唐偉紅　李敬東　天津市薊縣人民醫(yī)院ICU　301900

右旋美托咪定與丙泊酚降低ICU老年術(shù)后譫妄發(fā)生的比較分析

唐偉紅李敬東天津市薊縣人民醫(yī)院ICU301900

摘要目的：探討右旋美托咪定與丙泊酚降低ICU老年術(shù)后譫妄發(fā)生的比較分析。方法：根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，選擇105例老年全麻術(shù)后入ICU的患者，隨機(jī)分為兩組，A組54例為右旋美托咪定組，B組51例為丙泊酚組。A組手術(shù)結(jié)束前30min，用注射泵靜脈10min內(nèi)給予右旋美托咪定負(fù)荷量0.5~1μg/kg，繼以0.2~0.7μg/(kg·h)調(diào)整持續(xù)泵注；B組術(shù)后以TCI丙泊酚靶控濃度1~1.5μg/ml持續(xù)輸注，遞增濃度0.3μg/ml；兩組均以達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜為標(biāo)準(zhǔn)，輸注時(shí)間至術(shù)后24h；兩組均給予PCIA術(shù)后鎮(zhèn)痛，舒芬太尼1.5μg/ml配置100ml，持續(xù)泵注2ml/h。觀察指標(biāo)：入ICU后至術(shù)后24h，以CAM-ICU法評(píng)定診斷患者譫妄狀態(tài)，并記錄患者發(fā)生低血壓(低于基礎(chǔ)壓30%)、心率緩慢(<50次/min)、呼吸抑制等不良反應(yīng)次數(shù)。結(jié)果：與以往文獻(xiàn)相比,兩組均能有效降低譫妄發(fā)生率，A組術(shù)后譫妄發(fā)生率更低于B組(P<0.05)；在發(fā)生低血壓、心率緩慢方面, A組與B組無(wú)明顯差異(P>0.05)；B組出現(xiàn)呼吸抑制次數(shù)明顯高于A組(P<0.05)。結(jié)論：右旋美托咪定與丙泊酚均能有效降低ICU老年術(shù)后譫妄發(fā)生率，但右旋美托咪定效果要優(yōu)于丙泊酚，且更為安全有效。

關(guān)鍵詞右旋美托咪定丙泊酚術(shù)后譫妄ICU老年

ICU譫妄[1]，最早被稱為ICU綜合征或ICU精神病，是由于ICU患者經(jīng)歷一系列打擊所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能障礙，多發(fā)于老年患者，文獻(xiàn)報(bào)道可高達(dá)80%。ICU譫妄危害性在于增加死亡率，增加機(jī)械通氣患者脫機(jī)困難和脫機(jī)失敗的比例，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加認(rèn)知障礙的發(fā)生率，老年患者癡呆的發(fā)生率顯著高于未發(fā)生譫妄者。一般采用咪達(dá)唑侖或丙泊酚泵注鎮(zhèn)靜，降低老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率。2012年3月，我院ICU開(kāi)始使用右旋美托咪定，并與丙泊酚作了比較分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本次研究已報(bào)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)，并取得患者同意。根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，選取年齡65~91歲的老年全麻手術(shù)后患者105例，預(yù)計(jì)入ICU需帶氣管插管呼吸支持24h，體重46~87kg，其中男61例，女44例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字量表，隨機(jī)分為兩組，A組54例為右旋美托咪定組，B組51例為丙泊酚組。入選標(biāo)準(zhǔn)：老年患者，全麻術(shù)后，評(píng)估需機(jī)械通氣呼吸支持至少24h，ASAⅠ~Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)低血容量；(2)使用血管擴(kuò)張藥物或抑制心肌收縮力藥物；(3)房室傳導(dǎo)阻滯及重度心功能不全者；(4)未控制的高血壓患者[長(zhǎng)期異常高壓，如收縮壓>180mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒張壓>105mmHg時(shí)謹(jǐn)慎使用]；(5)嚴(yán)重肝腎功能不全者。

1.2方法A組手術(shù)結(jié)束前30min，用注射泵靜脈10min內(nèi)給予右旋美托咪定負(fù)荷量0.5~1μg/kg，繼以0.2~0.7μg/(kg·h)調(diào)整持續(xù)泵注；B組術(shù)后以TCI丙泊酚靶控濃度1~1.5μg/ml持續(xù)輸注，遞增濃度0.3μg/ml；兩組均以達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜Ramsay3~4級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)，輸注時(shí)間至術(shù)后24h停藥；兩組均給予PCIA術(shù)后鎮(zhèn)痛，舒芬太尼1.5μg/ml配置100ml，持續(xù)泵注2ml/h。

1.3觀察指標(biāo)入ICU后至術(shù)后24h，以CAM-ICU法(ICU意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法)評(píng)定診斷患者譫妄狀態(tài)，并記錄患者發(fā)生低血壓(低于基礎(chǔ)壓30%)、心率緩慢(<50次/min)、呼吸抑制(SpO2<90%)等不良反應(yīng)次數(shù)，同時(shí)給予對(duì)應(yīng)處理。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟包處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

A組術(shù)后譫妄發(fā)生率低于B組(P<0.05)。在發(fā)生低血壓、心率緩慢方面, A組與B組無(wú)明顯差異(P>0.05)；B組出現(xiàn)呼吸抑制次數(shù)明顯高于A組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　A組、B組術(shù)后譫妄發(fā)生率及不良反應(yīng)比較〔n(%)〕

注：#P<0.05，*P>0.05。

3討論

理想的ICU鎮(zhèn)靜藥應(yīng)無(wú)呼吸抑制，具有鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)靜的同時(shí)保持定向力和可喚醒、抗焦慮、血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、起效快、可滴定、清除半衰期短、無(wú)藥物之間的相互作用、反復(fù)使用無(wú)藥物蓄積、給藥方便等特點(diǎn)。右美托咪定[2]是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有中樞性抗交感作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用；同時(shí)具有一定的鎮(zhèn)痛、利尿和抗焦慮作用，對(duì)呼吸無(wú)抑制，還具有對(duì)心、腎和腦等器官功能保護(hù)作用。右美托咪定分布半衰期(t1/2α)6min，消除半衰期(t1/2β)約2h，持續(xù)輸注半衰期(t1/2CS)隨輸注時(shí)間增加顯著延長(zhǎng)。若持續(xù)輸注10min，t1/2CS為4min；若持續(xù)輸注8h，t1/2CS為250min。其鎮(zhèn)靜作用機(jī)制推測(cè)作用起始于藍(lán)斑核，產(chǎn)生細(xì)胞膜超極化，降低藍(lán)斑神經(jīng)元的去極化速度。腦內(nèi)α2AR最密集的區(qū)域在腦干的藍(lán)斑核，藍(lán)斑核是大腦內(nèi)負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)覺(jué)醒與睡眠的關(guān)鍵部位，又是下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源，其在傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控中起重要作用。右美托咪定作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2AR而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用，引發(fā)并維持自然非動(dòng)眼睡眠(NREM)。美國(guó)FDA于1999年，允許在ICU應(yīng)用右美托咪定，但限于24h。

眾所周知，ICU譫妄危害性在于增加死亡率，增加機(jī)械通氣患者脫機(jī)困難和脫機(jī)失敗的比例，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加認(rèn)知障礙的發(fā)生率，老年患者癡呆的發(fā)生率顯著高于未發(fā)生譫妄者。據(jù)權(quán)威文獻(xiàn)報(bào)道，老年人ICU術(shù)后譫妄發(fā)生率高達(dá)70%~80%[3]。在本次臨床觀察中，筆者根據(jù)右旋美托咪定應(yīng)用指南推薦劑量，與丙泊酚作了比較，發(fā)現(xiàn)雖然與文獻(xiàn)所報(bào)道的譫妄發(fā)生率相比，右旋美托咪定與丙泊酚均能明顯降低譫妄發(fā)生率，但表1中，A組譫妄發(fā)生率還要優(yōu)于B組(P<0.05)，且患者依從性好，能主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療活動(dòng)。右旋美托咪定的心血管作用是阻斷交感活性，降低循環(huán)中兒茶酚胺的含量，降低外周神經(jīng)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，產(chǎn)生低血壓及心率減慢，但在本文中，右旋美托咪定在這兩方面與傳統(tǒng)丙泊酚比較并無(wú)明顯差異(P>0.05)，說(shuō)明右旋美托咪定安全性更好。而在發(fā)生呼吸抑制上，A組明顯低于B組(P<0.05)，體現(xiàn)出右旋美托咪定更大的優(yōu)勢(shì)。

本文結(jié)果顯示，右旋美托咪定與丙泊酚均能有效降低ICU老年術(shù)后譫妄發(fā)生率，但右旋美托咪定效果要優(yōu)于丙泊酚，且更為安全有效。

參考文獻(xiàn)

[1]彭錦，方偉強(qiáng)，余雪濤，等. 右美托咪定在重癥監(jiān)護(hù)病房鎮(zhèn)靜中的臨床應(yīng)用〔J〕.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2011,31(3):197-199.

[2]湯展宏，陳顯峰.右美托咪定在ICU的應(yīng)用〔J〕.臨床外科學(xué)雜志，2014,22(6)：389-391.

[3]Jakob SM,Ruokonen E,Grounds RM,etal.Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation:two randomized controlled trials〔J〕.JAMA,2012,307(11)：1151-1160.

(編輯紫蘇)

收稿日期2014-11-17

中圖分類號(hào)：R97

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)13-1747-02