楊倩蓉，楊明瑩，賀 加，王劍松，王海峰，李丹娜，楊 嬌，古啟啟

（1.昆明醫(yī)科大學護理學院 650101；2.昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院護理部 650101；3.第三軍醫(yī)大學社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理教研室，重慶400038；4.云南省泌尿外科研究所，昆明650101）

根治性全膀胱切除后尿流改道術(shù)是肌層浸潤性膀胱腫瘤的標準治療方法［1］。該手術(shù)操作復雜、難度大，且改變了原有的生理功能，對患者術(shù)后軀體、生理、心理、社會功能產(chǎn)生長期的負面影響。然而，患者出院便意味著與醫(yī)院關系的結(jié)束，傳統(tǒng)的醫(yī)療照護服務主要注重患者住院期間的治療與護理［2］，患者只能通過回院復診來延續(xù)治療和獲取相關的康復信息，健康需求難以得到及時的滿足。延續(xù)護理作為一種新的護理模式，將護理服務延伸到家庭和社區(qū)，被認為能夠有效降低醫(yī)療成本和提高患者生活質(zhì)量［3］。近年，延續(xù)護理服務在國內(nèi)得到了廣泛關注，但目前尚未見在膀胱腫瘤患者中應用的相關報道。研究證明，對膀胱全切原位回腸新膀胱術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量進行長期監(jiān)測、隨訪，對于確定泌尿功能惡化的可能性、恢復的穩(wěn)定性很有必要［4-6］。因此，本研究旨在通過對膀胱全切原位回腸新膀胱術(shù)患者實施延續(xù)護理，探討其對患者自我護理能力和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月至2014年1月在云南某三級甲等綜合性醫(yī)院接受膀胱全切原位回腸新膀胱術(shù)的60例患者作為研究對象，并將研究對象隨機分為實驗組（30例）和對照組（30例）。實驗組男27例，女3例，年齡42～79歲；病檢結(jié)果25例為移行細胞癌，5例為膀胱腺癌，均無轉(zhuǎn)移。對照組男25例，女5例，年齡39～76歲；病檢結(jié)果27例為移行細胞癌，3例為膀胱腺癌，均無轉(zhuǎn)移。入選標準：（1）病理確診的膀胱癌患者；（2）膀胱全切手術(shù)后，行原位回腸尿流改道手術(shù)的病例；（3）患者自愿長期規(guī)律隨訪并配合測試，無精神疾病史的病例。排除標準：（1）不愿意參加本研究病例；（2）并發(fā)其他對生活質(zhì)量有嚴重影響，而非膀胱癌相關的慢性疾病，如高血壓、風濕病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、嚴重肝腎疾病，以及惡性腫瘤等。實驗組采用延續(xù)護理方法，對照組采用傳統(tǒng)護理方法。

1.2 方法

1.2.1 延續(xù)護理方法

1.2.1.1 成立延續(xù)護理小組 延續(xù)護理小組由項目負責人、護士長、責任護士、研究生和醫(yī)生共同組成。小組成員均參加了國家級繼續(xù)教育培訓班“延續(xù)性護理模式新進展學習班”，并定期學習延續(xù)護理的工作方法及相關知識。責任護士和醫(yī)生主要負責患者住院期間的評估與指導，向患者介紹本研究的目的及意義，征得患者同意并填寫知情同意書。患者出院后，由延續(xù)護理小組成員共同承擔患者的隨訪工作，對患者出院后的飲食、用藥、新膀胱功能的訓練、并發(fā)癥預防等內(nèi)容進行規(guī)律的隨訪。

1.2.1.2 延續(xù)護理方案 出院前干預：（1）建立患者檔案：包括姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術(shù)方式、入院時間、出院時間、家庭地址、聯(lián)系方式等；（2）出院前評估和制定出院計劃：包括軀體功能、心理社會、情感需求等對患者綜合情況進行評估，從而制定出院計劃；（3）健康教育：開設出院前講座，結(jié)合圖片、案例等資料有針對性地對患者和家屬進行個性化的健康教育，并發(fā)放健康教育手冊。出院后干預：以電話隨訪為主，家庭隨訪為輔。（1）電話隨訪?；颊叱鲈汉蟮?個月每周進行1次電話隨訪，1個月后每月1次，若患者病情不穩(wěn)定，可增加隨訪頻率，持續(xù)3個月。患者出院后容易發(fā)生自控排尿困難、腹痛、血尿、感染等常見并發(fā)癥，因此，每次電話隨訪均重點記錄患者尿液的性質(zhì)、自控排尿情況、患者排尿主觀感受等信息，監(jiān)測患者是否有漏尿、感染、出血等情況發(fā)生。同時，根據(jù)患者情況進行適當?shù)男睦硎鑼Ш凸膭睿瑤椭颊咝睦?、社會功能的恢復。?）家庭隨訪：對昆明地區(qū)的患者出院1個月內(nèi)進行1次常規(guī)家庭隨訪，之后若患者有需要，可隨時進行家庭隨訪幫助患者解決問題。家庭隨訪重點指導患者和家屬進行新膀胱功能的訓練。首先，增大膀胱容量：術(shù)后白天每2～3小時、晚上每3～4小時排空膀胱；隨著術(shù)后恢復時間的延長可逐漸延長排尿間隔時間，白天每5～6小時排空膀胱1次，夜間排空膀胱1次。夜間可使用鬧鈴喚醒，保證排空膀胱，同時根據(jù)患者生活習慣和活動要求，個性化定制訓練計劃；其次，有效排空膀胱：排尿時采用蹲位或半坐位，將手掌置于腹部膀胱最高點，囑患者憋氣用力，利用腹肌收縮排尿。通過以上措施，患者逐漸建立接近生理狀態(tài)的排尿習慣，有利于大腦皮層建立新的貯尿排尿反射。（3）建立QQ 交流平臺：有條件的患者或家屬可于每周3、5晚19：00～22：00和延續(xù)護理小組成員進行交流，在線解答患者的疑問。

1.2.1.3 調(diào)查時間 患者出院3個月后，干預完成，采用健康狀況調(diào)查（the medical outcomes study 36-item form health survey，SF-36）問卷和自我護理能力量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）分別調(diào)查實驗組和對照組患者的健康狀況。

1.2.2 研究工具 （1）ESCA 包括自我概念、自我護理責任感、自我護理技能、自我護理知識水平4 個維度共43 個條目［7］，采用5級評分法，得分越高表明患者自我護理能力越強。在本次預實驗中測得Cronbach′sα為0.82，內(nèi)容效度系數(shù)為0.95，重測信度為0.91。（2）采用SF-36問卷進行資料收集。包括8個領域健康條目，包括軀體功能（10條）、軀體角色受限（4條）、機體疼痛（2條）、活力（4條）、社會功能（2條）、情感角色受限（3條）、心理健康（5條）、總體健康自評（5條）［8］。計分時按照量表條目計分得到粗分（RS），為了方便比較和應用，采用轉(zhuǎn)換公式將初評分轉(zhuǎn)換成百分制的標準化分（SS）。評分結(jié)果以±s表示。該問卷在使用前，選取20例患者進行了信效度測試，測得內(nèi)部一致性信度系數(shù)Cronbach′sα為0.78，內(nèi)容效度系數(shù)為0.91，重測信度為0.83（P＜0.01）。

1.2.3 資料管理 為保證資料收集的質(zhì)量，延續(xù)護理小組有專人負責資料的管理，進行嚴格的質(zhì)量控制。調(diào)查者經(jīng)過嚴格的調(diào)查培訓，采用統(tǒng)一的指導語指導患者進行填寫，由患者獨立填寫完成問卷。如有填寫障礙的患者，則由調(diào)查者向調(diào)查對象逐條詢問并記錄。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0軟件進行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間采用χ2檢驗。檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 實驗組與對照組患者一般資料的比較 實驗組患者與對照組患者在性別、受教育程度、婚姻狀況、職業(yè)、病檢結(jié)果等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 實驗組與對照組患者出院3個月后自我護理能力的比較 干預3個月后，實驗組患者的自我護理能力明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

2.3 實驗組與對照組患者出院3個月后生活質(zhì)量的比較 延續(xù)護理施行后，兩組患者在軀體功能、活力、社會功能、情感角色受限、心理健康等方面的差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），實驗組分數(shù)高于對照組；在總體健康程度、總體生理健康和總體心理健康方面，實驗組仍然優(yōu)于對照組（P＜0.05），實驗組患者能夠獲得更好的生活質(zhì)量，見表2。

表1 患者自我護理能力情況（±s，分）

表1 患者自我護理能力情況（±s，分）

組別 n 自我概念自我護理責任感自我護理技能自我護理知識水平實驗組30 20.18±2.91 20.87±3.47 28.79±3.73 49.73±4.38對照組30 17.32±2.63 15.66±3.14 22.91±3.45 41.55±3.94 t 3.99 6.09 6.34 7.60 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 患者生活質(zhì)量（±s，分）

表2 患者生活質(zhì)量（±s，分）

項目 實驗組（n＝30）對照組（n＝30）t P軀體功能 23.33±4.01 19.27±2.16 4.88 ＜0.05軀體角色受限 6.62±1.02 6.33±1.32 0.95 ＞0.05機體疼痛 10.76±2.62 10.65±3.02 0.15 ＞0.05活力 17.74±3.32 14.14±5.13 3.23 ＜0.05社會功能 8.68±0.95 3.15±1.23 19.49 ＜0.05情感角色受限 4.43±1.12 3.22±0.87 4.67 ＜0.05心理健康 25.78±4.38 14.16±3.25 11.67 ＜0.05總體健康程度 115.83±18.32 93.14±11.21 5.79 ＜0.05總體生理健康 55.86±6.42 47.35±5.14 5.67 ＜0.05總體心理健康 58.33±4.75 38.79±6.58 13.19 ＜0.05

3 討 論

3.1 延續(xù)護理可以提高患者的自我護理能力 從研究結(jié)果可以看出，實驗組患者在自我概念、自我護理責任感、自我護理能力和自我護理知識水平方面優(yōu)于對照組，這可能與實驗組患者出院前后的持續(xù)干預有關。本研究于出院前對患者做了軀體、心理等各方面的綜合評估，根據(jù)評估結(jié)果，結(jié)合圖片、影像資料等有針對性地對患者和家屬進行個性化的健康教育，強調(diào)出院后常見的并發(fā)癥預防，制定合理有效的新膀胱功能訓練方案，可以幫助患者增強自我責任感，提高健康知識水平，使患者更有信心面對疾病，改善患者的自我效能，有效調(diào)動患者參與治療與康復的積極性和主動性，從而提高自我護理能力。當然，出院后的干預措施也是影響患者自我護理能力的重要因素，本研究采用電話隨訪及時跟蹤患者情況，關注患者的自主排尿情況、社會心理功能的恢復等。同時，對患者飲食、用藥、鍛煉方案進行持續(xù)的指導，并嚴格按照健康記錄本的要求記錄每天尿液的性質(zhì)，有利于患者自我護理能力和自我護理知識水平的提高；同時，注重與患者及家屬的溝通和交流，鼓勵患者積極面對疾病。李晴等［7］的研究結(jié)果也證實了延續(xù)性護理能夠幫助患者自我護理能力明顯提高，與本研究結(jié)果相一致。

3.2 延續(xù)護理有利于患者軀體功能的恢復 有研究認為，30%的患者出院后3個月內(nèi)的日常生活活動能力急劇下降［9］，從醫(yī)院到家庭的過渡期如果沒有得到很好的照護，仍然存在著再入院的高風險［10］。從本研究結(jié)果可以看出，實驗組患者在軀體功能、總體健康程度和總體生理健康方面分數(shù)均高于對照組（P＜0.05），這可能與出院后持續(xù)對患者進行干預緊密相關，出院后第1個月每周電話隨訪和常規(guī)家庭隨訪，可以及時糾正患者出現(xiàn)的問題，發(fā)現(xiàn)潛在的危險并發(fā)癥；根據(jù)患者的尿液性質(zhì)、自控排尿情況、患者排尿主觀感受等信息，監(jiān)測患者的病情變化和身體恢復情況，如有漏尿、感染、出血等情況，及時安排患者回院復診。此外，原位尿流改道術(shù)最大優(yōu)勢在于最大限度模擬了生理排尿過程，但手術(shù)后新膀胱較生理膀胱容積較少，且患者無自主排尿反射，腸黏膜不具備膀胱尿肌收縮排尿功能。不經(jīng)過訓練很難達到理想新膀胱容積、有效排空新膀胱。因此，本研究團隊為患者制定了詳細的新膀胱功能訓練的方案，并監(jiān)督患者嚴格按照方案進行鍛煉，幫助患者在最短的時間內(nèi)達到最理想的軀體功能恢復效果，從而進一步增強患者的心理健康和社會功能。

3.3 延續(xù)護理有利于患者心理社會功能的恢復 研究結(jié)果顯示，接受延續(xù)護理服務的實驗組患者在活力、社會功能、心理健康和總體心理健康方面優(yōu)于接受傳統(tǒng)護理服務的對照組患者，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由于兩組患者的一般資料無明顯差異，提示患者心理社會功能的恢復與患者性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況等基本情況構(gòu)成比無顯著關系，而與不同的護理方式相關。延續(xù)護理的宗旨就是幫助患者在從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭的過渡期中能夠獲得及時的照顧和服務［11］，以期能夠幫助患者盡快恢復心理社會功能，提高患者的生活質(zhì)量。結(jié)果顯示，延續(xù)護理可以幫助實驗組患者獲得一個良好的軀體功能，從而更快地恢復社會功能和活力；對出院患者提供持續(xù)性的照護，能夠及時疏導患者的心理問題，讓患者建立重返社會的信心。因此，將延續(xù)護理服務應用于膀胱全切原位回腸新膀胱術(shù)患者中，幫助患者重新燃起對生活的熱愛，有利于患者心理社會功能的恢復。

總之，延續(xù)護理服務能夠幫助膀胱全切原位回腸新膀胱術(shù)患者有效提高術(shù)后的自我護理能力，同時，有利于患者獲得一個更好的生活質(zhì)量。但是，將來還需要進行更大樣本量，更長隨訪時間的研究，以進一步證實研究結(jié)果。

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