龍華 杜朝暉 謝琳瑛 陶娜 易宜杰 楊井崗

（宜春市人民醫(yī)院放射科 江西宜春 336000）

腦動(dòng)脈血管成窗（cerebral arterial fenestration）變異，是一種少見(jiàn)的先天性腦血管發(fā)育異常，特指血管起始于一處，而在走行的過(guò)程中分為兩支，然后再匯合為一支從而形成中空的窗樣結(jié)構(gòu)[1]。臨床既往檢出率較低，但在尸檢和血管造影中多見(jiàn)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，多排螺旋CT血管成像（multi-slice spiral CT angiography，MSCTA）作為一種安全無(wú)創(chuàng)的檢查手段，在診斷腦血管疾病中越來(lái)越受到重視，而近年來(lái)64排螺旋CT以極高的空間分辨率和時(shí)間分辨率，使血管成像圖像更加清晰，同時(shí)利用其強(qiáng)大的后處理技術(shù)，CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）可直觀、清晰、多角度地觀察腦動(dòng)脈成窗變異及其伴發(fā)的其他血管異常，避免了因體位導(dǎo)致的誤診漏診，另外腦動(dòng)脈瘤合并動(dòng)脈成窗變異，行介入治療時(shí)如未清晰地了解情況，易導(dǎo)致操作失誤。本文回顧性地分析8例腦動(dòng)脈血管成窗變異患者的臨床資料，旨在提高對(duì)此種少見(jiàn)動(dòng)脈血管變異的認(rèn)識(shí)，為神經(jīng)外科及介入科醫(yī)生提供更豐富的治療信息，避免對(duì)患者產(chǎn)生額外的損傷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2010年3月至2014年1月間共有382例接受腦動(dòng)脈血管成像檢查患者，分析其頭顱CTA影像資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)8例（9處）腦動(dòng)脈血管成窗變異，其中男5例，女3例，年齡41~63歲，平均年齡為54.4歲，主要臨床癥狀為突發(fā)劇烈頭痛、突發(fā)意識(shí)障礙、言語(yǔ)不清、惡心、嘔吐，少數(shù)病人以耳鳴、間斷性眼脹伴復(fù)視及左眼瞼下垂或血壓升高為臨床癥狀，為查明原因，行腦動(dòng)脈CTA檢查。

1.2 血管成像（CTA）檢查方法

使用GE Lightspeed VCT 64層螺旋CT掃描儀，進(jìn)行連續(xù)容積掃描，掃描范圍為主動(dòng)脈弓至顱頂外板上方，患者均取仰臥位，掃描方向?yàn)樽阆蝾^側(cè)。掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流250 mA，層厚5 mm，層距5 mm，重建層厚0.625 mm，螺距1.375，矩陣512×512。使用雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入對(duì)比劑優(yōu)維顯（370 mg /ml碘，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)）60～80 ml及20～40 ml生理鹽水，注射速率為4.0~4.5 ml/s，采用智能跟蹤技術(shù)（在頸總動(dòng)脈內(nèi)設(shè)置感興趣區(qū)，進(jìn)行連續(xù)同層掃描監(jiān)測(cè)感興趣區(qū)內(nèi)CT值變化，當(dāng)其內(nèi)閾值達(dá)到峰值時(shí)同時(shí)進(jìn)行手動(dòng)觸發(fā)掃描）。

1.3 圖像的重建及閱讀

掃描所得原始圖像數(shù)據(jù)傳輸至GE AW 4.4后處理工作站進(jìn)行圖像的后處理及分析，處理方法主要為容積成像（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面或曲面重建（MPR）。先分別由放射科及神經(jīng)外科資深的副主任醫(yī)師對(duì)各種重建圖像進(jìn)行分析、閱讀，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)協(xié)商共同討論，最后經(jīng)放射科主任醫(yī)師審核取得一致意見(jiàn)。

2 結(jié)果

2.1 成窗變異的發(fā)生率

382例接受腦CTA檢查的患者中發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈成窗變異8例（9處），發(fā)生率為2.36%（9/382），其中椎動(dòng)脈發(fā)生率為1.05%（4處），基底動(dòng)脈發(fā)生率為0.79%（3處），大腦前動(dòng)脈發(fā)生率為0.26%（1處），前交通動(dòng)脈發(fā)生率為0.26%（1處）。

2.2 成窗變異的發(fā)生部位及伴發(fā)的其他畸形

8例成窗變異者中7例為動(dòng)脈血管單發(fā)成窗變異，1例為多發(fā)成窗變異；7例伴發(fā)其他的血管變異，其中伴發(fā)4例動(dòng)脈瘤（表1）。分別為發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈2例（1例為右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C2段；1例為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段）；左側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段1例；右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段遠(yuǎn)端分叉處1例。4處椎動(dòng)脈成窗變異均發(fā)生于左側(cè)，其中3處為左側(cè)椎動(dòng)脈單發(fā)獨(dú)立成窗變異，1處左側(cè)椎動(dòng)脈同時(shí)伴有基底動(dòng)脈成窗；3處基底動(dòng)脈成窗均發(fā)生在近段，其中1處大腦前動(dòng)脈成窗位于左側(cè)A2段，1處前交通動(dòng)脈成窗偏右側(cè)靠近右側(cè)大腦前動(dòng)脈交界處。4例椎動(dòng)脈成窗血管管徑中有3例不對(duì)等，但均顯示右側(cè)管徑較左側(cè)細(xì)、1例左右兩側(cè)等粗、3例基底動(dòng)脈成窗管徑大小為1例等粗、2例不等粗（其中1例為右側(cè)成窗血管較左側(cè)粗大、另1例為右側(cè)成窗血管較左側(cè)略細(xì)小），1例前交通動(dòng)脈成窗管徑等粗，1例大腦前動(dòng)脈成窗管徑不對(duì)等，呈右側(cè)較左側(cè)細(xì)。

2.3 成窗變異的類(lèi)型

8例患者中6處為裂隙型成窗，其中又分為三類(lèi)：①小孔型 成窗孔徑微小，為5 mm以下（1.7～3.5 mm）；②卵圓型 孔徑較小，成窗處兩側(cè)血管未見(jiàn)明顯分開(kāi)，呈卵圓孔形；③橢圓型 孔徑略大，成窗處兩側(cè)血管完全分開(kāi)，典型者呈“OK”手勢(shì)征；1處為凸透鏡型，開(kāi)窗孔徑約為5.2 mm，呈凸透鏡形；2處為重復(fù)型，開(kāi)窗孔徑大于10 mm，其中1處窗徑約為18.5 mm，1處為13.4 mm。顱內(nèi)型為8處，顱外型1處。

表1 8例患者顱內(nèi)動(dòng)脈成窗情況

3 討論

腦動(dòng)脈血管成窗變異按形成的部位分為顱內(nèi)型、顱外型、顱內(nèi)-外型三種。按形態(tài)和長(zhǎng)度分為三型：裂隙型、凸透鏡型和重復(fù)型[2]。而本文病例以裂隙型多見(jiàn)，分析可能與成窗血管內(nèi)膜缺陷、平滑肌及膠原成分減少有關(guān)。本研究中合并動(dòng)脈瘤的發(fā)生率遠(yuǎn)高于以往文獻(xiàn)報(bào)道的44.4%[3]，究其原因，認(rèn)為此為偶發(fā)現(xiàn)象，與收集病例數(shù)太少有關(guān)，加之以往國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少，影像學(xué)醫(yī)生缺乏對(duì)此少見(jiàn)病的認(rèn)識(shí)，在重建時(shí)未將顱外段椎動(dòng)脈完全顯示出來(lái)，造成部分成窗變異的漏診；部分成窗血管極細(xì)小，容易被忽視。這些原因均導(dǎo)致數(shù)據(jù)產(chǎn)生偏差，故有待于更多的病例報(bào)道及進(jìn)一步研究。

結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及本研究，腦動(dòng)脈成窗變異的一些特征如下：①男性發(fā)病率較女性多見(jiàn)[4]；②多發(fā)生于椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈，且椎動(dòng)脈發(fā)生于左側(cè)多于右側(cè)，基底動(dòng)脈發(fā)生于近段多于中遠(yuǎn)段，顱內(nèi)型多于顱外型；③可隨機(jī)發(fā)生于腦動(dòng)脈血管的任何部位，但均發(fā)生于成窗變異的鄰近血管上，未見(jiàn)有發(fā)生于成窗變異之血管上[5]；④成窗變異的典型表現(xiàn)為“OK手勢(shì)征”；⑤成窗變異常伴發(fā)其他血管的異常，并以同時(shí)并發(fā)動(dòng)脈瘤最多見(jiàn)；⑥成窗變異分為裂隙型、凸透鏡型及重復(fù)型[6]。

腦動(dòng)脈成窗變異的發(fā)現(xiàn)以前主要靠尸檢，檢出率較低。腦動(dòng)脈CTA作為一種非侵襲性腦血管病變檢查工具，已被臨床作為重要的診斷手段廣泛應(yīng)用于腦血管病變的檢查中。本研究中所采用的64排螺旋CT，覆蓋范圍大，有極高的空間分辨率和時(shí)間分辨率，1次容積掃描就可以完成多角度、多切面（平面或任意曲面）的圖像重建，可以對(duì)更細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰顯示，能顯示直徑＞0.2 mm的顱內(nèi)小血管[7-9]。本檢查具有需患者配合的時(shí)間較短、圖像噪聲低等優(yōu)勢(shì)，且隨著各種圖像后處理技術(shù)的提高，在掃描完成后可以在圖像允許范圍內(nèi)進(jìn)行任意層厚的重建，產(chǎn)生的圖像非常接近CT數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)的效果，并能通過(guò)調(diào)整窗寬顯示較細(xì)血管，可以準(zhǔn)確顯示動(dòng)脈成窗的形態(tài)及其并發(fā)癥，畫(huà)面清晰，立體感很強(qiáng)，能為臨床提供更豐富、直觀的血管信息[10-11]。

綜上所述，64排螺旋CTA能無(wú)創(chuàng)、清晰、多角度、直觀地顯示顱內(nèi)動(dòng)脈血管的這種少見(jiàn)的成窗變異，并且在介入及手術(shù)治療前，能正確評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈血管的形態(tài)、成窗變異的類(lèi)型及伴發(fā)的合并癥，有助于指導(dǎo)神經(jīng)外科及介入科醫(yī)生合理地制定手術(shù)路徑及介入治療方案，為手術(shù)提供更豐富的信息，提高手術(shù)治療的安全性，避免產(chǎn)生不必要的損傷。

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