聶　波　陳瓊榮　楊小玲

作者單位:430070 湖北省婦幼保健院(聶　波)；430079 湖北省腫瘤醫(yī)院(陳瓊榮，楊小玲)

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盆腔高級別漿液性癌的臨床病理形態(tài)學(xué)特征分析

聶波陳瓊榮楊小玲

作者單位:430070 湖北省婦幼保健院(聶波)；430079 湖北省腫瘤醫(yī)院(陳瓊榮，楊小玲)

【摘要】目的探討盆腔高級別漿液性癌的臨床病理形態(tài)學(xué)特征及其與腹膜漿液性癌的關(guān)系。方法回顧性分析100例盆腔高級別漿液性癌的臨床病理特征。采用免疫組織化學(xué)Envision法檢測Bcl-2 和P53印記在輸卵管黏膜上皮中的表達情況。結(jié)果100例盆腔漿液性癌的病理形態(tài)學(xué)十分相似，輸卵管上皮中Bcl-2表達及 P53印記也證明盆腔漿液性癌的發(fā)生與輸卵管黏膜上皮有一定的關(guān)系。結(jié)論盆腔高級別漿液性癌實際包括了卵巢、輸卵管和腹膜原發(fā)性漿液性癌，它們的病理形態(tài)學(xué)特征很相似，輸卵管可能是盆腔高級別漿液性癌的發(fā)源地。在切除子宮的同時，建議預(yù)防性切除輸卵管，以減少盆腔漿液性癌的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】盆腔漿液性癌；輸卵管上皮；免疫組織化學(xué)；Bcl-2基因；P53印記

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:0105～0107)

盆腔漿液性癌是包括卵巢、輸卵管與腹膜的漿液性癌，以腹膜播散和多臟器轉(zhuǎn)移為特征，是一組高級別的上皮性惡性腫瘤，大多數(shù)被診斷為原發(fā)性卵巢或腹膜癌。一直沒有觀察到盆腔漿液性癌的癌前病變。近年研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管傘端存在漿液性癌的早期與前期病變。并提示輸卵管傘端可能是多數(shù)高級別盆腔漿液性癌的起源地。因此，我們對100例盆腔高級別漿液性癌病理形態(tài)學(xué)特征進行了積極的探討。

1資料與方法

1.1標(biāo)本來源

收集2011年1月至2013年11月在湖北省腫瘤醫(yī)院切除的盆腔腫瘤標(biāo)本，對100例確診為盆腔高級別漿液性癌(不包括腹膜交界性漿液性腫瘤及低級別漿液性癌)的病理形態(tài)學(xué)特征進行了回顧性分析。包括腹膜、卵巢、輸卵管標(biāo)本。

1.2方法

按常規(guī)對腫瘤組織進行取材，并對雙側(cè)輸卵管進行多層取材[1]，石蠟包埋，切片后HE染色，光鏡觀察盆腔漿液性癌的病理形態(tài)學(xué)特征及輸卵管上皮病變形態(tài)學(xué)變化。

1.3免疫組織化學(xué)法

試劑購自上?；蚬?，對盆腔癌或輸卵管上皮、增生、上皮異型增生(ScouT)、黏膜內(nèi)癌(STIC)及浸潤性癌患者行Bcl-2、 P53印記及Ki-67檢測。采用Envision二步法染色，按試劑盒說明進行操作。DAB染色后，蘇木精對比染色、脫水、透明、封片。

染色結(jié)果判定：Bcl-2陽性顯示為細胞質(zhì)呈棕黃色著色；P53陽性為細胞核呈棕黃色著色。輸卵管分泌型上皮細胞過度增生為30個以上細胞Bcl-2染色陽性(ScouT)。P53印記指看似良性的輸卵管上皮至少有12個細胞表達陽性，判定為輸卵管上皮增生。對盆腔高級別漿液性癌進行P53、Ki-67檢測，P53腫瘤細胞陽性率<10%為陰性[2-3]，而全部陰性的細胞視為假陰性；Ki-67選擇瘤細胞密集區(qū)觀察其增殖指數(shù)。

1.4病理形態(tài)學(xué)分析

觀察盆腔漿液性癌的病理形態(tài)學(xué)變化；仔細觀查輸卵管黏膜上皮有無增生、異型增生、黏膜內(nèi)癌(STIC)到浸潤癌的病理形態(tài)學(xué)特征。

1.5盆腔高級別漿液性癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)

①腫瘤細胞明顯多形性和異型性；②腫瘤細胞核重度異型；③核分裂計數(shù)>12個/10HPF；④分子遺傳學(xué)改變包括TP53突變，P53、Ki67、Bcl-2、C-kit過表達。

2結(jié)果

2.1臨床資料

100例漿液性癌的發(fā)病年齡38～73歲，中位年齡51歲。100例盆腔漿液性癌中，卵巢-輸卵管同時具有腫瘤有66例，卵巢漿液性癌21例，輸卵管漿液性癌9例(輸卵管傘端7例，壺腹部2例)，腹膜漿液性癌4例。根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FLGO)分期標(biāo)準(zhǔn)進行分期，將Ⅰ期和Ⅱ期定為早期，將Ⅲ和Ⅳ期定為晚期，結(jié)果4例為Ⅰ期，21例為Ⅱ期，75例為Ⅲ-Ⅳ期。

2.2腫瘤大小

66例卵巢-輸卵管漿液性癌及21例卵巢漿液性癌腫瘤大小為4～15 cm，切面大多數(shù)為囊實性，部分見乳頭樣結(jié)構(gòu)，部分卵巢表面有黏連，破裂。有的病灶較小，局限于表淺皮質(zhì)，可見癌旁的正常卵巢組織。45例可見輸卵管增粗。9例輸卵管腫瘤中5例為隱匿性，4例輸卵管傘端或壺腹部腫塊，大小為1.5～2 cm，其中1例為局限于黏膜表面的巨大腫瘤，直徑4 cm，屬于Ⅰ期。75例累及多個臟器或出現(xiàn)多灶轉(zhuǎn)移，包括盆腔、腹膜、大網(wǎng)膜、肝及遠處轉(zhuǎn)移，35例有5個種植灶，40例有5個以上種植灶，最多達15個部位。

2.3免疫組化結(jié)果

66例卵巢輸卵管癌及9例輸卵管漿液性癌伴有輸卵管黏膜增生、異型增生、黏膜內(nèi)癌及癌組織中部分可見Bcl-2表達陽性、P53過表達及Ki-67增殖指數(shù)增高。

2.4鏡下特點

腫瘤組織彌漫成片，結(jié)構(gòu)多形性和異型性顯著，瘤細胞大部分排列成腺樣、乳頭樣結(jié)構(gòu)，部分呈裂隙狀、微乳頭樣或出現(xiàn)子宮內(nèi)膜樣癌圖像。部分腫瘤纖維性間質(zhì)稀少或豐富，呈實性結(jié)構(gòu)，似未分化癌圖像。有的結(jié)構(gòu)互相重疊，難以區(qū)分。腫瘤組織常伴有鈣化。部分出現(xiàn)瘤巨細胞、空泡樣細胞或透明樣細胞，提示腫瘤細胞異質(zhì)性。腫瘤細胞核重度異型，核分裂活躍，大于10/10HPF。此外，觀察輸卵管上皮及漿液性癌時，發(fā)現(xiàn)大部分癌旁組織可以看到黏膜上皮單純性增生→異型增生→黏膜內(nèi)癌→肌層浸潤，或呈跳躍式點灶浸潤的病灶。也可以觀察到癌細胞種植于卵巢表面的連續(xù)變化，顯示卵巢癌與輸卵管癌之間的關(guān)系密切。

3討論

有關(guān)盆腔高級別漿液性癌的組織起源或腹膜-卵巢-輸卵管三者之間的關(guān)系一直存在爭議，主要是長期將卵巢視為絕大多數(shù)盆腔漿液性癌的起源地。近10年來國外研究機構(gòu)通過對BRCA基因突變的攜帶者行預(yù)防性卵巢-輸卵管切除的標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)，在輸卵管上皮中可出現(xiàn)一些病理形態(tài)學(xué)改變，包括ScouT，P53印記和STIC，因而提出盆腔高級別漿液性癌可能起源于輸卵管黏膜上皮[4]。其演進的過程可能為輸卵管上皮異型增生-P53印記-輸卵管上皮內(nèi)癌-癌，這樣的一種發(fā)病模式。-傘端病變的發(fā)現(xiàn)為重新認識盆腔腹膜，輸卵管-卵巢漿液性癌的起源以及它們之間的關(guān)系打開了新的思路，同時有關(guān)卵巢上皮癌的定義、亞型以及病理診斷的認識也在不斷地更新[5-6]。本組100例盆腔漿液性癌病理形態(tài)學(xué)特征相似，66例卵巢輸卵管癌，在輸卵管黏膜上皮中找到了癌前病變，癌或卵巢種植的形態(tài)學(xué)聯(lián)系。5例輸卵管癌觀察到輸卵管上皮增生-異型增生-癌-浸潤性癌卵巢表面種植的一個連續(xù)過程。1例快速送檢卵巢囊性腫物10 cm×8 cm×7 cm，囊壁較薄，光滑，內(nèi)含清亮液體，兩次取材鏡下均為囊壁纖維結(jié)締組織中見異型上皮細胞團，當(dāng)即建議婦科醫(yī)師探查輸卵管，發(fā)現(xiàn)了輸卵管部位的腫瘤，常規(guī)及免疫組化支持腫瘤起源于輸卵管黏膜上皮。因此我們同意Jarboe等[7]的觀點。21例卵巢漿液性癌及4例腹膜漿液性癌沒有發(fā)現(xiàn)輸卵管病變，分析其原因可能與手術(shù)范圍，或?qū)斅压芗捌鋫愣藳]有多層取材有關(guān)系。

輸卵管癌術(shù)前診斷困難，主要是臨床表現(xiàn)與以往描述的絕大多數(shù)卵巢癌癥狀相同，且大多數(shù)輸卵管癌以隱匿性為主，本組5例因卵巢或輸卵管炎癥行手術(shù)切除時發(fā)現(xiàn)腫瘤。病理特點是腫瘤粘附力差，癌細胞容易脫落到黏膜皺壁間或灑落到盆腔而引起種植或轉(zhuǎn)移。因此，對單獨掉到輸卵管裂隙中的巢狀、條索狀瘤細胞，不要認為是異型增生或污染的問題而應(yīng)該認識到可能是早期輸卵管漿液性癌，需要廣泛取材確診。有學(xué)者認為這種STIC與黏膜皺壁間微小的傘端癌較單純管壁浸潤的癌預(yù)后更差。

根據(jù)二元發(fā)病模式的觀點，對于既有卵巢又有輸卵管高級別漿液性癌時，認為腫瘤起源于輸卵管更為合適，提出盆腔腫塊或腫塊主要位于卵巢時也應(yīng)將原發(fā)性輸卵管癌列在鑒別診斷首位。所以對腫瘤原發(fā)性與繼發(fā)性的診斷，以及卵巢癌與腹膜癌的界定，診斷標(biāo)準(zhǔn)與術(shù)語也需修正。但是，國內(nèi)2012年一組報道，并非所有高級別卵巢漿液性癌的輸卵管都能發(fā)現(xiàn)輸卵管癌前病變，他們研究發(fā)現(xiàn)STIC的幾率為15.2%，這低于國外文獻的報道(38%～48%),分析原因，病例數(shù)有限，中西方婦女之間遺傳因素是否有關(guān)，有待進一步擴大病例數(shù)[8]。相信積累更多的病例，為輸卵管癌，主要是傘端癌的臨床病理分期做好準(zhǔn)備。

原發(fā)性腹膜癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)卵巢或輸卵管正常或為良性病變增大；②卵巢病灶更趨表淺，明顯小于腹膜癌，伴或不伴有間質(zhì)表面的病灶；③腹膜彌漫受累，其上有多少不等的結(jié)節(jié)或突起，也可以形成較大的腫塊；④手術(shù)探查及術(shù)前影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。

鑒別：腹膜交界性漿液性腫瘤(PSBT)與卵巢漿液性囊腺瘤的非浸潤性腹膜種植在組織學(xué)上表現(xiàn)相同，兩者難以鑒別。只有當(dāng)卵巢沒有受累，相似的腫瘤或僅僅輕微累及卵巢表面，或伴有漿液性囊腺瘤時，才能診斷腹膜交界性漿液性囊腺瘤。

卵巢低級別漿液性癌患者年齡相對較小，組織學(xué)常有漿液性囊腫→囊腺瘤或漿液性囊腺瘤→交界性乳頭狀囊腺瘤→低級別癌的一個連續(xù)模式，細胞核顯示輕-中度異型性，核分裂計數(shù)<12/10HPF，分子遺傳學(xué)表現(xiàn)K-ras基因突變。

如何發(fā)好盆腔漿液性癌的病理報告非常重要，它關(guān)系到臨床分期、治療及預(yù)后的評價。我們嘗試診斷報告發(fā)輸卵管-卵巢或盆腔高級別漿液性癌較合適。當(dāng)兩者都具備腫瘤時在臨床分期已屬于中-晚期，有些實性區(qū)域在某種程度上已涵蓋了傳統(tǒng)的未分化癌，這些結(jié)構(gòu)與預(yù)后的關(guān)系仍不清楚，建議診斷時把變異成分列出。

治療上是相同的。有待于今后的工作中多與婦科醫(yī)師溝通，行盆腔手術(shù)時，提倡將輸卵管檢查列入常規(guī)檢查范疇，預(yù)防性切除輸卵管，一個小小的手術(shù)改變，以檢測隱匿性的輸卵管病變，可以減少輸卵管癌的發(fā)生。

參考文獻

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(編輯：吳小紅)

Analysis of Clinicopathologic and Morphologic Features of High-grade Pelvic Serous

Adenocarcinoma

NIEBo,CHENQiongrong,YANGXiaoling.HubeiMeternalandChildCareHospital,Wuhan,430079

【Abstract】ObjectiveTo study the clinicopathologic and morphologic features of high-grade pelvic serous adenocarcinoma and their relationship with peritonaeum serous adenocarcinoma.MethodsClinicopathologic features in 100 cases of high-grade pelvic serous adenocarcinoma were retrospectively analyzed.Immunohistochemical envision was used to detect the expression of P53 and bcl-2 protein in the fallopian tube epithelium cells.ResultsThe morphologic features of 100 cases of serous adenocarcinoma were almost the same.The expression of P53 and bcl-2 in fallopian tube epithelium cells showed that the formation of high-grade pelvic serous adenocarcinoma was related with fallopian tube epithelial.ConclusionPelvic high-grade serous adenocarcinoma included the ovarian cancer,fallopian tube cancer and primary peritoneal serous carcinoma.There are significant similarities in morphological features among them.Fallopian tube may be the source of high-grade pelvic serous adenocarcinoma.In order to reduce the occurrence of pelvic high-grade serous adenocarcinoma,fallopian tube should be resected when hysterectoizing.

【Key words】Pelvic serous adenocarcinoma；Fallopian tube epithelial；Immunohistochemistry；Bcl-2 genes；P53 mark

(收稿日期2014-03-31修回日期 2014-05-23)

中圖分類號：R730.26

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)01-0105-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.01.031