陳全兵 董玉花

·病例報告·

原發(fā)性腎臟惡性淋巴瘤1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳全兵 董玉花

惡性淋巴瘤侵犯腎臟在臨床上并不少見，但原發(fā)性腎臟惡性淋巴瘤(primary renal lymphoma，PRL)卻非常罕見。本文報告1例PRL并對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高對此病的認(rèn)識，減少誤診、誤治發(fā)生率。

患者，女，60歲，因左側(cè)腰痛半月于2013年4月4日入院，伴有乏力、消瘦，無肉眼血尿。5年前曾患宮頸癌，行化療及放療。體格檢查：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，左腎區(qū)有輕度叩擊痛，但未觸及明顯腫塊。影像學(xué)檢查：B超示左腎門混合性團(tuán)塊伴左腎輕度積水，胰周、腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大；CT示左腎形態(tài)失常，左腎中上極實(shí)質(zhì)見較低密度影占位，與正常腎臟組織無明顯分界，左輸尿管上段管壁不規(guī)則增厚，病灶強(qiáng)化不明顯，腹膜后見腫大淋巴結(jié)影(圖1、2)。術(shù)前診斷：左腎占位，腎癌可能性大。

2013年4月14日在全麻下行左腎根治性切除+腹膜后淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)中見左腎體積明顯增大，左側(cè)腎門與腹膜及腹主動脈周圍組織粘連致密，腎門及腹主動脈周圍可及散在多枚腫大淋巴結(jié)，部分融合；因腹主動脈及腔靜脈周圍多枚腫大融合淋巴結(jié)與血管粘連緊密，無法行淋巴結(jié)清掃，取腹主動脈旁1枚腫大淋巴結(jié)作活檢。大體標(biāo)本見腎臟表面灰白灰紅色，光滑，切面于腎門處見一灰白不規(guī)則形腫塊，大小6.0 cm×5.5 cm×4.0 cm，與周圍腎組織分界不清，質(zhì)韌，腫塊充滿并破壞腎盂組織。病理診斷：(左腎)腎門惡性腫瘤，考慮為惡性淋巴瘤；輸尿管殘端及周圍脂肪結(jié)締組織中見腫瘤侵犯；(腹主動脈旁淋巴結(jié))惡性淋巴瘤。免疫組化(圖3～5)： CD45RO(+)，CD43灶區(qū)(+)，CD20(+++)，CD79a(+++)，CD3(+)，Ki-67(+)大于80%，Ckpan(-)，LCA(+++)，PAX-5(++)。結(jié)合HE切片(圖6)，本例為左腎門惡性腫瘤，考慮彌漫大B細(xì)胞性惡性淋巴瘤，腫瘤侵及腎門周圍脂肪組織，累及腎盂壁并侵入腎皮質(zhì)。術(shù)后以CHOP方案(環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松)化療6個療程，隨訪至今患者病情穩(wěn)定。

討論 PRL少見，占所有結(jié)外淋巴瘤的0.7%[1]，在各種腎臟病變中不足1%[2]。于衛(wèi)衛(wèi)等[3]統(tǒng)計(jì)天津市的發(fā)病率為6.48/1000萬。由于發(fā)病率低，PRL多為個案報道，2013年1月，日本學(xué)者報道了日本的第20例病例[4]，而直到2012年伊朗才有了第1例病例報道[5]。

由于腎臟內(nèi)不含淋巴組織，此病是否存在仍有爭議[6]，部分學(xué)者傾向于認(rèn)為此病應(yīng)為轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤而非原發(fā)性，是由于有10%～20%的淋巴瘤為雙側(cè)發(fā)病[7]。但目前主流的觀點(diǎn)認(rèn)為PRL應(yīng)該是存在的。到目前為止其發(fā)病機(jī)制也不明確，主要有兩種假說，一是腎竇和腎臟被膜含有淋巴組織，此部分組織病變后向腎實(shí)質(zhì)內(nèi)侵犯；二是有學(xué)者認(rèn)為可能與一些慢性疾病有關(guān)，如慢性腎盂腎炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等[8]。由于這些慢性疾病的長期刺激可導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤、增生，從而導(dǎo)致發(fā)病。

另一個仍存在爭議的是診斷標(biāo)準(zhǔn)的問題，到目前為止，仍沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1994年，Malbrain等[9]提出診斷PRL的5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，并回顧了1994年前10年的文獻(xiàn)，認(rèn)為只有9例患者符合其提出的PRL診斷標(biāo)準(zhǔn)；另有學(xué)者總結(jié)了1980年至2000年文獻(xiàn)報告的PRL病例，發(fā)現(xiàn)超過一半的病例不符合Malbrain’s診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PRL的診斷標(biāo)準(zhǔn)不必如此嚴(yán)格，如Hart等[10]認(rèn)為PRL是指非霍奇金淋巴瘤侵犯腎臟而沒有其他任何臟器或淋巴結(jié)發(fā)病。Qui等[11]認(rèn)為符合以下3點(diǎn)即可診斷為PRL：①發(fā)現(xiàn)有腎臟腫塊但沒有腎外淋巴瘤；②血象不支持白血病的診斷；③沒有淋巴結(jié)腫大或肝脾腫大。Dimopoulos等[12]認(rèn)為，當(dāng)腎臟病變是首先出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)且病灶局限于腎臟時就可以診斷為PRL。值得一提的是，也有學(xué)者懷疑PRL的發(fā)病率可能比文獻(xiàn)報道的更高[13-14]，只是由于疾病的侵襲性特點(diǎn)，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時，患者已經(jīng)發(fā)生了其他臟器組織淋巴結(jié)侵犯，從而無法確定為PRL。

PRL多見于成人，偶見小兒發(fā)病的報告。成人的發(fā)病年齡為43～80歲，中位發(fā)病年齡64歲，男性發(fā)病多于女性，單側(cè)多見[15]。PRL早期癥狀與其他類型腎臟腫瘤相比較，并無特異性，最常見的癥狀是腰痛和血尿，隨著病程的進(jìn)展，患者可能出現(xiàn)腰部腫塊，并可有全身癥狀，包括消瘦、乏力等。當(dāng)腫瘤壓迫上尿路時，患者可出現(xiàn)上尿路梗阻癥狀；雙側(cè)病變者可出現(xiàn)少尿，甚至無尿。

由于此病罕見且缺乏特異性，診斷困難，易誤診為腎癌，多數(shù)病例是在進(jìn)行了腎切除后才得以確診[16]。日本學(xué)者Uehara等[4]總結(jié)日本報告的20例病例發(fā)現(xiàn)，其中11例腎切除后確診，僅5例經(jīng)穿刺活檢確診。

影像學(xué)檢查是診斷此病的重要手段，包括B超、CT、MRI等，其中CT是最有價值的診斷方法，敏感性和特異性都較其他方法好。超聲檢查一般表現(xiàn)為均勻的低回聲腫塊。CT特征：腎臟體積增大，腎竇或腎門處可有腫塊侵犯，腹膜后也可有彌漫性浸潤性病灶；對比增強(qiáng)顯示腫塊少血供，強(qiáng)化不明顯[17]；60%的病例為多發(fā)病灶[18]。腫瘤很少發(fā)生出血、壞死、囊腫形成和鈣化[19]，這些特征與腎癌的影像學(xué)檢查有所區(qū)別，有利于診斷。如影像學(xué)檢查懷疑有PRL可能性，確診的手段是經(jīng)皮穿刺活檢。彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤是PRL最常見的病理類型。

由于病例數(shù)少而無法進(jìn)行系統(tǒng)性的治療方案的研究，目前并沒有可推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，手術(shù)和化療是常見的治療方法，綜合近10年的文獻(xiàn)來看，手術(shù)治療多數(shù)為術(shù)前誤診為腎癌的患者，手術(shù)確診后輔以化療；而通過穿刺活檢確診的患者，則首選化療；雙側(cè)病變首選化療。CHOP+Rituximab(利妥昔單抗)聯(lián)合化療被認(rèn)為是一個有效的、不良反應(yīng)較小的方案[20]，本例未聯(lián)合應(yīng)用Rituximab是由于此藥在本地區(qū)尚未普及。術(shù)后輔助局部放療對提高生存率也有一定的幫助[21]。

此病預(yù)后不佳，75%的患者術(shù)后生存期少于1年[2]，早期發(fā)現(xiàn)、選擇正確的治療方案是改善預(yù)后的關(guān)鍵，也有學(xué)者報告經(jīng)治療后長期生存的病例。Pahwa等[22]復(fù)習(xí)近年文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，近期PRL患者的生存期明顯延長，多數(shù)病例經(jīng)治療后生存期超過1年，其報告的1例生存期已超過2年。因此，Pahwa等認(rèn)為決定PRL預(yù)后除了腫瘤的生物學(xué)特性以外，早期診斷、早期治療是另一個重要的關(guān)鍵因素，如果診斷足夠早期，PRL是可能治愈的。

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(本文編輯：熊鈺芬)

211300 江蘇省南京巿高淳人民醫(yī)院泌尿外科

董玉花，E-mail：13327719677@189.cn

10.3870/j.issn.1674-4624.2015.06.013

2015-08-16)