?

醋酸鈉林格氏液對(duì)老年感染性休克手術(shù)麻醉患者血清電解質(zhì)、乳酸和體溫的影響

董愫，金立民，龐磊，麻海春，劉嘉*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130021)

革蘭陰性菌感染常可引起膿毒病綜合征伴休克，感染灶中的微生物及其毒素等侵入血循環(huán)，影響機(jī)體各器官系統(tǒng)灌注。感染性休克患者，尤其是老年人，循環(huán)及體溫調(diào)節(jié)能力明顯下降，術(shù)前低代謝狀態(tài)導(dǎo)致能量分解產(chǎn)熱降低，極易發(fā)生組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭[1]。除積極控制感染外，應(yīng)針對(duì)休克的病理生理給予補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒，這些對(duì)于維護(hù)重要臟器的功能至關(guān)重要。晶體液是圍術(shù)期液體治療常見(jiàn)的類型，目前臨床常用的晶體液包括乳酸鈉林格氏液、生理鹽水和醋酸鈉林格氏液。乳酸鈉林格氏液的電解質(zhì)組成類似于細(xì)胞外液，但大量輸入會(huì)對(duì)酸解平衡產(chǎn)生影響[2]。生理鹽水因其含有高濃度的鈉離子和氯離子，大量輸注會(huì)引起高氯性代謝性酸中毒。醋酸鈉林格氏液以醋酸鹽代替乳酸鹽，電解質(zhì)組成與細(xì)胞外液相似，大量應(yīng)用于胃腸道和神經(jīng)外科手術(shù)[3,4]，其優(yōu)勢(shì)已得到研究證實(shí)。但在老年感染性休克患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用尚待進(jìn)一步探討。本研究擬比較醋酸鈉林格氏液、乳酸鈉林格式液和生理鹽水對(duì)老年感染性休克患者全麻手術(shù)期間電解質(zhì)、乳酸和體溫的影響，為該類患者液體復(fù)蘇提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2012年11月至2013年11月于吉林大學(xué)第一醫(yī)院急診行感染性休克手術(shù)治療老年患者60例，其中男42例，女18例；年齡62-81歲；體重42-71 kg。其中腸穿孔16例，胃穿孔19例，腸梗阻15例，急性化膿性腹膜炎10例。隨機(jī)分為三組：醋酸鈉林格氏液組(P組)、乳酸鈉林格氏液組(R組)、生理鹽水組(N組)，每組各20例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2　方法

1.2.1麻醉與監(jiān)測(cè)方法患者入手術(shù)室開(kāi)放外周靜脈通路，采用Intellivue MP70監(jiān)測(cè)儀(Philips公司，荷蘭)監(jiān)測(cè)HR、BP、ECG、SPO2、ETCO2，在2%利多卡因局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)量有創(chuàng)動(dòng)脈壓。腦電監(jiān)測(cè)采用Narcotrend麻醉/腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(Hannover，德國(guó))。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，依托咪酯2 mg/kg，順阿曲庫(kù)胺1.5 mg/kg，3 min后待患者腦電信號(hào)達(dá)到階段D，行氣管內(nèi)插管，連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)維持ETCO2為30-35 mmHg。行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。麻醉維持采用恒速泵入丙泊酚4-6 mg/kg.h、瑞芬太尼4-6 μg/kg.h，間斷給予順阿曲庫(kù)胺。術(shù)中維持腦電信號(hào)維持到階段D以下。BP<80/50 mmHg，給予去甲腎上腺素泵注維持BP>100/60 mmHg，血紅蛋白低于80 g/L輸注濃縮紅細(xì)胞。全麻誘導(dǎo)前將溫度探頭插入患者鼻咽部，連接Philips監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)術(shù)中機(jī)體核心溫度。

1.2.2液體輸注方法P組、L組、N組于入室后分別輸注醋酸鈉林格氏液(批號(hào)S11057125，上海百特醫(yī)療用品有限公司)、乳酸鈉林格氏液(批號(hào)C45102017，上海百特醫(yī)療用品有限公司)、生理鹽水(批號(hào)H51022257，四川科倫藥業(yè)股份有限公司)1 000 ml/h，術(shù)中維持CVP：8-10 mmHg。

1.2.3觀察指標(biāo)①分別于麻醉誘導(dǎo)前(T1)，開(kāi)腹即刻(T2)，術(shù)畢(T3)采集動(dòng)脈血?dú)夥治?，測(cè)定動(dòng)脈pH值、實(shí)際堿剩余值(BE)、離子濃度(Na+、K+、CI+和Ca2+)、血糖濃度(Glu)、乳酸(Lac)。②手術(shù)室室溫維持在23-25℃。麻醉開(kāi)始時(shí)的體溫為基點(diǎn)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄患者鼻咽溫直至術(shù)畢，觀察術(shù)后2h內(nèi)寒戰(zhàn)發(fā)生情況，以4分表法評(píng)價(jià)寒戰(zhàn)發(fā)生程度(0分為無(wú)顫抖，1分為輕度或間歇的顫抖，2分為中度顫抖，3分為持續(xù)、強(qiáng)烈的顫抖)。③記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中輸注液體總量、失血量和尿量。④記錄患者麻醉蘇醒時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

2結(jié)果

2.13組患者年齡、體重、性別比例之間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，三組術(shù)中使用去甲腎上腺素的患者例數(shù)分別為4(20%)、3(15%)、4(20%)，組間比較無(wú)差異(P>0.05)。

2.2與T1、T2時(shí)間點(diǎn)比較，P組T3時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血pH值、BE值明顯升高，Lac明顯降低(P<0.05)；與R組和N組比較，P組T3時(shí)間點(diǎn)pH值、BE值明顯升高，Lac明顯降低(P<0.05)。3組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清離子濃度(Na+、K+、Cl-和Ca2+)和Glu比較無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.3P組T3時(shí)間點(diǎn)鼻咽溫度下降值明顯低于R組和N組(P<0.05)。P組術(shù)后2h內(nèi)寒戰(zhàn)的發(fā)生率低于R組和N組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.43組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中輸注液體總量、失血量、尿量比較無(wú)差異(P>0.05)。

2.5P組、R組和N組患者蘇醒時(shí)間分別為32、35、38min，ICU停留時(shí)間均為23、24、22h，術(shù)后住院時(shí)間分別為12.0、13、12.5d，組間比較無(wú)差異(P>0.05)。

組別pHBENa+mmol/LK+mmol/LCl-mmol/LCa2+mmol/LGlummol/LLacmmol/LP組T17.38±0.051.51±1.05137±33.99±0.91106.8±3.21.88±0.665.26±0.975.81±2.21T27.38±0.041.53±1.10138±23.99±0.80106.6±4.11.87±0.675.24±0.885.00±2.91T37.42±0.02*2.38±2.22*137±33.85±0.56107.8±5.21.68±0.465.12±1.112.71±1.22*R組T17.37±0.061.61±0.97139±14.02±0.51107.1±2.71.90±0.585.41±0.965.62±3.01T27.38±0.021.62±1.01140±23.82±0.77107.8±3.01.89±0.665.36±0.895.91±2.62T37.39±0.021.62±1.11140±23.85±0.52106.1±4.21.71±0.445.23±1.307.52±2.10N組T17.38±0.061.66±1.25139±34.01±0.91109.1±2.21.89±0.565.36±0.885.77±2.78T27.38±0.051.69±1.00139±24.00±0.80108.8±3.21.88±0.725.33±0.925.81±2.91T37.40±0.051.71±1.29141±33.92±1.01107.1±4.51.78±0.685.29±1.075.61±2.11

與R組、N組比較，差異有顯著性，*P<0.05。

±s)

與R組、N組比較，差異有顯著性，*P<0.05。

3討論

急診手術(shù)麻醉中，急腹癥繼發(fā)感染性休克的老年患者，其麻醉危險(xiǎn)性，麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率均較擇期手術(shù)高。液體治療在維持正常循環(huán)血容量的同時(shí)，也可干預(yù)酸堿平衡和電解質(zhì)組成[5]。生理鹽水的滲透壓與血漿近似，但氯離子的含量明顯高于血漿，過(guò)多輸注可能會(huì)造成高氯血癥。乳酸鈉林格氏液是低滲液體，內(nèi)含乳酸，感染性休克患者大量使用時(shí)可引起乳酸性酸中毒。血中乳酸是反應(yīng)組織氧供和氧需以及組織低灌注和休克嚴(yán)重程度的指標(biāo)[6]。乳酸中毒的特征是血乳酸增高大于5 mmol/L，伴有代謝性酸中毒。本研究中3組患者入室時(shí)均有不同程度的乳酸增高現(xiàn)象，在術(shù)中輸注乳酸鈉林格氏液和生理鹽水后，其乳酸水平未得到改善。

醋酸鈉林格氏液以醋酸鹽代替乳酸鹽作為細(xì)胞外液補(bǔ)充液，是目前最接近于細(xì)胞外液的晶體液，大量應(yīng)用不會(huì)引起高氯性酸中毒，醋酸在體內(nèi)可以迅速代謝為乙酰COA，其與草酰乙酸合成檸檬酸進(jìn)入3羧酸循環(huán)，最終形成碳酸氫鹽參與酸堿緩沖，糾正酸中毒，改善微循環(huán)障礙，增加機(jī)體緩沖堿含量[7]。本研究中，老年感染性休克患者術(shù)中輸注醋酸鈉林格氏液后，手術(shù)結(jié)束時(shí)動(dòng)脈血pH值和實(shí)際堿剩余均較之前增高，血乳酸明顯降低，證實(shí)醋酸鈉林格氏液較乳酸鈉林格式液和生理鹽水比較，可以明顯糾正感染性休克患者酸堿失衡，迅速改善微循環(huán)。

多數(shù)感染性休克患者伴有交感神經(jīng)興奮癥狀，表現(xiàn)為肢端濕冷、發(fā)紺，少尿等[8]，加之手術(shù)麻醉常可導(dǎo)致患者體溫降低[9]。圍術(shù)期低溫可引起術(shù)后寒戰(zhàn)、凝血功能障礙、免疫功能下降、心肌缺血等相關(guān)并發(fā)癥；老年患者因肌肉薄弱、靜息的肌張力較低、體表面積/體重比增大、皮膚血管收縮反應(yīng)能力減低以及心血管儲(chǔ)備功能低下等原因，感染性休克麻醉下低體溫更為突出[10]。有研究表明輸注氨基酸可以改善麻醉中低體溫的發(fā)生[11]，但其并不能糾正感染性休克酸堿平衡失衡，故本研究探討了晶體液對(duì)感染性休克患者術(shù)中體溫的影響。研究結(jié)果顯示，術(shù)畢三組患者均存在不同程度的機(jī)體核心溫度(鼻咽溫)下降，這與麻醉藥物直接導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，降低代謝和產(chǎn)熱，加之術(shù)區(qū)暴露，反復(fù)腹腔沖洗增加散熱，導(dǎo)致深部體溫下降密切相關(guān)。低溫可引起寒戰(zhàn)，繼而增加耗氧量，引發(fā)術(shù)后兒茶酚胺釋放[12]。本研究中分別在術(shù)中輸注三種晶體，醋酸鈉林格氏液導(dǎo)致術(shù)畢體溫下降最小，術(shù)畢2 h寒戰(zhàn)發(fā)生率也較其它兩種晶體明顯減少，在一定程度上起到了保溫的作用，這可能與醋酸鈉林格氏液增高動(dòng)脈血pH值和實(shí)際堿剩，糾正乳酸中毒、改善微循環(huán)密切相關(guān)。但如果要達(dá)到更好的保溫效果，尚需要聯(lián)合應(yīng)用輸液加溫儀與充氣升溫毯。

綜上所述，醋酸鈉林格氏液能減低血乳酸水平，糾正酸中毒和改善微循環(huán)，維持術(shù)中體溫，更適合老年感染性休克麻醉患者復(fù)蘇中輸注。

參考文獻(xiàn)：

[1]Gaieski DF,Goyal M.Serum lactate as a predictor of mortality in Emergency Department with Infection[J].Ann Emerg Med,2005,45(5):524.

[2]Scheingraber S.Rehm M,Sehmisch C,et al.Rapid saline infusion produces hyperchloremic acidosis in patients undergoing gynecologic surgery[J].Anesthesiology,1999,90:1265.

[3]吳潔,王天龍,張瑛,等.不同晶體液對(duì)神經(jīng)外科腫瘤切除術(shù)患者血清晶體滲透壓、電解質(zhì)、乳酸及血糖的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014,24(3):92.

[4]Maas AL,Schouten JW,Stocchetti N,et al.Questioning the value of intracranial pressure (ICP) monitoring in patients with brain injuries[J].Trauma,2008,65(4):966.

[5]Wilkes NJ,Woolf R,Mutch M,et al.The effects of balanced versus saline-based hetastarch and crystalloid solutions on acid-base and electrolytes status and gastric mucosal perfusion in elderly surgical patients [J].Anesth Analg,2001,93:811.

[6]楊從山,邱海波,黃英姿,等.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平對(duì)感染性休克患者預(yù)后評(píng)價(jià)的前瞻性研究[J].中華外科學(xué)雜志,2009,9:685.

[7]Olsson J,Svensén CH,Hahn RG.The volume kinetics of Acetated Ringer’s solution during laparoscopic cholecystectomy [J].Anesth Analg,2004,99:1854.

[8] Michard F,Boussat S,Chemla D,et al.Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid responsiveness in septic patients with acute circulatory failure [J].Am J Respir Crit Care Med,2000,162:134.

[9]Leslie K,Sessler DI.Perioperative hypothermia in the high-risk surgical patient [J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2003,17(4):485.

[10]Gamal N,Kassaany N,Frank S,et al.Age-related thermo-regulatory differences in a warm operating room environment (approximately 26℃)[J].Anesth Analg,2000,90:694.

[11]費(fèi)敏,諸杜明,葛圣金,等.術(shù)中輸注氨基酸對(duì)硬膜外阻滯符合全麻開(kāi)胸手術(shù)患者圍術(shù)期體溫的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2006,26(12):1061.

[12]Kenji Yokoyama,Manzo Suzuki,Yoichi Shimada.Effect of administration of pre-warmed intravenous fluids on the frequency of hypothermia following spinal anesthesia for cesarean delivery [J].Clinical Anesthesia,2009,21:242.

(收稿日期：2014-05-23)

文章編號(hào)：1007-4287(2015)07-1131-03

*通訊作者