尹小勇　胡　陽(yáng)　楊正東　冉江林　羅　燕

作者單位:628000 四川省廣元市第四人民醫(yī)院

微創(chuàng)根治術(shù)治療直腸癌的療效觀察

尹小勇胡陽(yáng)楊正東冉江林羅燕

作者單位:628000 四川省廣元市第四人民醫(yī)院

【摘要】目的對(duì)比腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療直腸癌的臨床療效，探討腹腔鏡治療直腸癌的可行性、安全性及短期療效。方法回顧性分析2010-2013年間340例cT3N0-2中低位直腸癌患者，按1∶1隨機(jī)接受開(kāi)腹手術(shù)(n=170)或腹腔鏡手術(shù)(n=170)。比較2組患者的臨床基本狀況、圍手術(shù)期并發(fā)癥、手術(shù)恢復(fù)情況等指標(biāo)，環(huán)周切緣、全直腸系膜標(biāo)本的宏觀質(zhì)量、清掃的淋巴結(jié)數(shù)量、腸功能恢復(fù)、圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后疼痛、生活質(zhì)量等因素參與了短期結(jié)果評(píng)估。結(jié)果失血量腹腔鏡組平均200 ml，開(kāi)腹組平均217 ml，P=0.006；手術(shù)時(shí)間腹腔鏡組平均244.9 min，開(kāi)腹組197.0 min；腸道功能恢復(fù)時(shí)間腹腔鏡組38.5 h，開(kāi)腹組60 h；恢復(fù)正常飲食時(shí)間腹腔鏡組85 h，開(kāi)腹組93 h；首次排便時(shí)間，腹腔鏡組96.5 h，開(kāi)腹組123 h；嗎啡用量腹腔鏡組平均107.2 mg，開(kāi)腹組平均156.9 mg；身體評(píng)分腹腔鏡組0.501(122例)，開(kāi)腹組-4.970(128例)。2組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌是安全有效的。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡手術(shù)；開(kāi)腹手術(shù)；直腸癌；安全性；短期療效

Clinical Observation of Minimally Invasive Radical Surgery for Rectal Cancer

YINXiaoyong,HUYang,YANGZhengdong,etal.TheFourthPeople'sHospitalofGuangyuan,Guangyuan,628000

【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical efficacy of laparoscopic surgery and open surgery for rectal cancer,and to explore the feasibility,safety and short-term curative effects of laparoscopic surgery for rectal cancer.Methods340 patients with cT3N0-2 mid or low rectal cancer were randomly divided into 2 groups,respectively received open surgery(n=170)and laparoscopic surgery(n=170),Clinical basic status,perioperative complications,and recovery were compared.Short-term outcomes assessed circumferential resection margin,macroscopic quality of the total mesorectal excision specimen,number of harvested lymph nodes,recovery of bowel function,perioperative morbidity,postoperative pain,and quality of life.ResultsBlood loss in the laparoscopic group and the open group were 200.0 ml and 217.5 ml(P=0.006),surgery time in the laparoscopic group and the open group were 244.9 min and 197.0 min(P<0.0001),recovery of bowel function in the laparoscopic group and the open group were 38.5 h and 60.0 h(P<0.0001);time to resume normal diet in the laparoscopic group and the open group were 85.0 h and 93.0 h(P<0.0001);time to first defecation in the laparoscopic group and the open group were 96.5 h and 123 h(P<0.0001).The total amount of morphine used in the laparoscopic group and the open group were 107.2 mg and 156.9 mg(P<0.0001),physical functioning score in the laparoscopic group and the open group were 0.501(n=122)and -4.970(n=128)(P=0.0073).There had no significant difference in perioperative complications between the 2 groups.ConclusionLaparoscopic operation is safe and effective for rectal cancer.

【Key words】Laparoscopic surgery;Open surgery;Rectal cancer;Safety;Short-term curative effect

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:0420～0422)

近年來(lái)微創(chuàng)術(shù)被廣泛地應(yīng)用于臨床中治療直腸癌，如腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌。一些研究已經(jīng)表明，腹腔鏡手術(shù)有技術(shù)優(yōu)勢(shì)，如切口小、傷口感染率低、患者住院時(shí)間短等[1-3]。幾項(xiàng)關(guān)于中低位直腸癌患者的隨機(jī)試驗(yàn)表明，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比有更好的預(yù)后效果[4-7]，但是這些試驗(yàn)是在小樣本和沒(méi)有術(shù)前放射化療控制的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)建議手術(shù)切除cT300或者任何cTN1-2病變，應(yīng)該在最初治療時(shí)進(jìn)行術(shù)前放射化療。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的目的是評(píng)估術(shù)前放射化療后中低位直腸癌腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的安全性和有效性，為直腸癌的臨床治療提供參考。

1資料與方法

1.1　一般資料

對(duì)照的平行試驗(yàn)是比較術(shù)前放射化療后，中低位直腸癌腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)?；颊吆Y選主要標(biāo)準(zhǔn)為：3年無(wú)病生存率。

術(shù)前放射化療后，有中低位直腸癌，從肛門邊緣或少于9 cm的所有腺癌患者，肛門超聲、盆腔CT、MRI檢查診斷為cT300-2病變患者有資格參加這個(gè)研究。

患者術(shù)前接受氟尿嘧啶類藥物的放射化療。計(jì)量50.4 Gy(輻射強(qiáng)度)，包括45 Gy的25個(gè)分?jǐn)?shù)的盆骨和54 Gy級(jí)3個(gè)分?jǐn)?shù)的主要腫瘤。最常見(jiàn)的化療方案是：靜脈注射2個(gè)周期的氟尿嘧啶(40 mg/m2,每天，注射3天)，亞葉酸(20 mg/m2,每天)，在第1周或第5周的放療或放療期間連續(xù)口服卡培他濱(825 mg/m2,每日2次)。所有患者應(yīng)該接受4個(gè)月的輔助化療。

1.2　手術(shù)方法

術(shù)前化療6～8周后，所有患者都進(jìn)行了全直腸系膜切除術(shù)和盆腔自主神經(jīng)保留。腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)的切除范圍是相同的，切除范圍是通過(guò)五孔法腹腔鏡手術(shù)獲得的。腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎靠近其起源，使用內(nèi)側(cè)入路。無(wú)張力吻合。醫(yī)生用單級(jí)電灼術(shù)或超聲刀進(jìn)入骶前間隙的精細(xì)解剖，同時(shí)保持直腸固有的腸膜和骶骨前筋膜間解剖的平面。手術(shù)標(biāo)本隨后通過(guò)左下象限4～6 cm的弧形切口，在傷口保護(hù)套下被移除。腸吻合進(jìn)行到體內(nèi)，通過(guò)雙重主要技術(shù)或經(jīng)肛縫合。

1.3　統(tǒng)計(jì)分析

采用協(xié)方差分析和重復(fù)測(cè)量的方法來(lái)分析疼痛評(píng)分和生活質(zhì)量的調(diào)查問(wèn)卷。歐洲癌癥治療研究組織(EORTC)生活質(zhì)量調(diào)查表C30和CR38對(duì)全球健康癥狀、功能和癥狀量表要分尺度0~100的報(bào)道。在功能尺度方面，分?jǐn)?shù)越高表示功能越好；在癥狀評(píng)分方面，分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越嚴(yán)重。2組術(shù)前和隨訪3個(gè)月后的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果存在差異。調(diào)整基線值，允許存在可能的差異。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用Kaplan-Meier法分析，χ2或Fisher精確檢驗(yàn)；采用對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)法比較存活曲線之間的差異，從手術(shù)日起開(kāi)始計(jì)算無(wú)復(fù)發(fā)生存率。

2結(jié)果

2.1　手術(shù)情況比較

腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間明顯比開(kāi)腹組長(zhǎng)，腹腔鏡組失血量比開(kāi)腹組少，腹腔鏡組的切口長(zhǎng)度明顯比開(kāi)腹組小，腹腔鏡組的嗎啡用量比開(kāi)腹組少，腹腔鏡組身體評(píng)分明顯比開(kāi)腹組高，2組的手術(shù)過(guò)程是相似的。2組淋巴結(jié)清掃數(shù)量及CRM(環(huán)周切緣范圍)陽(yáng)性的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1　患者手術(shù)資料/例

2.2　患者術(shù)后恢復(fù)情況與并發(fā)癥

腹腔鏡手術(shù)的首次排便時(shí)間比開(kāi)腹組短，開(kāi)腹組的住院時(shí)間比腹腔鏡組長(zhǎng)，但是差異不顯著。

2組的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率無(wú)明顯差異。傷口分泌物包括積液和表面手術(shù)部位感染，多見(jiàn)于開(kāi)腹組，腹腔鏡組的急性排尿困難比開(kāi)腹組多。6個(gè)接受再次手術(shù)的患者中2例發(fā)生回腸造口并發(fā)癥和4例發(fā)生腸梗阻。腹腔鏡組術(shù)后3天的疼痛評(píng)分比開(kāi)腹組低。嗎啡的用量在腹腔鏡組更少(腹腔鏡組平均107.2 mg，開(kāi)腹組156.9 mg，P<0.0001)，具體情況見(jiàn)表2。

3討論

本研究表明，術(shù)前放射化療后接受腹腔鏡直腸癌手術(shù)不影響短期的手術(shù)結(jié)果，并且與開(kāi)腹手術(shù)相比手術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率不會(huì)增加。當(dāng)由熟練精通的醫(yī)生主刀時(shí)，本試驗(yàn)表現(xiàn)出腹腔鏡手術(shù)的安全性。盡管腹腔鏡手術(shù)在治療直腸癌的技術(shù)要求比其他更高，但是當(dāng)前的研究表明，腹腔鏡手術(shù)表現(xiàn)出短期的效益，如首次排便時(shí)間短、住院時(shí)間短、患者恢復(fù)快、切口小、痛苦小、出血少[8]。

由表3可知，腹腔鏡手術(shù)組的患者圍手術(shù)期并發(fā)癥相對(duì)較少，腹腔鏡組42例、開(kāi)腹組46例。腹腔鏡組和開(kāi)腹組首次排氣、排便時(shí)間分別為38.5 h、60.0 h和96.5 h、123 h，表明腹腔鏡組患者能更快的恢復(fù)正常生活和工作，生活質(zhì)量得到了明顯的改善。腹腔鏡手術(shù)提供的腫瘤學(xué)結(jié)果與開(kāi)腹組相同，甚至更好。本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組在術(shù)后3個(gè)月的身體功能方面有很顯著的臨床差異。

表2　術(shù)后恢復(fù)與并發(fā)癥情況

目前的研究表明，腹腔鏡與開(kāi)腹術(shù)相比手術(shù)3個(gè)月后在膀胱功能方面有類似的結(jié)果[9-10]。我們懷疑，更少的排便問(wèn)題是因?yàn)橛懈玫淖灾魃窠?jīng)保護(hù)、更小的手術(shù)創(chuàng)傷和腹腔鏡放大視野的作用[11]。成本和CLASICC試驗(yàn)表明，當(dāng)手術(shù)由一個(gè)至少有200例腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生做腹腔鏡切除術(shù)時(shí)，只有很短的生活質(zhì)量改善。這個(gè)問(wèn)題被批判，可能是因?yàn)閰⑴c隨機(jī)試驗(yàn)的經(jīng)驗(yàn)不足。我們的手術(shù)是由三級(jí)醫(yī)院的7名外科醫(yī)生主刀，每個(gè)醫(yī)生都有很豐富的治療直腸癌的經(jīng)驗(yàn)。

術(shù)后3個(gè)月時(shí)，兩組的生活質(zhì)量改善比術(shù)前的評(píng)分更高。這種改善可能與反應(yīng)轉(zhuǎn)移趨勢(shì)有關(guān),以前的研究表明，患者的生活質(zhì)量比普通人更高。在目前的試驗(yàn)中病例分析顯示低CRM陽(yáng)性和全直腸系膜標(biāo)本良好的宏觀質(zhì)量，這是低位直腸保肛手術(shù)中最重要的因素。此外，與以前的研究相比，本研究的轉(zhuǎn)化率更低。很多因素可以解釋良好的腫瘤短期效益，首先最近的研究表明，與開(kāi)拓性臨床試驗(yàn)相比本研究在手術(shù)技術(shù)、手術(shù)器械、患者圍手術(shù)期管理、安全性、有效性方面有了很大的提高。第二，本研究降低了由局部浸潤(rùn)導(dǎo)致的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)槲覀冊(cè)谠u(píng)估之后通過(guò)MRI(核磁共振)和其他影像方法排除cT4病變。腹腔鏡手術(shù)在直腸癌手術(shù)中可能會(huì)增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。然而，并沒(méi)有證據(jù)可以證明在腫瘤學(xué)結(jié)果方面腹腔鏡手術(shù)比開(kāi)腹手術(shù)好。因此，為了安全，我們建議cT4病變?cè)诟骨荤R手術(shù)中不應(yīng)該顯示。第三，與以前的試驗(yàn)相比，本試驗(yàn)患者的身體質(zhì)量指數(shù)較低。在較大的患者中，不太可能出現(xiàn)相同的結(jié)果。在這項(xiàng)研究中腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比不會(huì)增加吻合口瘺。我們相信，轉(zhuǎn)移的回腸造口術(shù)可以減少吻合口瘺，就像最近的一項(xiàng)關(guān)于預(yù)防性造口在直腸癌手術(shù)中的作用指出。與其他研究相比本研究的中低位直腸癌的腹會(huì)陰聯(lián)合切除率更低。關(guān)于腹會(huì)陰聯(lián)合切除率是否作為手術(shù)質(zhì)量的標(biāo)志的問(wèn)題，現(xiàn)在仍存在爭(zhēng)議。長(zhǎng)期的肛門直腸功能和有保留的肛門括約肌的患者的生活質(zhì)量將在未來(lái)的研究中評(píng)估。

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(編輯：甘艷)

(收稿日期2014-08-11修回日期 2014-11-25)

中圖分類號(hào)：R735.3+7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2015)03-0420-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.03.033