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·世界全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·

幫助吸煙患者進行戒煙的方法選擇

澳大利亞煙草管控取得了很大進展。人群吸煙率也隨之下降。目前，14歲以上人群中約有15%為每日吸煙者。但是對于一些特殊群體，尤其是澳洲原住居民及托雷斯海峽島民，其吸煙率則更高。同時，吸煙在患有心理疾病的人群中也十分常見。雖然整體吸煙率有所下降，但是相較于其他行為危險因素，吸煙依舊是導(dǎo)致疾病發(fā)生的主要原因。通常來講，吸煙者比不吸煙者的壽命要縮短10年，且60%的長期吸煙者會過早地死于某一種吸煙相關(guān)疾病。大多數(shù)吸煙者具有尼古丁依賴性，對于他們來講，吸煙可以被看作一種需要持續(xù)關(guān)護的慢性疾病。

5A方法

5A方法為醫(yī)生們提供了一個構(gòu)建戒煙支持的構(gòu)架。5A方法的構(gòu)成要素為：問診(Ask)、評估(Assess)、提供建議(Advise)、協(xié)助(Assist)及安排隨訪(Arrange follow-up)。詳見圖1。其主要特征為：

·問診(Ask)：定期詢問所有患者是否吸煙，并進行病案記錄。

·提供建議(Advise)：清楚明白地建議所有吸煙者戒煙，如告訴他們“戒煙對于你的身體健康是最有益的”。

·評估(Assess)：評估每位吸煙者對于戒煙的態(tài)度可以幫助醫(yī)生就患者需求及戒煙階段的變化提供更加合理的建議。同時也需要評估患者對于尼古丁的依賴性，這對于治療有指導(dǎo)作用。評估其他一些相關(guān)因素，如患者心理健康狀況、對于其他藥物的依賴性以及伴隨疾病，對于制訂綜合治療方案也是很必要的。

·協(xié)助(Assist)：要協(xié)助每位吸煙者進行戒煙。

·安排隨訪(Arrange follow-up)：安排隨訪可以增加患者長期戒煙的可能性，尤其是在戒煙成功后的數(shù)周內(nèi)效果顯著。

如若戒煙時間有限，那么可以采用由英國國家戒煙與培訓(xùn)中心制訂的“簡版建議”作為5A方法之外的另一種選擇。“簡版建議”的方法步驟為：問診(Ask)——確立吸煙狀況；提供建議(Advise)——告知患者最佳的戒煙方法是行為學(xué)支持與藥物療法聯(lián)合治療；轉(zhuǎn)診(Refer)——轉(zhuǎn)診患者以向其提供更為專業(yè)的服務(wù)。

戒煙的建議及行為學(xué)療法

如果由全科醫(yī)生或執(zhí)業(yè)護士向患者提供戒煙支持，那么以下幾條建議和行為學(xué)療法可以使醫(yī)生或護士協(xié)助患者成功戒煙。

·與患者建立默契，并提高其戒煙積極性?！ぷ尰颊呙枋銎浣鋽喟Y狀及對煙草的渴望程度，然后尋找可以控制這些的方法(如讓患者進行鍛煉以分散注意力)。

·與患者就戒煙日期達成一致，并建立“不吸一口煙”的規(guī)則。

·考慮患者的戒煙阻礙及應(yīng)對方法(見表1)。

·協(xié)助患者進行治療藥物的選擇，并確?；颊邔λ幬?如可以減輕戒斷癥狀)有切實期望。

·找出吸煙觸發(fā)因素，討論應(yīng)對策略(如建議在開始戒煙的數(shù)周內(nèi)不飲酒或極少量飲酒)。

·得到患者家人和朋友的支持，向一些尋求幫助的患者提供支持服務(wù)。

·提倡患者改變生活方式(如進行鍛煉、遠離高風(fēng)險情境)。

·向患者提供避免復(fù)吸的建議。

復(fù)吸定義為再次規(guī)律性吸煙，常發(fā)生在戒煙的早期(戒煙前8 d內(nèi))。隨訪過程中給予專業(yè)性及社會支持可以鼓舞患者不復(fù)吸，然而迄今為止尚未有經(jīng)過證實的行為學(xué)療法可以采用。大部分吸煙患者在達到長期戒煙成果之前均做了反復(fù)嘗試，每一次嘗試均是一個有價值的學(xué)習(xí)過程，可以提高下一次戒煙成功率。應(yīng)該鼓勵吸煙者不斷嘗試戒煙，并運用循證支持提高其戒煙成功率。

戒煙的藥物治療

臨床試驗Meta分析有力地證明了藥物可以協(xié)助戒煙，對尼古丁依賴性的患者應(yīng)該進行藥物治療，如果同時配合行為學(xué)療法，治療效果將會更好。澳大利亞批準(zhǔn)的戒煙藥物包括尼古丁替代療法、伐尼克蘭及丁氨苯丙酮，這些藥物對于患有抑郁病、精神分裂癥及心臟和呼吸道疾病的吸煙患者亦有效。一項近期的Cochrane網(wǎng)絡(luò)分析認(rèn)為，聯(lián)合尼古丁替代療法(尼古丁貼片結(jié)合快速口服形式)及伐尼克蘭是藥物治療戒煙最有效的形式，且兩者的作用相當(dāng)。丁氨苯丙酮與單一尼古丁替代療法的療效相當(dāng)，應(yīng)該根據(jù)臨床適用性及患者意愿進行藥物療法的選擇。雖然吸煙者可以同時接受藥物治療及專業(yè)支持，但是整體戒煙率依舊平平：有25%～30%的吸煙者用不同的方法成功地戒煙。

尼古丁替代療法

尼古丁替代療法可以通過長效形式(尼古丁貼片)及多種口服快速起效形式(尼古丁咀嚼膠、吸入器、口腔噴霧、戒煙糖、含服薄膜制劑)起作用。與安慰劑對照，各種形式的單一尼古丁替代療法在提高長期戒煙效果上均有相似功效〔相對風(fēng)險率為1.60%，95%置信區(qū)間(1.53%，1.68%)〕。但越來越多的證據(jù)表明，尼古丁貼片結(jié)合口服形式的尼古丁替代療法相較于單一療法來講更有效，且應(yīng)被應(yīng)用于所有接受尼古丁替代療法的尼古丁依賴性的患者。相比于從戒煙之日起開始使用尼古丁貼片，在戒煙前便用其進行治療(通常在戒煙日前2周開始使用)將會提高患者戒煙成功率。對于任何形式的藥物戒煙療法來講，需讓患者了解要想獲得最大利益，他們需要充足劑量的尼古丁替代療法以降低對煙草的渴望及減輕戒斷癥狀，這是非常重要的。尼古丁替代療法需要充足的治療時間，通常至少8～12周。這就好比石膏之于骨折的作用一樣，在骨折康復(fù)過程中同樣需要石膏固定足夠長的時間。

吸煙與戒煙對藥物代謝的影響

煙草煙霧中的化學(xué)物質(zhì)通過誘導(dǎo)細胞色素P450酶CYP1A2可以加速許多常用藥物的代謝。這可以在很大程度上降低藥物在吸煙者血清中的濃度及其功效。相反地，當(dāng)吸煙者停止吸煙時，這些藥物的血藥濃度很有可能會升高，故需要監(jiān)測這些藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)，同時也可能要相應(yīng)地減少藥物劑量。需要特別注意治療指數(shù)窄的藥物，如氯氮平、奧氮平和華法林。

表1 阻礙戒煙的各項因素

圖1 醫(yī)生須知的戒煙5A構(gòu)架(經(jīng)澳大利亞皇家全科醫(yī)師學(xué)會許可進行了改編)

減少傷害

尚沒有研究證實突兀地戒煙能夠持久或?qū)】涤幸妫贿^有一些研究支持采用尼古丁替代療法可以減少機體傷害。最關(guān)鍵的一項發(fā)現(xiàn)是對于不愿或不能夠戒煙的患者而言，運用尼古丁替代療法進行戒煙可使其戒煙成功的機會增加1倍。

(原文見：http://www.racgp.org.au/afp/2014/june/helping-smokers-quit/)

(本刊編輯部編譯)

Nicholas A Zwar，Colin P Mendelsohn，Robyn L Richmond

背景 在澳大利亞，雖然煙草管控已經(jīng)取得了很大進展，但是吸煙仍是導(dǎo)致一些可預(yù)防疾病發(fā)生及患者死亡的主要原因。在幫助吸煙患者進行戒煙的過程中，全科醫(yī)生隊伍可以提供很多幫助。目的 運用5A構(gòu)架——問診(Ask)、評估(Assess)、提供建議(Advise)、協(xié)助(Assist)及安排隨訪(Arrange follow-up)為在初級保健層面構(gòu)建戒煙支持方法提供切實可行的建議。同時，本文對于特殊人群藥物治療及其他相關(guān)事宜的最新信息也有所涉及。討論 對于尼古丁依賴的吸煙患者同時采取行為學(xué)療法與藥物治療，將會使其戒煙成功的機會極大增加。需要給予支持的特殊人群包括澳洲原住居民、托雷斯海峽島民、患有心理疾病的人群及妊娠期婦女。

吸煙；戒煙；吸煙戒斷；治療

Smoking；Smoking cessation；Tobacco use cessation；Therapy

澳大利亞悉尼市，新南威爾士州，新南威爾士大學(xué)公共衛(wèi)生和社區(qū)醫(yī)學(xué)學(xué)院

R 163.1

A

【編者按】 吸煙對心血管、腦血管、呼吸道、消化道及癌癥的發(fā)生均有影響，煙草中含有的有害物質(zhì)幾乎可以損害人體的所有器官。戒煙已成為當(dāng)今社會預(yù)防各種疾病的熱點問題，其中全科醫(yī)生在社區(qū)戒煙中起著不可忽視的作用。澳大利亞煙草管控已經(jīng)取得了很大進展，人群吸煙率也隨之下降，并且提出了幫助吸煙患者戒煙的5A方法，即：問診(Ask)、評估(Assess)、提供建議(Advise)、協(xié)助(Assist)及安排隨訪(Arrange follow-up)。澳大利亞戒煙方法為全科醫(yī)生提供了借鑒，幫助全科醫(yī)生在社區(qū)戒煙中發(fā)揮重要作用。