超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用

范春潮，程守全*

(解放軍第208醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130062)

臂叢神經(jīng)阻滯是應(yīng)用已久的一種上肢手術(shù)的麻醉方式。傳統(tǒng)腋路臂叢神經(jīng)阻滯多在體表定位后利用神經(jīng)刺激器誘發(fā)肌肉顫搐或盲探尋找異感來完成，但是受肥胖、解剖結(jié)構(gòu)變異等因素影響,并發(fā)癥發(fā)生率高、阻滯成功率較低、患者痛苦多等是較常見的問題。近年來，隨著麻醉可視化的進(jìn)展，超聲引導(dǎo)下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯日益被重視，操作者能夠通過超聲圖像來對神經(jīng)及周圍組織的結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰地分辨，降低并發(fā)癥、提高阻滯成功率[1]。分析我院通過超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇解放軍第208醫(yī)院2012年8月到2013年8月所收治的80例ASA I-Ⅱ級急診或擇期行上肢手術(shù)的患者，擬行腋路臂叢神經(jīng)阻滯，男38例，女42例，年齡19歲-77歲，平均年齡(51.5±13.2)歲。所有實(shí)驗(yàn)組患者均需除外局麻藥過敏史、凝血功能障礙、肝腎功能不全，精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，排除臂叢神經(jīng)阻滯的禁忌癥。所選擇穿刺點(diǎn)需無破損及感染病灶；隨機(jī)將所有患者分為“超聲引導(dǎo)組”(A組)和“傳統(tǒng)解剖定位組”(B組)。兩組患者的年齡、病情程度等資料均具有可比性，不存在著較為明顯的差異(P>0.05)。

1.2方法全部患者無術(shù)前用藥。B組采用體表標(biāo)志和異感定位，A組采用超聲引導(dǎo)下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯。選用德國PAJUNK神經(jīng)刺激針Facet22Gx50 mm；刺激器為Braun神經(jīng)刺激器；超聲儀為美國Terason 2000便攜式彩色超聲儀，超聲采用(5-15 MHz)25 mm高頻線陣探頭?；颊哐雠P位，頭偏向?qū)?cè)，被阻滯上肢似“行軍禮”狀,手背貼床，以腋動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)為超聲掃描點(diǎn)或者穿刺點(diǎn)，如患肢活動(dòng)受限，超聲組可不強(qiáng)行要前臂屈肘位。A組采用10-14 MHz的高頻超聲探頭對臂叢神經(jīng)、血管及周圍組織進(jìn)行橫斷面掃描，消毒鋪巾后，涂耦合劑，無菌貼膜包裹探頭，以神經(jīng)刺激針在距探頭外側(cè)0.5 cm處，沿著探頭長軸緩慢進(jìn)針，確保穿刺針在探頭平面內(nèi)成像，實(shí)時(shí)觀察針尖方向，避開血管，當(dāng)針尖達(dá)到目標(biāo)神經(jīng)時(shí)打開神經(jīng)刺激器，從1.0 mA降至0．3 mA仍有神經(jīng)支配區(qū)肌肉的肌顫搐時(shí)注入0．3%羅哌卡因，在超聲圖像上顯示不同神經(jīng)束被藥液所浸潤包圍，總量 25 ml。B組在解剖定位點(diǎn)使用神經(jīng)刺激器誘發(fā)神經(jīng)支配區(qū)肌肉的肌顫搐，電流從1.0 mA降至0．3 mA仍有神經(jīng)支配區(qū)肌肉的肌顫搐時(shí)注入0．3%羅哌卡因40 ml。

1.3觀察指標(biāo)觀察“超聲引導(dǎo)組”與“傳統(tǒng)組”患者臂叢神經(jīng)阻滯成功率、起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4麻醉標(biāo)準(zhǔn)麻醉效果評定時(shí)要基于臂叢神經(jīng)阻滯評級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[2]。Ⅳ級：臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉失敗，務(wù)必要改用其他方法再次麻醉；Ⅲ級：患者發(fā)出疼痛聲，臂叢神經(jīng)阻滯很不完善，只有在術(shù)前加用輔助用藥才可勉強(qiáng)手術(shù)；Ⅱ級：患者表情疼痛，臂叢神經(jīng)阻滯不夠完善；I級：患者比較安靜，無痛，臂叢神經(jīng)阻滯范圍非常完善；以麻醉評級達(dá)I-Ⅱ級為成功[3]。

2結(jié)果

2.1兩組麻醉效果比較A組阻滯成功率100%，其中Ⅱ級2例，I級38例；B組神經(jīng)阻滯成功率60%，其中Ⅳ級2例，Ⅲ級22例，Ⅱ級7例，I級9例；兩組患者差異較明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。由表1可以看出, “B組”和“A組”患者麻醉效果存在著較為明顯的差異，A組的麻醉效果明顯優(yōu)于B組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。B組出現(xiàn)2例明顯不良反應(yīng)；均為局麻藥毒性反應(yīng)，靜注少量咪唑安定，面罩吸氧緩解。而A組沒有出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

組別n神經(jīng)阻滯起效時(shí)間神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間B組4018.0±5.6288.0±31.0A組408.2±0.2*396.0±21.0*

注：與B組比較，*P<0.05

3討論

臂叢神經(jīng)阻滯作為上肢手術(shù)應(yīng)用已久的一種麻醉方法，對患者機(jī)體產(chǎn)生的影響較小，利于保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。但實(shí)際操作中，相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)并不十分理想，Chan.VW等[4]發(fā)現(xiàn)超聲圖像顯示受試者的尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)沿著動(dòng)脈分布時(shí)存在較大的解剖變異，各神經(jīng)之間有筋膜分隔，此與臨床上臂叢神經(jīng)腋路阻滯不全可能存在聯(lián)系。另外，肌皮神經(jīng)在入腋窩前已穿出神經(jīng)血管鞘膜，傳統(tǒng)腋路方法不能完全對其阻滯。但臨床證明[5]，用10-14 MHz超聲探頭引導(dǎo)穿刺,能夠?qū)⒁父C處血管、神經(jīng)、肌肉等結(jié)構(gòu)變得清晰可見，能夠縮短完成操作的時(shí)間和尋找目標(biāo)神經(jīng)的時(shí)間，筆者于冠狀面掃描,保持穿刺針進(jìn)針方向與探頭長軸方向一致，穿刺針到達(dá)靶神經(jīng)時(shí)，實(shí)時(shí)地觀察局麻藥注射擴(kuò)散的過程，直至包繞在神經(jīng)周圍。

本項(xiàng)研究中，A組患者麻醉完成時(shí)間短于B組，阻滯成功率、麻醉起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間優(yōu)于B組，且用藥量少，無并發(fā)癥發(fā)生。B組2例并發(fā)癥，均為局麻藥中毒，可能與反復(fù)穿刺及局麻藥量較大有關(guān)。超聲影像下可清晰觀察血管和神經(jīng)束位置，避免副損傷，并可最大程度避免局麻藥向非目標(biāo)神經(jīng)擴(kuò)散，因此，超聲引導(dǎo)行腋路臂叢神經(jīng)阻滯對于臨床準(zhǔn)確定位神經(jīng)和減少試穿，減少用藥量有明確意義。此外，可實(shí)時(shí)觀察到局麻藥的擴(kuò)散，能夠讓神經(jīng)周圍盡量多地浸潤局麻藥物,從而麻醉藥物作用時(shí)間長、起效時(shí)間短，且阻滯完善，對于確保神經(jīng)阻滯效果十分重要。若采用盲探方法進(jìn)行阻滯，即使神經(jīng)定位準(zhǔn)確，臨床上也難確保阻滯完善。造成這種情況有多種因素，但局麻藥的擴(kuò)散未形成對神經(jīng)的包裹是主要原因。

在超聲引導(dǎo)下，麻醉醫(yī)生可以近乎直視的準(zhǔn)確定位神經(jīng)，幾乎可達(dá)到100%阻滯成功率。尤其對于一些特殊的患者，如肥胖 、頸短、外傷后肩頸腫脹活動(dòng)受限，瘢痕，局部血腫致解剖結(jié)構(gòu)不清、穿刺定位困難等，可以采用超聲引導(dǎo)下進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，能夠準(zhǔn)確定位和減少試針的次數(shù)，從而可提高成功率[6]。總之，與傳統(tǒng)方法相比，超聲技術(shù)都有它突出的優(yōu)點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯，麻醉效果更完善、持續(xù)時(shí)間更長、起效速度更快，局麻藥用藥量和并發(fā)癥更少，值得在臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

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收稿日期：(2013-12-20)

文章編號：1007-4287(2015)04-0656-02

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