張立敏

(中國人民解放軍第266醫(yī)院質控科， 河北 承德 067000)

目前，由于手術技術的提高，以往對于老年患者謹慎手術的觀點愈加淡化，取而代之的是老年患者手術的增加［1］。與年輕患者相比，由于老年人各項機體功能的下降，因此患者往往存在疼痛等不能耐受性［2］。在當前老年患者的手術期間，麻醉綜合管理就成為了減輕患者疼痛等重要的干預方法［3］。右美托咪啶(Dex)屬于高效、高選擇性的α2－腎上腺素受體激動劑。研究顯示其具有較強的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮和抑制應激反應等效果［4～6］。我院在對高齡腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下進行全髖關節(jié)置換術的患者麻醉過程中使用了Dex，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:39例高齡腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下全髖關節(jié)置換術病例均選取自我院2013年1月至2014年12月間骨傷科收治的患者。采用數(shù)字隨機分組原則進行臨床分組，其中觀察組患者21例，男性11例、女性10例，年齡60～82歲，平均(73.4±11.0)歲;對照組患者 18 例，男性 10 例、女性 8 例，年齡61～81 歲，平均(73.2±10.8)歲。對兩組患者性別、年齡等資料進行統(tǒng)計學比較，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法:所有患者手術前前3d均進行常規(guī)術前檢測，檢測心電圖、凝血功能等一般指標，并詳細詢問患者既往有無藥物的過敏史。告誡患者術前6h不要進食任何食物或飲水。所有患者均在麻醉前30min給予苯巴比妥鈉0.1g、東莨菪堿0.3mg肌注。對照組行腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯。腰叢阻滯方法:患者側臥位，患肢在上，曲髖曲膝，以各脊椎棘突連線為中線，與兩側髂棘最高點連線相交，向穿刺側旁開4～5cm即為穿刺點，將連接神經(jīng)刺激儀的神經(jīng)刺激針與皮膚垂直進針，直至成功引出股四頭肌收縮帶動膝蓋顫動，神經(jīng)刺激儀電流調至0.3～0.4mA后仍有肌顫，進針深度約8cm左右，成功后由助手固定針柄注入羅派卡因75mg+利多卡因100mg+生理鹽水10mL。坐骨神經(jīng)阻滯方法:患者側臥位，患肢在上，曲髖曲膝，在髂后上棘與股骨大轉子之間做一連線，經(jīng)此線中點向內做一垂直線，線上5cm即為穿刺點，將連接神經(jīng)刺激儀的神經(jīng)刺激針與皮膚垂直進針，直至成功引出腓腸肌顫動，神經(jīng)刺激儀電流調至0.3～0.4mA后仍有肌顫，進針深度約5～8cm左右，成功后由助手固定針柄注入羅派卡因37.5mg+利多卡因200mg+生理鹽水10mL。觀察組在此基礎上使用 Dex 靜滴，0.3～0.7ug·kg－1·h－1。密切監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸以及血氧飽和度等指標，如有異常及時進行對癥處理。

1.3 觀察指標:觀察兩組患者 T0(術后 30min)、T1(2h)、T2(4h)、T3(12h)、T4(24h)、T5(48h)段內 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分、疼痛視覺模擬量表(VAS)、副反應發(fā)生率等情況。

1.4統(tǒng)計學方法:應用SPSS14.0軟件，計量資料以(±s)表示，均數(shù)比較采用t檢驗、方差因素分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后VAS得分分析:觀察組VAS除術后48h(T5)外，T0、T1、T2、T3、T4得分均明顯低于對照組，兩組比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，數(shù)據(jù)見表 1。

表1 兩組患者術后VAS得分分析(n，±s)

表1 兩組患者術后VAS得分分析(n，±s)

與對照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4 T5觀察組 21 2.1±0.3* 3.2±0.6* 3.4±0.6* 3.1±0.7* 2.3±0.6* 1.9±0.9對照組 18 1.3±0.2 1.6±0.6 1.3±0.7 1.4±0.5 1.5±0.3 1.6±0.3

2.2 兩組患者術后各時間段Ramsay鎮(zhèn)靜評分分析:兩組患者在各時間段內，Ramsay鎮(zhèn)靜評分均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組患者術后各時間段Ramsay鎮(zhèn)靜評分分析(n±s)

表2 兩組患者術后各時間段Ramsay鎮(zhèn)靜評分分析(n±s)

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4 T5觀察組 21 2.2±0.5 2.0±0.0 2.0±0.0 2.0±0.0 2.0±0.0 2.0±0.0對照組 18 2.3±0.6 2.3±0.6 2.2±0.5 2.2±0.1 2.0±0.2 2.0±0.0

2.3 兩組患者術后副反應分析:觀察組患者副反應發(fā)生率為9.52%，對照組副反應發(fā)生率為38.89%，兩組比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組患者術后副反應分析(n)

3 討論

目前，臨床上任何一種手術，都無法避免術后疼痛。特別是術后切口疼痛，更屬于獨特與常見的急性疼痛情況［7］。急性疼痛的發(fā)生在于傷害性刺激能夠作用在外周感受器上，使其從換能后轉為神經(jīng)沖動，最終將疼痛信號傳導入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。再經(jīng)過各級中樞整合后，將產(chǎn)生疼痛感覺與疼痛反應［8］。當前的研究表明［9］，術后急性疼痛的發(fā)生與多種因素相關，常見的因素包括性別、年齡、有無基礎疾病、手術切口大小、手術方案等。由于老年患者具體存在較大程度的退化，因此對痛閾明顯下降。最新研究表明［10］，疼痛能夠增加機體對氧氣的消耗、增加心肌缺血程度、引發(fā)術后肺部并發(fā)癥，出現(xiàn)焦慮、害怕、憂郁、沮喪等心理情緒及睡眠障礙等，嚴重時可危及患者生命。因此，如何在手術后減輕患者疼痛，就成為提高臨床老年手術患者療效，減少并發(fā)癥發(fā)生的重點研究方向。

Dex屬于高效、高選擇性的α2－腎上腺素受體激動劑。有研究表明［11］，其親和力是可樂定的8倍，而后者是目前手術中較常使用的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物。另外，Dex的半衰期也明顯較可樂定短，其半衰期為2h，因此藥代動力學的可預測性更強。目前，亦有較多的文獻表明，Dex擁有較好的神經(jīng)保護功能，可以有效降低手術后各類神經(jīng)損傷，并認為其作用機制多于調控細胞凋亡相關。

本研究就Dex在高齡患者腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下全髖關節(jié)置換術中的麻醉應用進行了分組觀察。首先，在疼痛方面，本研究就 VAS 評分在兩組患者 T0、T1、T2、T3、T4、T5不同時間段的差異進行了觀察。結果顯示，當使用Dex后，患者VAS評分顯著下降。說明Dex使用后，能夠較大程度減輕患者的疼痛。研究認為，術后48h內是疼痛最為劇烈的時間段，而隨著時間的增長，患者疼痛感逐漸下降。本研究亦發(fā)現(xiàn)，兩組患者VAS評分在T5無明顯差異。說明不用藥物，48h后疼痛亦能緩解，而Dex能夠有效緩解48h內患者的疼痛。兩組患者術后各時間段Ramsay鎮(zhèn)靜評分均未發(fā)現(xiàn)明顯差異，說明Dex作用安全、可靠，對術后鎮(zhèn)靜效果無降低。此外，在對兩組患者術后各類副反應進行了觀察，可以發(fā)現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制以及寒戰(zhàn)是主要的麻醉副作用。而通過兩組患者的比較，可以發(fā)現(xiàn)觀察組麻醉副反應發(fā)生率顯著低于對照組。說明Dex不但能夠保證患者疼痛能夠得到緩解，亦能減少術后麻醉副反應的發(fā)生。綜上所述，Dex在高齡患者腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下全髖關節(jié)置換術中的療效確切，能夠有效緩解患者術后48h內的疼痛，且可以降低麻醉后副反應的發(fā)生。

［1］ 崔永康，田兵，王靜，等.右美托咪定用于老年患者腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下全髖關節(jié)置換術的輔助效果［J］.中華麻醉學雜志，2012，32(12):1449～1452.

［2］ 劉征宇，溫蔚，雷恩駿，等.小劑量右美托咪啶應用于高齡患者全身麻醉的效果［J］.中國老年學雜志，2011，31(24):4935～4936.

［3］ 張承華，麻偉青，楊云麗，等.右美托咪啶復合麻醉對高齡髖關節(jié)置換術患者術后譫妄的影響［J］.中華麻醉學雜志，2012，32(8):936～938.

［4］ 秦洪彬，崔常雷，金立民，等.右美托咪定在老年患者輕比重腰椎麻醉中的輔助鎮(zhèn)靜作用［J］.中國老年學雜志，2012，32(24):5580～5581.

［5］ 鄔子林，周志飛，許立新，等.右旋美托咪啶對老年患者全髖置換術后芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛效果的影響［J］.南方醫(yī)科大學學報，2011，31(4):701～704.

［6］ 方梅，黃小冬，禚海成，等.右美托咪定對老年髖關節(jié)手術患者早期認知功能和炎癥因子的影響［J］.放射免疫學雜志，2012，25(5):548～551.

［7］ 鐘志越，何岱昆，張琳，等.右旋美托咪啶鎮(zhèn)靜治療對嚴重創(chuàng)傷后炎癥因子的影響［J］.中國病理生理雜志，2012，28(11):1979～1981.

［8］ 李坤河，李毅，舒海華，等.不同劑量右美托咪啶復合異丙酚和瑞芬太尼用于腹部手術病人麻醉的效果［J］.中華麻醉學雜志，2012，32(7):799～801.

［9］ 姜燕，王世端，黃輝，等.不同劑量右美托咪啶對異丙酚抑制老年患者Supreme喉罩置入反應EC50的影響［J］.中華麻醉學雜志，2012，32(7):805～807.

［10］ 杜曉蓉，曾憲章，徐詠梅，等.右美托咪啶應用于區(qū)域麻醉的研究進展［J］.實用醫(yī)學雜志，2012，28(13):2144～2146.

［11］ 方梅，董志紅，張冰，等.右美托咪啶對老年患者腹腔鏡下宮頸癌根治術后早期認知功能的影響［J］.中華麻醉學雜志，2012，32(6):699～701.