基本藥物“零差率”銷售限制了處方外流

社區(qū)醫(yī)院全部配備和使用基本藥物，并且對基本藥物實行“零差率”銷售，即取消藥品加成，以配送的價格銷售給患者?！傲悴盥省闭邔嵤┖?，不少患者購藥從藥店和大醫(yī)院轉(zhuǎn)移到社區(qū)。與藥店相比，患者在社區(qū)醫(yī)院購買基本藥物不僅更便宜，而且報銷比率更高，再加上社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生比藥店店員更專業(yè)，使得藥店的客流量被稀釋[8]。一些患者把社區(qū)醫(yī)院當(dāng)作“廉價藥房”，經(jīng)常出現(xiàn)拿大醫(yī)院處方來社區(qū)醫(yī)院拿藥的情況[9]。本次調(diào)查中，社區(qū)醫(yī)院的患者在藥店購藥的比例最低。這種情況不利于處方流動，容易滋生藥品回扣等一系列問題。應(yīng)制定有利于處方流動的醫(yī)療制度，推進醫(yī)藥分開。

3.6 患者外出購藥意識不強

本調(diào)查顯示，35.97%的患者不愿意持方外購，39.10%的患者認(rèn)為不可以持方外購或不清楚，這說明患者持方外購意識不強。調(diào)查中許多患者表現(xiàn)出在醫(yī)院看病就在醫(yī)院拿藥的思維慣性，患者已習(xí)慣這種就醫(yī)購藥形式[10]。持方外購意愿是促進處方外流的影響因素，應(yīng)該加強患者外出購藥的宣傳，培養(yǎng)患者外出購藥的意識，有助于醫(yī)藥分開。

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Study on the Behavior of Prescription Filling of Outpatients under Different Level Hospitals in Zhengzhou

Duan Chuanjie et al

SchoolofManagement,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing, 100029

AbstractObjective: To understand the prescription filling behavior of outpatients, and its influencing factors under different level hospitals in Zhengzhou. Methods: The data was collected by surveying 1,087 outpatients from primary health center, secondary and tertiary hospitals in Zhengzhou. Quantitative data was used descriptive analysis and chi-square test with SPSS16.0. Results: There are only 13.89% respondents who filled prescription at retail pharmacy outside hospitals and 86.11% respondents who filled prescription in hospital pharmacy after seeing the doctors. The related factors of which influence behaviors of prescription filling of outpatients include: patients can't get compensation from health insurance foundation if prescriptions been filled out of hospital, patients worried about the quality of the drugs sold in retail pharmacy. Conclusion: The phenomenon of prescription highly concentrated in hospital impeded the separation of prescription. We can promote prescription outflow from hospitals by reforming our current health care system, thereby achieve the goal of separation of prescription and dispensing.

Key WordsBehavior of Prescription Filling; Flow of Prescription; Separation of Prescription and Dispensing

(收稿日期2014-11-13;編輯程欣)

通訊作者：武鋒，wofee@sina.com。

基金項目：教育部人文社科項目資助，編號為11YJCZH192。

中圖分類號R197.323.2

文獻標(biāo)識碼ADOI：10.13723/j.yxysh.2015.05.007