趙純誠　郭志強(qiáng)　王　征

作者單位：200062 上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀區(qū)中心醫(yī)院胸外科

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微創(chuàng)手術(shù)對老年非小細(xì)胞肺癌患者心肺功能的影響

趙純誠郭志強(qiáng)王征

作者單位：200062 上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀區(qū)中心醫(yī)院胸外科

【摘要】目的比較電視胸腔鏡(VATS)肺葉切除術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除術(shù)對老年非小細(xì)胞肺癌患者心肺功能的影響。方法對行標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除術(shù)的10例非小細(xì)胞肺癌患者(標(biāo)準(zhǔn)組)與VATS肺葉切除術(shù)11例非小細(xì)胞肺癌患者(VATS組)，于術(shù)后第7與第14天(早期階段)及術(shù)后1年(晚期階段)進(jìn)行對肺功能檢測，包括用力肺活量(FVC)，用力呼氣容積1秒(FEV1.0)，與峰值流速(PFR)進(jìn)行測量。結(jié)果VATS組術(shù)后第7天的肺功能指標(biāo)優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)組：動脈氧分壓測量(氧分壓)(P=0.054)，動脈血氧飽與度(O2SAT)(P=0.063)，F(xiàn)VC(P=0.10)，與FEV1.0(P=0.08)。VATS組術(shù)后第7天與第14天的PFR顯著優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)組，(P=0.008，P=0.03)。VATS組與標(biāo)準(zhǔn)組患者術(shù)后靜息心率均顯著高于術(shù)前[VATS組(84.13±17.21)次/分，(73.67±10.32)次/分；標(biāo)準(zhǔn)組(86.13±19.67)次/分，(72.24±14.21)次/分，組間P<0.05]；而VATS組于術(shù)后第4 d降至術(shù)前水平，標(biāo)準(zhǔn)組于術(shù)后第14 d恢復(fù)至術(shù)前水平。結(jié)論VATS肺葉切除術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除術(shù)比較，術(shù)后早期的肺功能具有優(yōu)勢，尤其是老年非小細(xì)胞肺癌患者是一種有利的選擇。

【關(guān)鍵詞】心肺功能；電視胸腔鏡；非小細(xì)胞肺癌

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:0082～0085)

肺葉切除術(shù)與系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃是標(biāo)準(zhǔn)治療Ⅰ期或Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌患者的手術(shù)方法。肺葉切除術(shù)最常見的手術(shù)方法是后外側(cè)切口[1]。這種方法提供了廣泛接觸胸內(nèi)結(jié)構(gòu)的視角。然而，無論是分離背闊肌與斜方肌或切除1~2根肋骨，術(shù)后疼痛與胸壁順應(yīng)性降低持續(xù)存在。電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)是胸外科手術(shù)的新方法。最近，電視胸腔鏡已應(yīng)用于更復(fù)雜的治療過程，如肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌。因為VATS肺葉切除術(shù)可以通過一個小的開胸切口與兩個或三個端口切口進(jìn)行[2]。然而，VATS肺葉切除術(shù)對術(shù)后肺功能恢復(fù)是否具有優(yōu)勢仍不清楚。在這項研究中，我們使用VATS肺葉切除術(shù)及后外側(cè)開胸手術(shù)，比較評估這種新方法對術(shù)后心肺功能的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集我院自2010年6月至2013年6月，收治的31例非小細(xì)胞肺癌行肺葉切除術(shù)患者的臨床資料。21例患者行后外側(cè)開胸肺葉切除術(shù)，10例患者行VATS肺葉切除術(shù)。31例患者中，3例肺門部肺癌被排除在研究外，因為術(shù)前肺功能檢測認(rèn)為存在梗阻或狹窄支氣管受損。7例接受開胸手術(shù)的患者被排除，包括術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例(肺栓塞，持續(xù)漏氣與譫妄)，合并鄰近結(jié)構(gòu)切除2例(胸壁與鄰近肺段)，2例患者早先進(jìn)行了頭部與頸部腫瘤手術(shù)。因此，實際納入研究：標(biāo)準(zhǔn)組11例，VATS組10例。

1.2手術(shù)方法

標(biāo)準(zhǔn)組：后外側(cè)開胸手術(shù)中，分離背闊肌與前鋸肌。在第4至第5肋間開胸，兩肋骨分離。常規(guī)徹底地清掃縱隔淋巴結(jié)。開胸手術(shù)后使用嗎啡連續(xù)進(jìn)行硬膜外麻醉，持續(xù)10天左右。

VATS組：肺葉切除術(shù)是通過三個切口進(jìn)行。兩個切口分別為胸腔鏡入口(直徑12 mm)，另一切口是開胸切口(長度為6～10 cm)，位于第4至第5肋間隙前方。背闊肌不分離。使用小肋骨擴(kuò)張器，擴(kuò)大肋間隙。對肺門淋巴結(jié)進(jìn)行解剖與縱隔淋巴結(jié)取樣[3]。

一般情況下，腫瘤直徑不超過2 cm，年齡>75歲與肺功能不佳的患者，行VATS肺葉切除術(shù)。所有手術(shù)均由兩名胸外科主治醫(yī)生執(zhí)行。支氣管應(yīng)用EC60或TX30G處理。兩組若葉間裂發(fā)育不全超過1/3者則應(yīng)用切割縫合器處理。術(shù)后引流均使用一次性硅橡膠28F或24F蕈形尿管。術(shù)后均在復(fù)蘇室或胸外ICU(不超過12 h)，若無禁忌證回到病房。本研究獲得患者知情同意書與醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.3肺功能檢查

室內(nèi)空氣動脈血氣于術(shù)后第4天，7天，14天進(jìn)行了分析。肺功能檢測項目包括用力肺活量(FVC)、用力呼氣容積1秒(FEV1.0)、峰值流速(PFR)，均在術(shù)后早期階段(術(shù)后第4天、第7天、第14天)及術(shù)后晚期階段(術(shù)后1年)進(jìn)行檢測。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者動脈血氧分壓比較

兩組患者年齡，腫瘤大小，術(shù)前動脈氧分壓(PaO2)，動脈二氧化碳分壓(PaCO2)，動脈血氧飽與度(O2SAT)與FEV1.0%，術(shù)前比較沒有顯著差異，見表1。標(biāo)準(zhǔn)組預(yù)測肺活量(VC%)的比例顯著高于VAST組(P=0.002)。然而，VATS組肺葉切除術(shù)的動脈氧分壓平均值[(92.9±12.1)%]明顯居高。VATS組切除肺葉：3例右肺上葉，4例右肺下葉，2例左肺上葉與1例左肺下葉。標(biāo)準(zhǔn)組切除肺葉：2例右肺上葉，1例右肺下葉，6例左肺上葉，2例左肺下葉。

兩組PaO2與O2SAT在術(shù)后第4天均顯著低于術(shù)前的水平，但VATS組恢復(fù)更明顯。在術(shù)后第7天，動脈血氧分壓VAST組高于標(biāo)準(zhǔn)組(P=0.054),動脈血氧飽和度VAST組亦高于標(biāo)準(zhǔn)組(P=0.063)。術(shù)后第14天，2組間每個值比較無明顯差異。此外，2組二氧化碳分壓術(shù)后早期比較無顯著差異。

表1　兩組患者臨床特征及術(shù)前肺功能比較±s)

注：VC預(yù)測肺活量。

2.2兩組患者術(shù)前、術(shù)后FVC，F(xiàn)EV1.0與PFR變化

術(shù)后FVC與FEV1.0根據(jù)切除肺葉不同而不同。因此，評價術(shù)后FVC與FEV1.0，用預(yù)測術(shù)后值的百分比表示。在術(shù)后第7與第14天，術(shù)后FVC百分比VATS組較標(biāo)準(zhǔn)組更高：術(shù)后第7天，VATS組與標(biāo)準(zhǔn)組分別為(86.5±11.0)%、(77.0±13.9)%(P=0.10)；在術(shù)后第14天，VATS組與標(biāo)準(zhǔn)組分別是(96.3±8.4)%、(89.6±11.0)%(P=0.16)；然而，在后期階段，兩組術(shù)后FVC百分比無統(tǒng)計學(xué)顯著差異,分別為(120.2±16.2)%、(117.3±13.5)%,P=0.75，見表2。

術(shù)后早期階段FEV1.0 百分比VATS組優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)組。術(shù)后第7天，VATS組與標(biāo)準(zhǔn)組分別是(88.6±13.1)%、(78.2±12.9)%(P=0.08)；在術(shù)后第14天，VATS組與標(biāo)準(zhǔn)組分別是(99.3±13.3)、(89.3±12.3)%(P=0.11)。兩組后期階段FEV1.0未見差異，分別是(114.6±17.3)%、(111.2±10.9)%,P=0.71。

表2　兩組患者術(shù)前、術(shù)后第4、7、14天的動脈血氣變化

PFR術(shù)后改變情況用術(shù)前值的百分比表示，見表3。術(shù)后早期PFR VATS組更高：術(shù)后第7天，VATS組與標(biāo)準(zhǔn)組間有統(tǒng)計學(xué)差異，分別是(70.3±13.0)%、(55.1±10.5)%，P=0.008；術(shù)后第14天組間具有統(tǒng)計學(xué)差異分別是(83.8±18.5)%、(65.0±15.8)%，P=0.03。后期階段：PFR組間無統(tǒng)計學(xué)差異，分別是(90.1±14.4)%和(91.4±29.8)%，P=0.92。兩組術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。住院時間VATS組平均為7.1天，標(biāo)準(zhǔn)組平均為14.7天。

表3　兩組患者FVC、FEV1.0與PFR術(shù)后早期階段與

2.3兩組患者術(shù)前、術(shù)后靜息心率比較

VATS組與標(biāo)準(zhǔn)組患者術(shù)后靜息心率均顯著高于術(shù)前[VATS組為(84.13±17.21)次/分和(73.67±10.32)次/分；標(biāo)準(zhǔn)組為(86.13±19.67)次/分和(72.24±14.21)次/分，組間比較P<0.05]；而VATS組于術(shù)后第4天降至術(shù)前水平，標(biāo)準(zhǔn)組于術(shù)后第14天恢復(fù)至術(shù)前水平。

3討論

電視胸腔鏡胸作為1種外科手術(shù)新方法，已被大量研究證明了這種新方法的優(yōu)勢[4]。Landreneau與他的同事發(fā)現(xiàn)，接受VATS的患者痛苦少，肩功能障礙與其他發(fā)病率顯著降低。Tschernko與他的同事發(fā)現(xiàn)，在VATS患者術(shù)后3與15小時的血漿腎上腺素水平明顯低于腋窩開胸術(shù)。根據(jù)這些結(jié)果，電視胸腔鏡被認(rèn)為是“微創(chuàng)手術(shù)”[5]。

然而，電視胸腔鏡手術(shù)是否有利于肺功能恢復(fù)仍有爭議。Nomori等發(fā)現(xiàn)胸腔鏡術(shù)比后外側(cè)開胸手術(shù)顯著改善呼吸肌力量[6]。我們比較VATS肺葉切除術(shù)與后外側(cè)開胸手術(shù)。VATS肺葉切除術(shù)的過程因每個醫(yī)生的不同習(xí)慣而有所差別[7]。在嚴(yán)格意義上，VATS肺葉切除術(shù)可能意味著只通過幾個端口切口而無需肋骨吊具進(jìn)行肺葉切除術(shù)。由于我們的患者不是隨機(jī)的，且接受VATS術(shù)的患者術(shù)前肺功能往往比開胸患者差。此外，VATS的預(yù)測肺活量足以進(jìn)行肺葉切除術(shù)。因此，我們認(rèn)為，這些患者比較適合進(jìn)行評價VATS對非小細(xì)胞肺癌患者的影響。

術(shù)后第7天，VATS組的PaO2與O2SAT高于標(biāo)準(zhǔn)組(P=0.054，P=0.063)。Tschernko等的研究數(shù)據(jù)更高。本研究中，VATS組與標(biāo)準(zhǔn)組之間的差異并沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因為連續(xù)的硬膜外麻醉導(dǎo)致的。術(shù)后第7天，VATS組的患者術(shù)后PFR是極其高的，它至少一直持續(xù)到術(shù)后第2周。術(shù)后早期FVC與FEV1.0，VATS也高于標(biāo)準(zhǔn)組，但差異不顯著。標(biāo)準(zhǔn)組術(shù)后FVC，F(xiàn)EV1.0，PFR降低，是因為胸壁的損害與隔膜肌肉活動減少造成的，相比之下胸腔鏡手術(shù)不需要分裂肌肉與肋骨[8]。根據(jù)我們目前的研究結(jié)果，相比硬膜外麻醉標(biāo)準(zhǔn)開胸手術(shù)，VATS手術(shù)對術(shù)后早期肺功能方面的侵襲性損害更小。此外，手術(shù)約1年后，我們沒有發(fā)現(xiàn)兩種方法對肺功能的其他影響差異，只有在胸壁的破壞性損壞方面，兩組方法顯著不同。VATS手術(shù)對非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后的心肺功能存在益處。

據(jù)報道，PFR與FEV1.0的改善與支氣管咳出分泌物的能力相關(guān)[9]。非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)方式必須在其根本病灶的基礎(chǔ)上加以確定。我們目前的研究樣本只是少數(shù)患者，但結(jié)果顯示，VATS有利高危患者術(shù)后肺功能。已有多個研究報道VATS術(shù)后患者能夠快速康復(fù)且發(fā)病率下降[10]。因此，VATS肺葉切除術(shù)是一種能替代標(biāo)準(zhǔn)開胸手術(shù)，且有利于肺儲備能力較差患者的微創(chuàng)手術(shù)。

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(編輯：吳小紅)

Minimally Invasive Operation on Cardiopulmonary Function of Elderly Patients with Non-small Cell Lung Cancer

ZHAOChuncheng,GUOZhiqiang,WANGZheng.PutuoDistrictCentralHospital,Shanghai,200062

【Abstract】ObjectiveTo compare postoperative cardiopulmonary function of elderly patients with non-small cell lung cancer after VATS lobectomy and standard lobectomy.Methods10 patients with non-small cell lung cancer received standard lobectomy,and 11 patients with non-small cell lung cancer received VATS lobectomy.Arterial blood gas analyses were performed on the 4th,7th,and14th day after surgery.Pulmonary function,including force dvital capacity(FVC),force dexpiratory volumein 1 second(FEV1.0),and peak flow rate(PFR) were measured on the 7th and 14th day after surgery (early phase),and approximately 1 year after surgery(late phase).ResultsPulmonary function,included arterial oxygen partial pressure(PaO2)(P=0.054),arterial oxygens aturation(O2SAT)(P=0.063),FVC(P=0.10),and FEV1.0(P=0.08) was better after VATS lobectomy than after thoracotomy on the 7 th day after surgery.PFR was significantly better after VATS lobectomy than after thoracotomy on the 7th and 14th day after surgery(P=0.008andP=0.03,respectively).Postoperative sedentary HR of both VATS group and thoracotomy group were significantly higher than preoperative levels [(84.13±17.21)/minute vs(73.67±10.32)/minute，(86.13±19.67)/minute vs(72.24±14.21)/ minute，P<0.05 ].Postoperative HR of VATS group decreased to preoperative level on the 4th day after surgery，while postoperative HR of the thoracotomy group decreased to preoperative level on the 14th day after surgery.ConclusionVATS lobectomy has advantages on early postoperative pulmonary function than standard lobectomy.VATS lobectomy is a beneficial alternative to standard thoracotomy,especially for elderly patients with non-small cell lung cancer.

【Key words】Cardiopulmonary function;Video-assisted thoracoscopy;Non-small cell lung cancer

(收稿日期2014-06-10修回日期 2014-08-25)

中圖分類號：R734.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)01-0082-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.01.024

通訊作者：王征