吳曉明，王國成，劉 斌

(1. 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，呼和浩特 010110； 2.天士力控股集團有限公司研究院化學(xué)藥物研究所，天津 300410)

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抗丙型肝炎病毒藥物研究進展

吳曉明1,2，王國成2*，劉 斌2

(1. 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，呼和浩特 010110； 2.天士力控股集團有限公司研究院化學(xué)藥物研究所，天津 300410)

丙型肝炎病毒(HCV)是導(dǎo)致慢性肝病和肝細(xì)胞癌的主要原因，越來越多的人感染HCV已成為嚴(yán)重的社會和公共衛(wèi)生問題。由于HCV具有很強的變異性，目前尚無有效的疫苗。雖然新上市的telaprevir和boceprevir聯(lián)合peg-IFN(聚乙二醇-干擾素)和ribavirin治療方法具有較強的抗HCV能力，可以有效的治療部分HCV患者，但是仍具有較大的副作用和較差的藥物耐受性，而二代直接抗病毒藥物和宿主靶向藥物的發(fā)現(xiàn)為治愈HCV患者提供了新的方向。

丙型肝炎，丙型肝炎病毒，抗病毒治療

1989年美國的Chiron公司應(yīng)用分子克隆技術(shù)率先將丙肝病毒(HCV) cDNA克隆成功，使得HCV成為人類用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的第一個病毒，該病毒被確認(rèn)為是導(dǎo)致慢性肝病的主要病因。世界大約有1.7億人感染了HCV，每年新增病例300～400萬人[1]，同時造成約47萬人死于與丙肝相關(guān)的晚期肝病及丙肝并發(fā)癥[2]。HCV的持續(xù)性感染可造成被感染者發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌[3]。每年全球肝癌新發(fā)病例的22%是由于感染HCV引起的[4]。

我國HCV感染發(fā)病率較高，一般人群抗HCV陽性率為3.2 %，總數(shù)超過4 000萬，多數(shù)演變成慢性感染。因HCV具有高突變性，目前對HCV感染尚無有效疫苗預(yù)防[5]。慢性肝炎患者早期一般沒有明顯的臨床癥狀，但隨病情的進展會出現(xiàn)肝功能受損、肝腫大和肝硬化的臨床癥狀。HCV的主要傳播方式為血液傳播，在我國輸血后患丙型肝炎者占1/3[6]。近年來，丙型肝炎的發(fā)病率呈上升趨勢，已成為嚴(yán)重的社會和公共衛(wèi)生問題。

1 HCV的生物學(xué)特征

HCV屬披膜病毒科，其生物性狀、基因結(jié)構(gòu)與黃病毒、瘟病毒近似。目前已確認(rèn)HCV為含有脂質(zhì)外殼的球形顆粒，直徑30～60 nm。HCV基因組是一長的正鏈、單股RNA，長約9.6 kb，可以分為三個區(qū)域，其中5′和3′非編碼區(qū)(NCR)分別有319～341 bp和27～55 bp，含有幾個順向和反向重復(fù)序列，與基因復(fù)制有關(guān)。在5′非編碼區(qū)下游緊接一開放的閱讀框(ORF)， 基因排列順序為5′-C-E1-E2-p7-NS2-NS3-NS4-NS5-3′，可以編碼3010或3011個氨基酸的蛋白體。編碼的蛋白體與黃病毒有明顯的類似結(jié)構(gòu)：含結(jié)構(gòu)蛋白(包膜蛋白E1和E2、核心蛋白)和非結(jié)構(gòu)蛋白( p7、NS2、NS3、NS4A、NS4B、NS5A和NS5B)[7]。參考其他黃病毒中類似位置的蛋白質(zhì)功能來看，結(jié)構(gòu)蛋白用來合成HCV的核衣殼和包膜，非結(jié)構(gòu)蛋白在病毒復(fù)制周期中起到調(diào)控的作用。

HCV可分為7個基因型67個不同亞型[8]，且呈明顯的地域分布。其中1、2、3型呈全球性分布，4型主要分布在非洲中部、中東地區(qū)和地中海區(qū)域。我國主要的HCV基因型為基因1b、2a和6型[9]。

2 抗HCV病毒治療的發(fā)展

20世紀(jì)90年代初治療HCV感染患者的方法是單一使用干擾素(IFN),取得的SVR(持續(xù)性病毒應(yīng)答)率為14%～78%。其中高劑量的使用干擾素(5～6 MU×3/周)12個月取得了最高的SVR率。在20世紀(jì)90年代后期，peg-IFN由于每周用藥1次且療效更高代替了傳統(tǒng)的IFN用來治療HCV患者。在21世紀(jì)早期，peg-IFN和ribavirin聯(lián)合用藥成為治療HCV患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法,此后十多年間仍然如此。然而，這種治療周期長，且價格昂貴，在治療期間，患者還要承受身體疲勞、頭疼、貧血和精神沮喪等不良反應(yīng)[10]。而且治療過程中約50%患者不能產(chǎn)生SVR，其中基因HCV 1型感染患者 SVR 率最低。有基因研究表明，19號基因組IL28B區(qū)上的單核苷酸多態(tài)性與該療法有關(guān)[11]。

2011年，美國食品和藥品監(jiān)督管理局(FDA)通過了兩種治療1型丙肝的蛋白酶抑制劑，分別是Telaprevir和Boceprevir。作為NS3蛋白酶抑制劑，Telaprevir能直接攻擊HCV，迅速阻斷HCV的RNA復(fù)制[12]。但單一使用該藥物HCV易發(fā)生變異，須與peg-INF聯(lián)合使用[13]。Telaprevir與peg-INF/ribavirin聯(lián)合用藥，患者的SVR率可以提高到70%以上[14]。而Boceprevir與peg-INF/ribavirin聯(lián)合用藥可以使SVR率提高到66%[15]。而且該療法大大縮短了患者的用藥時間。然而,使用三聯(lián)療法僅限于感染HCV基因1型的患者,且治療的成本進一步上升,同時約40%的病人在治療時存在不良反應(yīng)，如皮疹和貧血。在未來,不依靠IFN和ribavirin的小劑量、高依從性和高SVR率的藥物將會被發(fā)現(xiàn)。

3 HCV療法新領(lǐng)域

盡管Telaprevir和Boceprevir的使用給HCV感染患者的治療帶來了很大進展，但還是不能作為單藥治療。此外，其僅僅被批準(zhǔn)用來治療HCV 1型感染患者。研發(fā)抗HCV藥物的最終目的是研究一類用藥周期短、療效高、副作用小的口服藥物。這類新型藥物包括二代直接抗病毒藥物和宿主靶點藥物。

3.1 二代直接抗病毒藥物 目前已研發(fā)大量的直接抗病毒藥物(DAA)，見表1。在接下來的臨床實驗中，一些DAAs藥物將聯(lián)合peg-IFN和ribavirin使用，其目的是在以后可以實現(xiàn)使用單藥治療丙肝患者。

表1 直接抗病毒藥物和宿主靶點藥物的種類及其臨床實驗階段

3.1.1 Faldaprevir Faldaprevir是NS3/4A蛋白酶抑制劑。Ferenci[16]等使用Faldaprevir加peg-IFN/ribavirin分別對三組共656個基因1型HCV患者的療效進行了研究：①faldaprevir 120 mg加peg-IFN/ribavirin治療12周，再用相同的組合或者安慰劑繼續(xù)治療12周。最后24～48周用peg-IFN/ribavirin治療。②faldaprevir 240 mg加peg-IFN/ribavirin治療12周，之后用peg-IFN/ribavirin 治療至48周。③peg-IFN/ribavirin 治療48周。研究發(fā)現(xiàn)，在①和②中非合并肝硬化的HCV 1a型患者的SVR率均為69%，HCV 1b型患者的SVR率均為 84%。在患有肝硬化的HCV患者中，SVR率降到了56%。在符合縮短治療周期標(biāo)準(zhǔn)(在第4周HCV RNA<25 IU/ml)的患者的SVR率為86%～89%，同時存在可能與劑量有關(guān)的副作用，包括貧血、皮疹、光敏性和胃腸道反應(yīng)。

3.1.2 Simeprevir Simeprevir是另外一種的NS3/4A 蛋白酶抑制劑。通過讓病人隨機接受兩種治療方案來研究Simeprevir對于首次治療的1型HCV患者的功效評價[17,18]。①Simeprevir加peg-IFN/ribavirin治療12周，繼續(xù)使用peg-IFN/ribavirin 12周或者根據(jù)患者的情況至36周，患者的SVR率高達80%。②使用peg-IFN/ribavirin 12周，患者SVR率為50%。兩項研究中，在持續(xù)治療48周患者的SVR 率有所降低(21%～32%)。研究還發(fā)現(xiàn)，并發(fā)肝硬化的患者SVR率較低為65%，非肝硬化的患者SVR率為85%。在使用simeprevir藥物的過程中，患者的膽紅素有短暫性的增加。

3.2 宿主靶點藥物 丙肝病毒在其整個生命周期都依賴于不同的宿主因素，如親環(huán)蛋白。Alisporivir是一種口服的親環(huán)蛋白A抑制劑，通過抑制丙肝病毒復(fù)制從而發(fā)揮抗病毒作用[19]。Alisporivir的特點是對所有的HCV基因型都具有相對較高的抗病毒活性[20]。首次治療HCV基因型1患者,Alisporivir聯(lián)合peg-IFN-α-2a和ribavirin治療24～48周，結(jié)果顯示SVR率為69%～76%,對照組的SVR率為55%[21]。由于該藥物Ⅱ期臨床表現(xiàn)優(yōu)秀，諾華制藥于2010年2月申請了專利權(quán)。

實驗結(jié)果表明,Alisporivir具有較全面的基因活性和低耐藥性的特點，證明了宿主靶向藥物在非依賴干擾素治療方案中具有巨大的潛力。

4 非干擾素治療HCV的初步研究

在治療HCV患者過程中，患者是否對干擾素過敏是影響三聯(lián)法治療方案是否成功的主要因素[22]。在用三聯(lián)法治療過程中，有相當(dāng)數(shù)量的患者對使用的peg-IFN-a 和ribavirin只有部分應(yīng)答或沒有應(yīng)答，HCV病毒數(shù)量減少有限，或者由于患有晚期肝硬化而導(dǎo)致了病毒耐藥性變異。為了解決這個問題，有效的直接抗病毒藥物或是基于peg-IFN和ribavirin加兩個不同類型的直接抗病毒藥物的四聯(lián)法治療方案可能會適用。采用四聯(lián)法治療，之前對peg-IFN和ribavirin治療沒有病毒應(yīng)答的患者也取得了顯著的SVR 率[23,24]。但是，這些臨床實驗對HCV患者的選擇具有很高的要求，三聯(lián)法和四聯(lián)法治療都選擇對peg-IFN或者ribavirin沒有不良反應(yīng)的患者。因此，對于大多數(shù)不耐受IFN-a的HCV病人還急需新的抗病毒療法。為了得到比干擾素更為有效的治療方案，人們加快了對具有潛力的非干擾素藥物的研究。下面總結(jié)目前一些安全有效的非干擾素治療方法，以說明非干擾素治療方法的前景。

4.1 Daclatasvir+Sofosbuvir+/-ribavirin聯(lián)合治療 Daclatasvir(NS5A抑制劑)、Sofosbuvir(NS5B 抑制劑)和ribavirin聯(lián)合用藥24周，得到了很好的結(jié)果[25]。在大約90名首次治療的患者中，HCV 1型患者的快速病毒學(xué)應(yīng)答(RVR)和SVR率都為100%,在HCV 2型和HCV 3型的患者中SVR率分別為100%和91%。在實驗過程中，加入ribavirin并沒有提高病毒學(xué)應(yīng)答率，反而導(dǎo)致了相當(dāng)一部分患者的出現(xiàn)貧血癥狀。此外，在這個研究中發(fā)現(xiàn)，不利基因型IL28B并沒有減少治愈的幾率。但是，由于在研究過程中Bristol-Myers Squibb 和Gilead的策略不同，導(dǎo)致了這個很有發(fā)展前景的項目被停止。

4.2 多種DAAs +ribavirin聯(lián)合治療 最近一個正在研究中的治療方案-QUAD(即NS5A抑制劑gs-5885,NS3-4A抑制劑gs - 9451,NNI tegobuvir,和ribavirin聯(lián)合治療)，這是第一個包含多個DAAs的治療方案[26]。在QUAD研究中，對首次接受治療的HCV1型患者進行為期12～24周的口服四聯(lián)藥物治療。在進行到第二周治療時，如果患者HCV的RNA值沒有降到檢測限以下，將被轉(zhuǎn)換為基于peg-IFN-a的治療方案。在這個研究中大約有70%的患者適合這種口服四聯(lián)藥物治療，在這些HCV 1a和HCV 1b的患者SVR率分別為77%和89%。

4.3 Faldaprevir和BI 207127+/-ribavirin聯(lián)合治療 Zeuzem等[27]進行的二期臨床實驗研究，對首次接受治療的HCV 1型患者使用Faldaprevir(蛋白酶抑制劑)和BI 207127(聚合酶抑制劑),在加或不加利巴韋林的治療方法中，分別對其安全性和有效性進行了評估。研究結(jié)果顯示，治療28周以上有85%的HCV 1b型感染患者和43%的HCV 1a基因型感染患者達到了一定的SVR率。

5 總結(jié)

近年來，丙肝病毒治療領(lǐng)域的發(fā)展迅速。目前，三聯(lián)療法是治療HCV 1型的標(biāo)準(zhǔn)療法,SVR率高,也是唯一被批準(zhǔn)用來治療HCV 1型患者的療法。但該療法有嚴(yán)重的副作用,同時存在藥物相互作用和病毒的耐藥性等問題。 多種直接抗病毒藥物(DAA)聯(lián)用治療方法和親環(huán)素抑制劑的出現(xiàn)，為抗HCV治療打開了一個新的領(lǐng)域，其具有高的SVR率、低耐受性和良好的安全性等特點，將有可能成為治療沒有并發(fā)肝硬化的HCV患者的單一用藥治療方案。對于這類患者，與peg-IFN/ribavirin的治療方案相比，使用聯(lián)合兩種或三種直接抗病毒藥物治療方案更加具有吸引力。

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Research advances in anti-hepatitis C virus drugs

Wu Xiaoming1, 2, Wang Guocheng2,Liu Bin2

(1. College of Pharmacy, Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010110； 2. Chemical Medicine Department of Tasly R&D Institute, Tasly Holding Group Co Ltd,Tianjin 300410)

Hepatitis c virus (HCV) is a primary cause of chronic liver disease and hepatocellular carcinoma (HCC), and it becomes a major public health burden associated with significant morbidity and mortality. Because of HCV’s variability, there is no effective vaccine.The approval of telaprevir and boceprevir for use with interferon and ribavirin in chronic HCV infection significantly increased viral eradication but has been accompanied by increased adverse events and therefore inferior clinical tolerance. Newer antiviral agents of directly acting antiviral and host-targeting agents can achieve better response rates with a shorter duration of treatment. This offers an exciting prospect in the new era of antiviral treatment for HCV infection.

hepatitis c, hepatitis c virus, antiviral treatment

2014-09-18

R975+.5

A

1006-5687(2015)01-0069-04

*通訊作者：王國成，E-mail：wanggc@tasly.com。