陳明霞　山東省泰安市婦幼保健院兒科　271000

?

全身型幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎40例誤診原因分析

陳明霞山東省泰安市婦幼保健院兒科271000

摘要目的：提高全身型幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識水平和診斷能力，減少誤診和漏診。方法:對40例誤診病例的臨床資料進(jìn)行分析歸類，尋找誤診原因。結(jié)果:誤診原因：(1)本病癥狀差異大、病情遷延、常反復(fù)不愈。(2)無或不易發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥狀。(3)缺乏系統(tǒng)、準(zhǔn)確的病史資料和有效的輔助檢查。(4)無特異性的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)。(5)非規(guī)范性治療掩蓋了病情。結(jié)論:誤診原因既有病情復(fù)雜、病程遷延的客觀因素，又有醫(yī)師對本病重視不足的主觀因素。只有提高認(rèn)識，對完整的臨床資料和相應(yīng)的輔助檢查進(jìn)行綜合分析，才能早期診斷，減少誤診。

關(guān)鍵詞全身型幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎誤診分析

幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是小兒常見的變態(tài)反應(yīng)性疾病之一，根據(jù)臨床特點(diǎn)可分為全身型、多關(guān)節(jié)型和少關(guān)節(jié)型三型，由于該病受累系統(tǒng)較多，臨床表現(xiàn)差異很大，特別是全身型病例常常缺乏(或不易發(fā)現(xiàn))關(guān)節(jié)癥狀，加之因該病發(fā)病率較低，臨床常見誤診病例。為提高對本病的臨床診斷水平，減少漏診和誤診，以減少相應(yīng)并發(fā)癥，降低致殘率，現(xiàn)將我院2010年6月-2014年6月收治的全身型誤診病例40例患者臨床資料分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組40例均符合第四屆全國免疫學(xué)會關(guān)于全身型幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男17例，女23例，男女之比為1∶1.35；年齡9個月～6歲，平均年齡2.2歲。臨床表現(xiàn)為長期發(fā)熱持續(xù)2周以上40例，伴隨發(fā)熱的全身性皮疹30例，陣發(fā)性關(guān)節(jié)腫痛17例，肝脾或淺表淋巴結(jié)腫大35例，胸腔積液3例，40例均未發(fā)現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)強(qiáng)直、變形和急性虹膜睫狀體炎。實(shí)驗(yàn)室檢查為血象升高36例，輕、中度貧血30例，血沉增快33例，CRP增高35例，RF陽性4例，抗“O”增高5例；其中28例做Ig測定，IgM升高20例，IgA升高16例，IgG升高19例。關(guān)節(jié)X線檢查17例，提示關(guān)節(jié)腫脹10例，骨質(zhì)疏松6例，滑膜積液4例，未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和骨折病例。

1.2誤診情況及轉(zhuǎn)歸誤診時間為2周～1年2個月，誤診為敗血癥14例，病毒感染10例，皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征5例，結(jié)核感染2例，化膿性關(guān)節(jié)炎2例，風(fēng)濕熱2例，白血病1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，其他3例。確診后均采用以抗炎藥物(阿司匹林和萘普生等)和腎上腺皮質(zhì)激素為主的綜合治療，并輔以臥床休息、溫水擦浴和中醫(yī)中藥等治療，住院治療1～5周出院。出院后成功隨訪30例，隨訪時間1個月～5年，其中臨床治愈17例，病情遷延13例，2例患兒出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直，未見失明病例。

2誤診原因

對40例誤診病例的臨床資料進(jìn)行分析和歸類，發(fā)現(xiàn)誤診原因?yàn)椋?1)因本病侵及器官多、癥狀差異大，且病情遷延。本組中14例因長期發(fā)熱、全身性皮疹、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞分類升高等誤診為敗血癥。2例因發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、血象及CRP增高誤診為化膿性關(guān)節(jié)炎。1例因長期發(fā)熱、中度貧血、肝脾和淋巴結(jié)腫大誤診為血液病。(2)多數(shù)病例診斷前都曾用過皮質(zhì)激素或抗炎藥，掩蓋了部分癥狀和體征，且個別病例本身可呈一個自限性過程。本組27例患兒在確診前都多少用過皮質(zhì)激素或消炎藥，從而使臨床表現(xiàn)更加不典型。(3)因治療效果不佳等原因，本病的診療依從性較差，患兒常常多家醫(yī)院診治，缺乏完整一致的病史資料。本組中16例患兒長期在多處門診或住院就醫(yī)無果后，才在正規(guī)住院診治后確診。(4)早期甚至始終不出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀，而且小兒常常不能主訴關(guān)節(jié)癥狀，這些都會使診斷更為困難。本組中23例患兒并未出現(xiàn)(或未被發(fā)現(xiàn))關(guān)節(jié)癥狀和體征，影像學(xué)檢查才發(fā)現(xiàn)了關(guān)節(jié)炎的改變。(5)該病無特異性的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)，主要依靠結(jié)合病史、癥狀和輔助檢查進(jìn)行綜合分析，這就需要醫(yī)生掌握全面的病史資料，且具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

3討論

全身型幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎又稱Still氏病，是兒童幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床類型之一，其發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，可能與免疫因素(起重要作用)、感染因素(主要為病毒)和遺傳因素(發(fā)病基礎(chǔ))等有關(guān)。發(fā)病于任何年齡，無性別差異，臨床上多表現(xiàn)為突然發(fā)病，主要癥狀為長期弛張熱、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、伴隨發(fā)熱的全身性皮疹、肝脾及淋巴結(jié)腫大、胸膜炎及心包炎、腦膜刺激征及腦病等。本病可遷延數(shù)年，少數(shù)患兒合并嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎病變造成肢體殘疾，極少數(shù)患兒因并發(fā)慢性虹膜睫狀體炎而失明，因此早期診斷和規(guī)范治療尤為重要。

幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷主要結(jié)合臨床癥狀和輔助檢查進(jìn)行綜合分析，而全身型幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷主要依靠排除法[2]，以高熱、皮疹為主要表現(xiàn)的應(yīng)排除敗血癥和病毒感染，以發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎為突出表現(xiàn)的應(yīng)排除風(fēng)濕熱和感染性關(guān)節(jié)炎，以發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大為臨床特點(diǎn)的應(yīng)排除血液病和皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合癥。由于種種原因，臨床上全身型幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常常被漏診和誤診。綜合分析本組40例的誤診因素可以看出，誤診的原因既有癥狀不典型、無確診依據(jù)和病情復(fù)雜、遷延、易反復(fù)的客觀因素，又有臨床醫(yī)師詢問病史不仔細(xì)、查體不認(rèn)真和對本病重視不夠、臨床經(jīng)驗(yàn)不足的主觀因素。

全身型幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情的反復(fù)和遷延給患兒及其家庭帶來巨大的身心痛苦和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床的早期確診和規(guī)范治療，既可以及時緩解病情，改善患兒癥狀，減少醫(yī)療費(fèi)用，又可以通過常規(guī)隨訪，避免病情反復(fù)，進(jìn)一步防治各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生，提高患兒的生活質(zhì)量。全面掌握該種疾病的病因和發(fā)病機(jī)理，特別是病程發(fā)展規(guī)律和實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)，注意收集系統(tǒng)詳細(xì)的病史資料，及時完善相關(guān)的輔助檢查，并對其進(jìn)行綜合分析和判斷，全身型幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷是完全可能的。

參考文獻(xiàn)

[1]何曉琥,李永和.關(guān)于幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷及分型建議〔J〕.中華兒科雜志,1996,34(4):277.

[2]邵力華,魏珉,董梅.幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(全身型)的診斷和預(yù)后〔J〕. 中華兒科雜志,2003,41(1):46.

(編輯楊陽)

要經(jīng)歷生理上的考驗(yàn)，還要經(jīng)歷心理上的煎熬，產(chǎn)婦自己無法進(jìn)行有效的控制，這時就需要護(hù)理人員對其進(jìn)行護(hù)理支持以助其生產(chǎn)[6]。為減少產(chǎn)婦分娩過程中緊張和焦急情緒的產(chǎn)生，護(hù)理人員可在待產(chǎn)婦分娩前對其宣傳分娩常識，給予一定的指導(dǎo)使待產(chǎn)婦樹立正確的產(chǎn)前態(tài)度和心理，減少焦急的心情[7，8]。產(chǎn)婦分娩過程進(jìn)行常規(guī)護(hù)理時常由于護(hù)理人員責(zé)任不明確、交接不連貫或管理不到位而導(dǎo)致產(chǎn)程不能順利進(jìn)行，極易使產(chǎn)婦喪失分娩自信心，致使產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮和抑郁等不良情緒，從而對分娩的進(jìn)行造成不利影響，因此，需要對分娩產(chǎn)婦進(jìn)行特殊的護(hù)理支持(如飲食和健康指導(dǎo)、心理舒緩、產(chǎn)程干預(yù)等)，使產(chǎn)婦順利分娩。此外，由于產(chǎn)婦在產(chǎn)后極易出現(xiàn)抑郁，當(dāng)產(chǎn)婦出院后應(yīng)及時進(jìn)行產(chǎn)后回訪，并對產(chǎn)婦的心理、心態(tài)變化進(jìn)行調(diào)整，加強(qiáng)家屬對產(chǎn)婦進(jìn)行家庭護(hù)理，避免產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。

本文結(jié)果顯示，給予一定護(hù)理支持的研究組產(chǎn)婦陰道分娩率為77.5%，顯著高于對照組的52.5%(P<0.05)；給予一定護(hù)理支持使產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程和總產(chǎn)程耗時均明顯低于對照組(P<0.05)；研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后的SAS、SDS得分均顯著低于對照組(P<0.05)，這表明對產(chǎn)婦給予一定護(hù)理支持，有利于其進(jìn)行自然分娩，縮短分娩時間，調(diào)整產(chǎn)后心情和心理狀態(tài)，有效減少產(chǎn)后抑郁的產(chǎn)生，對產(chǎn)婦分娩后身體的恢復(fù)和提高產(chǎn)婦的日常生活質(zhì)量有重要意義。

[1]李霖,董玉君.護(hù)理支持對產(chǎn)婦分娩過程及產(chǎn)后抑郁的影響分析〔J〕.中國保健營養(yǎng),2014,(6):3324-3325.

[2]袁華.全程導(dǎo)樂陪伴分娩對初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁、焦慮情緒的影響〔J〕. 中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,42(10):937-939.

[3]林燕芬.護(hù)理干預(yù)對產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的影響分析〔J〕.吉林醫(yī)學(xué),2014,35(16):3595-3596.

[4]劉巧玲. 全程護(hù)理干預(yù)對預(yù)防產(chǎn)后抑郁效果的評價〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,34(23):3550-3551.

[5]陳小英,陳友華. 產(chǎn)后抑郁影響因素分析及護(hù)理對策〔J〕. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2010,11(8):115-116.

[6]錢松梅.導(dǎo)樂陪伴分娩對產(chǎn)婦分娩的影響〔J〕.臨床護(hù)理雜志,2014,(3):21-23.

[7]鄒玉紅.孕產(chǎn)期綜合護(hù)理干預(yù)預(yù)防產(chǎn)后抑郁的研究〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè),2013,15(21):103-105.

[8]傅洪英，周玉珍.心理護(hù)理在產(chǎn)后抑郁癥康復(fù)中的作用〔J〕.臨床合理用藥雜志,2013,6(2):151.

(編輯楊陽)

是完成每臺手術(shù)的保障。

我科通過對200例干預(yù)組患兒進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，結(jié)果干預(yù)組患兒及家長對護(hù)理工作滿意度顯著優(yōu)于對照組，可見安全隱患干預(yù)能夠提高患兒及家長的滿意度，值得推廣應(yīng)用。

[1]張梅英.淺談手術(shù)室護(hù)理安全〔J〕.中國醫(yī)學(xué)導(dǎo)報,2006，3(19):127-128.

[2]王芳. 醫(yī)院手術(shù)安全管理〔C〕//醫(yī)院手術(shù)室規(guī)范管理及感染控制新進(jìn)展研討會,2011.

[3]黃彥飛，韓敏，黃彩.老年病房護(hù)理安全隱患分析及管理〔J〕.中外健康文摘，2010,7(25)：273.

[4]唐小麗. 護(hù)理安全干預(yù)機(jī)制在手術(shù)室管理中應(yīng)用〔J〕.臨床合理用藥,2012，8(5)：82.

(編輯落落)

◎致作者◎

版權(quán)聲明

為適應(yīng)我國信息化建設(shè)，擴(kuò)大本刊及作者知識信息交流渠道，本刊已被中國核心期刊(遴選)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)期刊綜合評價數(shù)據(jù)庫收錄。如作者不同意文章被收錄，請?jiān)趤砀鍟r向本刊聲明，本刊將做適當(dāng)處理；未作此聲明者，本刊視為作者已同意文章被收錄在上述數(shù)據(jù)庫中。

收稿日期2014-11-25 2014-09-04 2015-01-07

中圖分類號：R729

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)11-1511-02